___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201502004937/ TH150201940 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Fell from the bed and leg bone had broken, involving a female patient, aged 80, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 11-Feb-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Was the fall a result of an accident (misstep, tripping) or due to some impairment (weakness, dizziness, poor coordination, confusion, syncope, etc.)? (Please indicate all that apply).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Specific location of the fracture.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Relevant medical history.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Concomitant medications.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




5. Corrective treatment (further details on the required surgery).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Event outcomes.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Relatedness of events to Forteo (please provide rationale).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201502004937 / TH150201940 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ลดลงมือจากเตียงและขากระดูกมีเสีย หญิง 80 ผู้ป่วย อายุ ผู้เป็นสมาชิกที่เกี่ยวข้องกับ Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 11-ก.พ.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. มีฤดูใบไม้ร่วงเป็นผล ของอุบัติเหตุ (misstep สะดุด) หรือ จากผลบาง (อ่อนแอ มึน ประสานงานไม่ดี ความสับสน อย่างไร syncope ฯลฯ) หรือไม่ (โปรดระบุทั้งหมดที่มี)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. เฉพาะสถานที่ทำการ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. เกี่ยวข้องประวัติศาสตร์ทางการแพทย์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ยามั่นใจ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. แก้ไขรักษา (รายละเอียดเพิ่มเติมในการผ่าตัดที่จำเป็น)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. เหตุการณ์ผลการ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. relatedness ของเหตุการณ์ Forteo (โปรดระบุเหตุผล)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201502004937 / TH150201940 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ลดลงจากเตียงและกระดูกขาแตกที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 80 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 11 ก.พ. 2015 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 . ได้รับฤดูใบไม้ร่วงเป็นผลมาจากการเกิดอุบัติเหตุ (ผิดสะดุด) หรือเกิดจากการด้อยค่าของบางคน (อ่อนแรง, เวียนหัว, ประสานงานไม่ดี, ความสับสน, ลม, ฯลฯ )? (กรุณาระบุทุกที่ สถานที่เฉพาะเจาะจงของ ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ ไปด้วยกัน การรักษาที่ถูกต้อง (รายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับที่จำเป็น เหตุการณ์ สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ Forteo (โปรดให้ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201502004937 / th150201940 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และตกจากเตียง และกระดูกขาหักที่เกี่ยวข้องกับคนไข้หญิงวัย 80 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 11-feb-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 คือตกผลของอุบัติเหตุ ( ความผิดพลาด , สะดุด ) หรือเนื่องจากบางบกพร่อง ( อ่อนแอ วิงเวียน ยากจน การประสานงานความสับสน , การเป็นลม , ฯลฯ ) ? ( กรุณาระบุที่ใช้ ) .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

2 สถานที่ที่เฉพาะเจาะจงของการแตกหัก

____________________________________________________________________________



¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

3 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง ¬¬¬¬



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4 . ผู้ป่วยโรค ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




5 การแก้ไข ( รายละเอียดเพิ่มเติมที่ต้องผ่าตัด ) .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

6ผลการแข่งขัน ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬







____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7 สัมพันธ์ของเหตุการณ์ forteo ( กรุณาให้เหตุผล ____________________________________________________________________________


)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬






____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬¬¬¬¬ HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: