___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140804253 / TH201408010974 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – more pain in right knee, involving a female patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 28/AUG/2014.

Please follow-up with Dr. Pornpong Itsarayapreuk, Maharaj Nakhon Chiangmai Hospital.
Please ask the following questions:

1. Was the hip and back surgery performed before starting Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Was the patient hospitalized for the hip and back surgery?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. The reason for the hip and back surgery was stated as bone collapse due to osteoporosis; did the bone collapse occur before starting Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Did the pain on hip and back started before Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Did the pain on hip and back worsened while on Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Did the pain of knee started before Forteo?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Were any of these events related to Forteo? Please specify which one and the rationale:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140804253 / TH201408010974 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีโปรดตอบสนองกับคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – มากปวดหัวเข่าขวา เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 28/AUG/2014 กรุณาติดตามกับดร. Pornpong Itsarayapreuk โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่กรุณาถามคำถามต่อไปนี้:1. ถูกผ่าตัดสะโพก และหลังดำเนินการก่อนที่จะเริ่ม Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ที่พักสะโพก และหลังผ่าตัดผู้ป่วยหรือไม่____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. เหตุผลของการผ่าตัดสะโพก และหลังที่ระบุเป็นกระดูกยุบเนื่องจากกระดูกพรุน ไม่ยุบกระดูกเกิดขึ้นได้ก่อนที่จะเริ่ม Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ไม่ปวดสะโพกและหลังเริ่มก่อน Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. ไม่ปวดสะโพกและหลัง worsened บน Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ไม่ปวดเข่าเริ่มก่อน Forteo____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. มีเหตุการณ์เหล่านี้เกี่ยวข้องกับ Forteo ใด ๆ โปรดระบุที่หนึ่งและเหตุผล:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140804253 / th201408010974 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์และความเจ็บปวดในเข่าขวา ,ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 28 / ส.ค. / 2014

โปรดติดตามกับคุณหมอ พอใจ itsarayapreuk โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ กรุณาถามคำถามต่อไปนี้ :

1 เป็นสะโพกและหลังผ่าตัดปฏิบัติก่อนที่จะเริ่ม forteo ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 คือผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลเพื่อผ่าตัดสะโพก และหลัง





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 เหตุผลสำหรับสะโพกและหลังผ่าตัดได้ระบุเป็นกระดูกยุบเนื่องจากโรคกระดูกพรุน ; ทำกระดูกยุบเกิดขึ้นก่อนที่จะเริ่ม forteo ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


4 . ไม่ได้ ปวดสะโพกและหลังเริ่มก่อน forteo ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5ไม่ได้ ปวดสะโพกและกลับแย่ลงในขณะที่ forteo ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 6 ไม่ปวดเข่าเริ่มก่อน forteo ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






7 ใด ๆของเหตุการณ์เหล่านี้เกี่ยวข้องกับ forteo ? โปรดระบุว่าหนึ่งและเหตุผล :

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________

สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :