___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201410004580/ TH141001310 FU (3)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – legs swelling from knees to feet, involving a female patient, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 09-Oct-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. When was the patient diagnosed with knee osteoarthritis and what was the cause of her lack of movement (time to onset)?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201410004580 / TH141001310 ฟู (3)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายขาบวมจากหัวเข่าถึงเท้า หญิงผู้ป่วย ผู้เกี่ยวข้องกับสมัครสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 09-ต.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. เมื่อมีผู้ป่วยการวินิจฉัย มีข้อเข่าโรคข้อเข่าเสื่อม และสิ่งที่เป็นสาเหตุของเธอขาดการเคลื่อนไหว (เวลาเริ่มมีอาการ) หรือไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201410004580 / TH141001310 FU (3) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ขาบวมจากหัวเข่าเท้าที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อ 09 ต.ค. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคข้อเข่าเสื่อมและสิ่งที่เป็นสาเหตุของการขาดการเคลื่อนไหวของเธอ (เวลาที่จะ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201410004580 / th141001310 ฟู ( 3 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากเข่าถึงเท้า ขา บวม และเกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 09-oct-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 เมื่อมีผู้ป่วยเป็นโรคข้อเข่าเสื่อม และอะไรเป็นเหตุของเธอขาดความเคลื่อนไหว ( เวลา onset )

____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________







____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :