___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201501004781/ TH150101476 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – numbness in both hands, involving a female patient, aged 75, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 12-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Did the patient have any other medical history besides diabetes?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. What was the medication she took for diabetes? Please provide dosage regimen.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. What was the cause of the numbness in hands?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Did she receive any treatment?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. What was the outcome of the event?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. In your, opinion was the event related to Forteo? Please provide rationale.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201501004781 / TH150101476 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อาการทั้งสองมือ Forteo เป็นสมาชิกหญิง 75 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 12-ม.ค.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1 ผู้ป่วยมีใด ๆ อื่น ๆ ประวัติทางการแพทย์นอกเหนือจากโรคเบาหวาน____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.เป็นยาที่เธอใช้สำหรับโรคเบาหวาน โปรดระบุขนาดระบบการปกครอง ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. สิ่งที่เป็นสาเหตุของอาการในมือ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. เธอได้รับการรักษาใด ๆ หรือไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. สิ่งที่เป็นผลของเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ในการ เห็นเป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ Forteo โปรดให้เหตุผล____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501004781 / TH150101476 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ชาในมือทั้งสองที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 75 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 12 ม.ค. 2015. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ไม่ให้ผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์ใด ๆ อื่น ๆ นอกเหนือจาก อะไรคือสิ่งที่เธอเอายาสำหรับโรคเบาหวาน? โปรดระบุปริมาณ อะไรเป็นสาเหตุของอาการชาใน เธอไม่ได้รับใด ๆ สิ่งที่เป็นผลของการ ในคุณความคิดเห็นเป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ Forteo? โปรดระบุ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501004781 / th150101476 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และชาในมือทั้งสองที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 75 ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 12-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 ทำผู้ป่วยมีประวัติทางการแพทย์อื่น ๆ นอกจากโรคเบาหวาน ?


____________________________________________________________________________¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 แล้วเธอเอายาสำหรับผู้ป่วยโรคเบาหวาน ? โปรดให้สุกานดา .



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3 อะไรคือสาเหตุของอาการชาในมือ





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 . เธอได้รับการรักษาใด ๆ





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

5 อะไรคือผลของเหตุการณ์

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 ใน ความคิดเห็น เป็นเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับ forteo ? กรุณาให้เหตุผล ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬






____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: