___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140703791 / TH201407010191 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – bloating and loss of appetite, involving a female patient,81 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 25/JUL/2014.

Please ask to the attending physician the following questions:

1. Could you please provide time to onset of diabetes and arrhythmia?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Could you please provide outcome / relatedness with rationale of did not feel well, was bloating, loss appetite, diabetes and arrhythmia?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Could you please provide treatments medications for diabetes and arrhythmia?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate






HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140703791 / FU TH201407010191 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – bloating และสูญเสียความอยากอาหาร ผู้ป่วยหญิง Yrs. 81 ที่เกี่ยวข้องกับสมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 25/JUL/2014

สอบถามกับแพทย์ที่ถามต่อไปนี้:

1 คุณกรุณาให้เวลาเริ่มมีอาการของโรคเบาหวานและรวม?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. คุณกรุณาให้ผลลัพธ์ / relatedness ด้วยเหตุผลของไม่ไม่รู้สึกดี ถูก bloating สูญเสียความอยากอาหาร โรคเบาหวาน และรวม?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. คุณกรุณาให้ยารักษาโรคเบาหวานและรวม?

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140703791 / TH201407010191 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ท้องอืดและการสูญเสียความอยากอาหารที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 81 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ที่ 25 / กรกฎาคม / 2014 กรุณาสอบถามกับแพทย์ที่เข้าร่วมคำถามต่อไปนี้1 คุณจะกรุณาให้เวลาที่จะเริ่มมีอาการของโรคเบาหวานและ คุณจะกรุณาให้ผล / สัมพันธ์กับเหตุผลของการไม่ได้รู้สึกดีเป็นท้องอืดความอยากอาหารลดโรคเบาหวานและ คุณจะกรุณาให้ยารักษาโรคเบาหวานและ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140703791 / th201407010191 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และ bloating และการสูญเสียความอยากอาหาร เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 81 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 25 / ก.ค. / 2014

โปรดถามแพทย์คำถามต่อไปนี้ :

1 คุณจะกรุณาให้เวลาที่เริ่มมีอาการของโรคเบาหวาน และโรคหัวใจเต้นผิดปกติ ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






2 คุณสามารถโปรดให้ผล / สัมพันธ์กับเหตุผลของไม่ได้รู้สึกว่าดี คือ ท้องอืด เบื่ออาหาร โรคเบาหวาน และโรคหัวใจเต้นผิดปกติ ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






3 คุณจะกรุณาให้การรักษาโรคเบาหวาน และโรคหัวใจเต้นผิดปกติ ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง






HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :