AbstractThis chapter summarizes a l

Abstract
This chapter summarizes a long-established psychological model that can provide deep insight into how people detect ‘weak signals’ that something might be wrong with an operation or process, and how they decide whether or not to intervene when they do detect such weak signals. The chapter illustrates the role that good implementation of HFE in design can play in making it easier to detect and recognize the significance of ‘weak signals’. Organizational and cultural factors will dominate an individuals willingness to take action if they do detect weak signals of trouble. But HFE has an important role to play in making weak signals stronger by design, as well as ensuring that signals that should be ‘strong’ and easy to detect are not made weak by the design of the work environment and equipment interfaces.

Keywords
Human factors engineering; Weak signals; High reliability organisations; Theory of signal detection; Situation awareness
The concept of “weak signals” has achieved a lot of attention in recent years among organizations seeking to improve the reliability and safety of their operations. The basic idea is straightforward and intuitively appealing: significant incidents or abnormal events are nearly always preceded by some sort of signs or signals. In principle at least, many of these signals are detectable. If organizations were actually able to detect these weak signals of trouble, recognize their potential significance and respond in a suitable way early enough, then many incidents could be avoided.

In industrial safety, the concept of weak signals came to prominence largely through research into the characteristics of high reliability organizations (HROs), and perhaps especially through Karl Weick and Kathleen Sutcliffe’s 2001 book Managing the Unexpected [ 1]. Weick and Sutcliffe noted that among the characteristics of organizations that achieve unusually high standards of reliability, is that they are not only more likely to identify weak signals of danger early, but they recognize their importance, and take effective and timely action. In the first edition of Managing the Unexpected, the authors noted that:

The key difference between HROs and other organisations…often occurs in the earliest stages, when the unexpected may give off only weak signals of trouble….

Ref. [1], p. 3

They also noted:

The overwhelming tendency is to respond to weak signals with a weak response. Mindfulness preserves the capability to see the significant meaning of weak signals and to give strong responses to weak signals.

Ref. [1], pp. 3-4

In the second edition, the authors commented that:

HROs don’t necessarily see discrepancies any more quickly, but when they do spot discrepancies, they understand their meaning more fully and can deal with them more confidently.

Ref. [2], p. 45

Although the concept of weak signals is intuitively appealing, in practice it can be difficult to know what action an organization can take, or what changes need to be made, to be more effective in recognizing and acting on them. In recent years, efforts across the industry have been directed towards developing and maintaining organizational cultures that place a high value on safety, that motivate and encourage people not to take risks with safety and to behave in ways that reflect a strong safety culture. Particular emphasis has been placed on the impact that the behavior, decisions and communications of senior leaders has on safety culture.1

There is growing awareness of the risks that inherently human psychological processes such as the normalization of deviance, cognitive bias and irrationality and a lack of what has been called chronic unease can represent to safety and reliability.2 There is also increasing recognition in the oil and gas industry—based largely on learning from the Deepwater Horizon incident in the Gulf of Mexico in 2010, though also from other incidents—of the critical role that nontechnical skills (NTSs) have in ensuring safety in the oil and gas industry. NTSs are the soft skills needed to be able to develop and maintain situation awareness (SA), to communicate information effectively, to behave in ways that encourage good interpersonal teamwork, and to make decisions and assess risks effectively. In aviation, medicine, nuclear power and maritime operations, efforts to improve these NTSs have for some time been addressed through what is referred to as crew resource management (CRM) training. Recently, the International Oil and Gas Producer’s Association (IOGP) has been working to define a recommended practice for CRM training specific to well operations [5]. Similar initiatives are being implemented in some downstream operations.

All of these initiatives—safety culture, safety leadership, chronic unease, improved understanding of the psychology of risk, and improvements in NTSs—should contribute to improving awareness and mindfulness as well as the willingness to respond to potential weak signals o

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

บทคัดย่อบทนี้สรุปนานจิตวิทยารูปแบบที่สามารถให้ข้อมูลเชิงลึกว่าคนตรวจพบ 'สัญญาณอ่อน' บางสิ่งบางอย่างที่ไม่ถูกต้องกับการดำเนินงานหรือกระบวนการ และวิธีการที่พวกเขาตัดสินใจว่า จะแทรกแซงเมื่อตรวจพบเช่นสัญญาณอ่อนหรือไม่ บทการแสดงบทบาทการดำเนินงานที่ดีของ HFE ออกแบบสามารถเล่นในการทำให้ง่ายต่อการตรวจพบ และตระหนักถึงความสำคัญของ' อ่อนแอ' ปัจจัยองค์กร และวัฒนธรรมจะครองเต็มใจที่บุคคลจะดำเนินการหากตรวจพบสัญญาณอ่อนของปัญหา แต่ HFE มีบทบาทสำคัญในการเล่น ในทำให้สัญญาณอ่อนที่แข็งแรง โดยการออกแบบ มั่นใจว่า จะไม่ทำการอ่อนสัญญาณที่ควรจะ 'เข้มแข็ง' และง่ายต่อการตรวจสอบ โดยการออกแบบของอินเทอร์เฟซอุปกรณ์และสิ่งแวดล้อมการทำงานคำสำคัญวิศวกรรมปัจจัยมนุษย์ สัญญาณอ่อน องค์กรความน่าเชื่อถือสูง ทฤษฎีของการตรวจสอบสัญญาณ การรับรู้สถานการณ์แนวคิดของ "สัญญาณอ่อนแอ" ได้รับความสนใจมากในหมู่องค์กรที่แสวงหาการปรับปรุงความน่าเชื่อถือและความปลอดภัยของการดำเนินงาน แนวคิดพื้นฐานชัดเจนน่าสนใจได้อย่างง่ายดาย: เหตุการณ์สำคัญหรือเหตุการณ์ผิดปกติเกือบทุกก่อนหน้า โดยเรียงลำดับของสัญลักษณ์หรือสัญญาณบาง ในหลักการ น้อย สัญญาณเหล่านี้หลายปนกัน ถ้าองค์กรจริงสามารถตรวจจับสัญญาณเหล่านี้อ่อนแอของปัญหา ความสำคัญต่อศักยภาพ และตอบสนองในทางที่เหมาะสมก่อนพอ แล้วหลายเหตุการณ์อาจจะหลีกเลี่ยงความปลอดภัยอุตสาหกรรม แนวคิดของสัญญาณอ่อนเข้ามาเพื่อความโดดเด่นส่วนใหญ่ผ่านการวิจัยในลักษณะขององค์กรความน่าเชื่อถือสูง (HROs), และโดยเฉพาะอย่างยิ่งบางทีถึง Karl Weick และแค Sutcliffe 2001 หนังสือการจัดการสบาย [1] Weick และ Sutcliffe ระบุว่า ในลักษณะขององค์กรที่ได้รับมาตรฐานสูงผิดปกติของความน่าเชื่อถือ เป็นที่ พวกเขาไม่เพียงโน้มระบุสัญญาณอ่อนอันตรายก่อน แต่พวกเขาตระหนักถึงความสำคัญของพวกเขา และดำเนินการมีประสิทธิภาพ และทันเวลา ในรุ่นแรกของการจัดการสบาย ผู้เขียนบันทึกไว้ที่:ความแตกต่างที่สำคัญระหว่าง HROs และองค์กรอื่น ๆ...มักจะเกิดขึ้นในขั้นตอนแรก เมื่อไม่คาดคิดอาจให้ปิดเฉพาะอ่อนสัญญาณของปัญหา...รหัส [1], p. 3พวกเขายังบันทึกไว้:แนวโน้มครอบงำคือการ ตอบสนองสัญญาณอ่อนด้วยการตอบสนองที่อ่อนแอ สติรักษาความสามารถในการเห็นความสำคัญของสัญญาณอ่อน และ เพื่อให้แข็งแกร่งตอบสนองสัญญาณอ่อนรหัส [1], pp. 3-4ในรุ่นที่สอง ผู้เขียนแสดงความคิดเห็นที่:HROs ไม่จำเป็นต้องเห็นความขัดแย้งขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่เมื่อพวกเขาจุดความขัดแย้ง เข้าใจความหมายของพวกเขาเติมเต็ม และสามารถจัดการกับพวกเขาอย่างมั่นใจมากรหัส [2], p. 45แม้ว่าแนวคิดของสัญญาณอ่อนเป็นธรรมชาติดึงดูด การปฏิบัติอาจจะยากที่จะรู้ว่าสิ่งที่องค์กรสามารถใช้ หรือต้องทำ มีประสิทธิภาพมากขึ้นในการจดจำ และทำหน้าที่ในการเปลี่ยนแปลง ในปี มีความพยายามในอุตสาหกรรมตรงไปพัฒนา และรักษาวัฒนธรรมองค์กรที่มีค่าสูงความปลอดภัย ที่จูงใจ และสนับสนุนให้ผู้คนอย่าเสี่ยงกับความปลอดภัย และ การทำงานในลักษณะที่สะท้อนถึงวัฒนธรรมความปลอดภัยที่แข็งแกร่ง นี้ เน้นเฉพาะแล้วได้ผลกระทบที่มีลักษณะการทำงาน การตัดสินใจ และการสื่อสารผู้นำอาวุโสความปลอดภัย culture.1มีการเติบโตตระหนักถึงความเสี่ยงที่กระบวนการทางจิตวิทยามนุษย์เสมอเช่นฟื้นฟูของ deviance รู้อคติ และ irrationality และการขาดสิ่งมีการเรียก unease เรื้อรังสามารถแสดงถึงความปลอดภัย และ reliability.2 มียังเพิ่มการรับรู้ในอุตสาหกรรมน้ำมันและก๊าซธรรมชาติซึ่งส่วนใหญ่อิงเรียนรู้จากเหตุการณ์ซิโกในอ่าวเม็กซิโกใน 2010 แต่จากเหตุการณ์อื่น ๆ ซึ่งบทบาทสำคัญที่มีทักษะ nontechnical (NTSs) ในการสร้างความปลอดภัยในอุตสาหกรรมน้ำมันและก๊าซ NTSs เป็นทักษะจำเป็นเพื่อให้สามารถพัฒนา และรักษารับรู้สถานการณ์ (SA), การสื่อสารข้อมูลได้อย่างมีประสิทธิภาพ การทำงานในลักษณะที่สนับสนุนให้ทีมงานระหว่างบุคคลที่ดี และการตัดสินใจ และประเมินความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ บิน แพทย์ พลังงานนิวเคลียร์ และการดำเนินการเดินเรือ ความพยายามในการปรับปรุงเหล่านี้ NTSs มีบางครั้งถูกส่งผ่านสิ่งที่เรียกว่าการฝึกลูกเรือทรัพยากรจัดการ (CRM) เพิ่มเติม เมื่อเร็ว ๆ นี้ ได้รับการทำงานนานาชาติน้ำมันและก๊าซผลิตสมาคม (IOGP) เพื่อกำหนดแนวทางปฏิบัติการแนะนำฝึกอบรม CRM การดีการดำเนินการ [5] การดำเนินการโครงการที่คล้ายกันในบางการดำเนินงานต่อเนื่องทั้งหมดของโครงการเหล่านี้ — วัฒนธรรมความปลอดภัย ความปลอดภัยเป็นผู้นำ unease เรื้อรัง การปรับปรุงความเข้าใจในจิตวิทยาของความเสี่ยง และปรับปรุงใน NTSs — ควรเสริมสร้างจิตสำนึก และสติ รวมทั้งยินดีที่จะตอบสนองต่ออาจเกิดสัญญาณอ่อน o

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

บทคัดย่อ
บทนี้จะสรุปรูปแบบทางจิตวิทยายาวขึ้นที่สามารถให้ข้อมูลเชิงลึกลึกเข้าไปในวิธีการที่คนตรวจสอบ 'สัญญาณอ่อนแอ' ว่าสิ่งที่อาจจะผิดปกติกับการดำเนินการหรือกระบวนการและวิธีการที่พวกเขาตัดสินใจหรือไม่ที่จะเข้าไปแทรกแซงเมื่อพวกเขาไม่ตรวจจับสัญญาณอ่อนแอดังกล่าว . บทที่แสดงให้เห็นถึงบทบาทที่ดีของการดำเนินงานในการออกแบบ HFE สามารถเล่นในทำให้ง่ายต่อการตรวจสอบและตระหนักถึงความสำคัญของสัญญาณอ่อนแอฯ ปัจจัยขององค์กรและวัฒนธรรมจะครองความตั้งใจของบุคคลที่จะดำเนินการหากพวกเขาไม่ตรวจจับสัญญาณที่อ่อนแอของปัญหา แต่ HFE มีบทบาทสำคัญในการเล่นในการทำสัญญาณอ่อนแอแข็งแกร่งจากการออกแบบเช่นเดียวกับการสร้างความมั่นใจว่าสัญญาณที่ควรจะเป็น 'แข็งแรง' และง่ายต่อการตรวจสอบไม่ได้ทำที่อ่อนแอโดยการออกแบบของสภาพแวดล้อมการทำงานและอุปกรณ์อินเตอร์เฟซ. คำสำคัญปัจจัยมนุษย์ วิศวกรรม; สัญญาณอ่อนแอ; องค์กรความน่าเชื่อถือสูง ทฤษฎีของการตรวจจับสัญญาณ การรับรู้สถานการณ์แนวคิด "สัญญาณอ่อนแอ" ได้ประสบความสำเร็จความสนใจมากในปีที่ผ่านมาระหว่างองค์กรที่กำลังมองหาที่จะปรับปรุงความน่าเชื่อถือและความปลอดภัยของการดำเนินงานของพวกเขา แนวคิดพื้นฐานคือตรงไปตรงมาและสังหรณ์ใจที่น่าสนใจ: เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหรือเหตุการณ์ที่ผิดปกติเกือบนำหน้าอยู่เสมอโดยการเรียงลำดับของอาการหรือสัญญาณบางอย่าง ในหลักการอย่างน้อยหลายสัญญาณเหล่านี้จะตรวจพบ หากองค์กรเป็นจริงสามารถตรวจจับสัญญาณอ่อนแอเหล่านี้ของปัญหาตระหนักถึงความสำคัญที่มีศักยภาพของพวกเขาและตอบสนองในทางที่เหมาะสมในช่วงต้นเพียงพอแล้วหลายเหตุการณ์อาจจะหลีกเลี่ยง. ในความปลอดภัยในอุตสาหกรรมแนวคิดของสัญญาณอ่อนแอมาให้ความสำคัญส่วนใหญ่ผ่านการวิจัยลงใน ลักษณะขององค์กรที่น่าเชื่อถือสูง (HROs) และบางทีอาจจะโดยเฉพาะอย่างยิ่งผ่านคาร์ล Weick และแค ธ ลีนซัทคลีฟหนังสือ 2001 การจัดการที่ไม่คาดคิด [1] Weick และ Sutcliffe ตั้งข้อสังเกตว่าในลักษณะขององค์กรที่ได้มาตรฐานสูงผิดปกติของความน่าเชื่อถือเป็นที่พวกเขาไม่เพียง แต่มีแนวโน้มที่จะระบุสัญญาณอ่อนแอของอันตรายในช่วงต้น แต่พวกเขาตระหนักถึงความสำคัญของพวกเขาและการดำเนินการที่มีประสิทธิภาพและทันเวลา ในฉบับพิมพ์ครั้งแรกในการจัดการที่ไม่คาดคิดผู้เขียนตั้งข้อสังเกตว่า: ความแตกต่างที่สำคัญระหว่าง HROs และองค์กรอื่น ๆ ... มักจะเกิดขึ้นในขั้นตอนแรกเมื่อไม่คาดคิดอาจให้ปิดเพียงสัญญาณอ่อนแอของปัญหา ... . Ref [1], หน้า 3 พวกเขายังตั้งข้อสังเกต: แนวโน้มครอบงำคือการตอบสนองต่อสัญญาณอ่อนแอกับการตอบสนองที่อ่อนแอ สติจะเก็บรักษาความสามารถในการดูความหมายที่สำคัญของสัญญาณอ่อนแอและเพื่อให้การตอบสนองที่แข็งแกร่งในการสัญญาณอ่อนแอ. Ref . [1], PP 3-4 ในรุ่นที่สองที่ผู้เขียนให้ความเห็นว่า: HROs ไม่จำเป็นต้องเห็นความแตกต่างใด ๆ ได้อย่างรวดเร็ว แต่เมื่อพวกเขาทำแตกต่างจุดที่พวกเขาเข้าใจความหมายของพวกเขามากขึ้นอย่างเต็มที่และสามารถจัดการกับพวกเขาอย่างมั่นใจมากขึ้น . Ref [2], หน้า 45 แม้ว่าแนวคิดของสัญญาณอ่อนแอเป็นที่น่าสนใจอย่างสังหรณ์ใจในทางปฏิบัติมันอาจเป็นเรื่องยากที่จะรู้ว่าสิ่งที่ดำเนินการเป็นองค์กรที่สามารถใช้หรือสิ่งที่เปลี่ยนแปลงจะต้องทำเพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นในการรับรู้และทำหน้าที่ของพวกเขา ในปีที่ผ่านมาความพยายามในอุตสาหกรรมที่ได้รับโดยตรงต่อการพัฒนาและรักษาวัฒนธรรมองค์กรที่วางที่มีมูลค่าสูงในเรื่องความปลอดภัยที่กระตุ้นและส่งเสริมให้คนที่ไม่ได้ที่จะเสี่ยงกับความปลอดภัยและการปฏิบัติตนในรูปแบบที่สะท้อนให้เห็นถึงวัฒนธรรมความปลอดภัยที่แข็งแกร่ง เน้นเฉพาะได้รับการวางอยู่บนผลกระทบที่พฤติกรรมการตัดสินใจและการสื่อสารของผู้นำระดับสูงที่มีต่อความปลอดภัย culture.1 มีการรับรู้ที่เพิ่มขึ้นของความเสี่ยงคือการที่กระบวนการทางจิตวิทยาของมนุษย์โดยเนื้อแท้เช่นการฟื้นฟูของอันซ์อคติความรู้ความเข้าใจและความไร้เหตุผลและขาด ของสิ่งที่เรียกว่าความไม่พอใจเรื้อรังสามารถเป็นตัวแทนของความปลอดภัยและความเที่ยงสูง 2 นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มการรับรู้ในน้ำมันและก๊าซอุตสาหกรรมใหญ่บนพื้นฐานของการเรียนรู้จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น Deepwater Horizon ในอ่าวเม็กซิโกในปี 2010 แต่ยังมาจาก incidents- อื่น ๆ ของบทบาทสำคัญอย่างยิ่งว่าทักษะ nontechnical (NTSs) มีในการประกันความปลอดภัยในอุตสาหกรรมน้ำมันและก๊าซ NTSs มีทักษะอ่อนที่จำเป็นเพื่อให้สามารถพัฒนาและรักษารู้สถานการณ์ (SA), การสื่อสารข้อมูลได้อย่างมีประสิทธิภาพในการทำงานในลักษณะที่ส่งเสริมให้เกิดการทำงานเป็นทีมระหว่างบุคคลที่ดีและจะทำให้การตัดสินใจและการประเมินความเสี่ยงอย่างมีประสิทธิภาพ ในการบิน, ยา, พลังงานนิวเคลียร์และการดำเนินงานทางทะเลพยายามที่จะปรับปรุง NTSs เหล่านี้ได้บางครั้งได้รับการแก้ไขผ่านสิ่งที่เรียกว่าการจัดการทรัพยากรลูกเรือ (CRM) การฝึกอบรม เมื่อเร็ว ๆ นี้น้ำมันระหว่างประเทศและโปรดิวเซอร์แก๊สของสมาคม (IOGP) ได้ทำงานเพื่อกำหนดวิธีที่แนะนำสำหรับการฝึกอบรม CRM ที่เฉพาะเจาะจงเพื่อการดำเนินงานที่ดี [5] ความคิดริเริ่มที่คล้ายกันจะถูกนำมาใช้ในการดำเนินงานต่อเนื่องบางส่วน. ทั้งหมดเหล่านี้วัฒนธรรมความคิดริเริ่มด้านความปลอดภัยความเป็นผู้นำด้านความปลอดภัย, ความไม่พอใจเรื้อรังความเข้าใจที่ดีขึ้นของจิตวิทยาของความเสี่ยงและการปรับปรุงใน NTSs-ควรมีส่วนร่วมในการปรับปรุงการรับรู้และสติเช่นเดียวกับความตั้งใจที่จะ ตอบสนองต่อสัญญาณอ่อนแอศักยภาพ o