Failure of the ATG system was the o

Failure of the ATG system was the other immediate cause of the incident. The servo-gauge had stuck (causing the level gauge to ‘flatline’) – and not for the first time. In fact it had stuck 14 times between 31 August 2005, when the tank was returned to service after maintenance, and 11 December 2005. Sometimes supervisors rectified the symptoms of sticking by raising the gauge to its highest position then letting it settle again, a practice known as ‘stowing’. On other occasions Motherwell was called in to rectify the matter, although the definitive cause of the sticking was never properly identified. Sometimes the sticking was logged as a fault by supervisors and other times it was not.
27 Thefailuretohaveaneffectivefaultloggingprocessandthelackofamaintenance regime that could reliably respond to those faults were two of the most important ‘root cause’ managerial and organisational failures underlying the incident. Further, Motherwell staff never saw that the unreliable gauge should be investigated. They did not analyse why they had been called out so frequently nor questioned the reliability of the system.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ความล้มเหลวของระบบ ATG อื่น ๆ ทันทีสาเหตุของปัญหาได้ วัด servo ก็ติด (ทำให้มาตรวัดระดับการ 'flatline') – และ สำหรับในครั้งแรกไม่ ในความเป็นจริงมันก็ติดครั้งที่ 14 ระหว่าง 31 2005 สิงหาคม เมื่อถังส่งคืนมาให้บริการบำรุงรักษา และ 11 2548 ธันวาคม บางครั้งผู้บังคับบัญชาแก้ไขอาการติดโดยเพิ่มมาตรวัดไปยังตำแหน่งสูงสุดแล้ว ปล่อยให้มันจ่ายอีก ปฏิบัติเรียกว่าเป็น 'stowing' ในโอกาสอื่นๆ มาเธอร์เวลล์มีเรียกในการแก้เรื่อง แม้ว่าสาเหตุทั่วไปของการที่ระบุไม่ถูกต้อง บางครั้งผสานถูกบันทึกเป็นความผิดพลาด โดยผู้บังคับบัญชาและบางครั้งก็ไม่27 Thefailuretohaveaneffectivefaultloggingprocessandthelackofamaintenance ระบอบการปกครองที่ไม่ได้ตอบสนองข้อบกพร่องเหล่านั้นได้สองสำคัญ 'รากสาเหตุ' organisational และจัดการความล้มเหลวต้นเหตุการณ์ เพิ่มเติม มาเธอร์เวลล์พนักงานไม่เคยเห็นที่วัดไม่ควรถูกตรวจสอบ พวกเขาไม่ได้วิเคราะห์สาเหตุที่พวกเขาเคยเรียกบ่อยมาก หรือความน่าเชื่อถือของระบบไต่สวน

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ความล้มเหลวของระบบ ATG เป็นสาเหตุทันทีอื่น ๆ ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เซอร์โววัดได้ติด (วัดระดับที่ก่อให้เกิดการ 'Flatline') - และไม่ได้เป็นครั้งแรก ในความเป็นจริงมันก็ติดครั้งที่ 14 ระหว่าง 31 สิงหาคม 2005 เมื่อรถถังได้รับการกลับมาให้บริการหลังการบำรุงรักษาและ 11 ธันวาคม 2005 บางครั้งผู้บังคับบัญชาแก้ไขอาการของการติดโดยการสร้างวัดให้อยู่ในตำแหน่งที่สูงที่สุดแล้วปล่อยให้มันเสร็จสมบูรณ์อีกครั้งการปฏิบัติ ที่เรียกว่า 'การเก็บรักษา' ในโอกาสอื่น ๆ มาเธอถูกเรียกว่าในการแก้ไขเรื่องนี้แม้ว่าสาเหตุที่ชัดเจนของการติดก็ไม่เคยระบุอย่างถูกต้อง บางครั้งติดได้รับการบันทึกไว้เป็นความผิดโดยผู้บังคับบัญชาและครั้งอื่น ๆ มันไม่ได้.
27 Thefailuretohaveaneffectivefaultloggingprocessandthelackofamaintenance ระบอบการปกครองที่น่าเชื่อถือสามารถตอบสนองต่อความผิดพลาดเหล่านั้นเป็นสองสิ่งที่สำคัญที่สุด 'สาเหตุ' ความล้มเหลวของการบริหารจัดการและองค์กรที่อยู่ภายใต้เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น นอกจากนี้พนักงานที่เธอไม่เคยเห็นที่วัดไม่น่าเชื่อถือควรได้รับการตรวจสอบ พวกเขาไม่ได้วิเคราะห์ว่าทำไมพวกเขาได้รับการเรียกว่าออกมาเพื่อให้บ่อยหรือถามความน่าเชื่อถือของระบบ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ความล้มเหลวของระบบ ATG คือสาเหตุทันทีอื่น ๆของเหตุการณ์ เซอร์โวมาตรวัดที่ติดอยู่ ( ทำให้มาตรวัดระดับ ' คลื่นหัวใจ ' ) - ไม่ใช่เป็นครั้งแรก ในความเป็นจริงมันมีติด 14 ครั้ง ระหว่างวันที่ 31 สิงหาคม 2005 เมื่อถังก็กลับมาให้บริการหลังจากการบำรุงรักษา , 11 ธันวาคม 2005บางครั้งผู้บังคับบัญชาแก้ไขอาการติดโดยเพิ่มมาตรวัดของตำแหน่งสูงสุดแล้วปล่อยให้มันจัดการอีกครั้ง การปฏิบัติที่เป็นที่รู้จักกันเป็น ' ที่จะเอาสมบัติ ' ในโอกาสอื่น ๆใน Motherwell ถูกเรียกว่าการแก้ไขปัญหา แม้ว่าสาเหตุที่ชัดเจนของการผสานไม่เคยถูกระบุอย่างถูกต้อง บางครั้งยังถูกบันทึกเป็นความผิดของผู้บังคับบัญชาและครั้งอื่น ๆมันไม่ได้ .
27 thefailuretohaveaneffectivefaultloggingprocessandthelackofamaintenance ระบอบการปกครองที่สามารถเชื่อถือได้ ตอบสนองต่อข้อบกพร่องเหล่านั้นเป็นสองสิ่งที่สำคัญที่สุด ' สาเหตุ ' และบริหารองค์กรความล้มเหลวถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น นอกจากนี้เจ้าหน้าที่มาเธอร์เวลล์เคยเห็นวัดที่ไม่น่าเชื่อถือ ต้องมีการสอบสวนพวกเขาไม่ได้วิเคราะห์ว่าทำไมพวกเขาถูกเรียกออกมาบ่อยๆ หรือถามความน่าเชื่อถือของระบบ