other centres. In addition, the qua

other centres. In addition, the quality of the tran sfer
may be influence d by the profe ssional experi ence of
the anaesthesi ologist. A longer period of observ ation
would allow analysi s of the influence of expe rience
and seniori ty on han dover practice. Nurs e anaestheti sts
are not part of our pract ice and their perfo rmance
of han dover might be differen t. Anot her limitatio n of
our study could be sam pling bias. The tra nsfers were
observed as a conveni ence samp le; the observation s were
conduct ed throug hout the day and every weekda y to
minimis e the samplin g bias but not all patien t tra nsfers
were observ ed. Reliance on a single tra ined ob server
improved the accur acy of da ta collect ion but exclu ded
the possibilit y of observ ing simultaneous admi ssions to
the PACU. Also, for logistica l reas ons, it was not possible
to collect data ‘after hours’ and at weeke nds. This may
create a bias because the ha ndovers during late hours in
which the transfer of data may be deficie nt were not
observed . However , the vast majority of procedur es
take place dur ing the weekda ys and we be lieve those
were ad equately captured. We did not actively control
for the lengt h or type of procedur e, or for the numbe r of
handover s by each anaest hesiologi st. Potent iall y, one
anaesthesi ologist could have been respons ible for a large
number of cases, but due to the nature of pract ice in our
centre, this is highl y unlikely. Spe cific items on the
checklis t and thei r import ance might vary from case to
case; howev er, it is beyond the scope of this manus cript to
evaluate each and every item agai nst an adverse ou tcome
in this study. Anot her major limitatio n, as in all studies of
this natur e, is the depend ence of the data analysi s on the
quality of chart ing. If an incident has not been ch arted,
it woul d no t be included as a possible omission.
In concl usion, this study demons trates that the handover process is incons istent and that, in many cases ,
information is not communi cated by the anaest hesiologists to the PACU nurses . Our data also highlight the
fact that the info rmation which is perceived as im portant
for the handover process by the healthcar e workers is
not comm unicated consiste ntly in the majori ty of cases.
Althoug h the majority of data could be retrieved from the
anaesthesi a chart by the nurses , this would be a timeconsuming and ineffi cient practic e. The imp lementa tion
of a str uctured PACU handover protocol and checkl ist
could min imise the omissi on of im portant inform ation
and str eamline the transfer proces s.
Acknowledgements
The work should be attributed to the Department of Anaesthesia
and Pain Management, Mount Sinai Hospital, University of
Toronto.
Support was provided solely from departmental sources. No other
financial support or sponsorship was obtained. The authors have no
conflicts of interest.
References
1 Arora V, Johnson J. A model for building a standard ized hand-off proto col.
Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32:646–655.
2 Kluger MT, Bullock MF. Recovery room incidents: a review of 419 reports
from the Anaesthetic Incident Monitoring Study (AIMS). Anaesthesia 2002;
57:1060–1066.
3 Lingard L, Espin S, Whyte S, et al. Communication failures in the operating
room: an observational classification of recurrent types and effects.
Qual Saf Healthcare 2004; 13:330–334.
4 Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al. A look into the nature and causes of
human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23:294–300.
5 Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, et al. The Quality in Australian
Healthcare Study. Med J Aust 1995; 163:458–471.
6 Nagpal K, Abboudi M, Fischler L, et al. Evaluation of postoperative
handover using a tool to assess information transfer and teamwork.
Ann Surg 2011; 253:831–837.
7 Flabourius A, Runciman WB, Levings B. Incident during out-of-hospital
transportation. Anaesth Intensive Care 2006; 34:228–236.
8 Peskett MJ. Clinical indicators and other complications in the recovery
room or postanaesthetic care unit. Anaesthesia 1999; 54:1143–1149.
9 Anwari JS. Quality of handover to the postanaesthesia care unit nurse.
Anaesthesia 2002; 57:488–493.
10 Singh H, Thomas EJ, Petersen LA, Studdert DM. Medical errors involving
trainees: a study of closed malpractice claims from 5 insurers. Arch Intern
Med 2007; 167:2030–2036.
11 Arora V, Johnson J, Lovinger D, et al. Communication failures in patient signout and suggestions for improvement: a critical incident analysis. Qual Saf
Healthcare 2005; 14:401–407.
12 Horwitz LI, Moin T, Krumholz HM, et al. Consequences of inadequate signout for patient care. Arch Intern Med 2008; 168:1755–1760.
13 Kraman SS, Hamm G. Risk management: extreme honesty may be the best
policy. Ann Intern Med 1999; 131 :963–967.
14 Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. Safe Surgery Saves Lives Study
Group. A surgical safety checklist

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

รุ่นอื่น ๆ นอกจากนี้ คุณภาพของโบสเฟอร์ทรานอาจจะมีอิทธิพลต่อ d โดย ence experi ssional profe ของanaesthesi ologist ระยะยาวต้อง observจะทำให้ s analysi ต่ออิทธิพลของเยาวชน rienceและไท seniori บนฮันโดเวอร์ปฏิบัติ Nurs e anaestheti stsของน้ำแข็งชเป็นของเราและของพวกเขา rmance perfoกม.ฮั่น อาจต. differen Anot n limitatio ของเธอของศึกษาของเราอาจจะอคติแซมปลิง Nsfers ตราได้ปฏิบัติตามมีแต่รถ ence อภัยเลอ s การสังเกตได้ทำ ed throug ท่องวันและทุก y weekda เพื่อminimis e samplin g อคติแต่ไม่ทั้งหมด patien t ตรา nsfersมี ed. observ พึ่งเซิร์ฟเวอร์เดียวตรา ined obปรับปรุง accur acy ของดาตา เก็บไอออนแต่ exclu dedy possibilit ของ observ ing admi พร้อมกัน ssions ไปPACU นอกจากนี้ สำหรับ logistica l reas ส่วน ไม่ได้การรวบรวมข้อมูล 'หลัง จากชั่วโมง' และ ที่ weeke nds พฤษภาคมนี้สร้างอคติเพราะความฮา ndovers ในช่วงเวลาปลายในซึ่งการถ่ายโอนข้อมูลอาจ deficie nt ไม่ได้ปฏิบัติ อย่างไรก็ตาม ส่วนใหญ่ของ procedur esใช้ ing dur weekda ys และเราเป็นพิเศษเหล่านั้นโฆษณาจับได้ เราไม่ได้ควบคุมอย่างแข็งขันlengt h หรือชนิดของ procedur e หรือ r โดยหำกเกินของส่งมอบ s โดยแต่ละเซนต์ hesiologi anaest y iall ศักยภาพ หนึ่งanaesthesi ologist มี respons วมกันไดสำหรับขนาดใหญ่หมายเลข ของกรณี แต่เนื่อง จากลักษณะแข็งชเป็นของเราศูนย์ highl y ไม่น่าเป็น Cific ตรสินค้าบนการchecklis t และดิด r นำ ance อาจแตกต่างกันไปกรณี เอมิเรตส์เอ้อ มันเป็นเกินขอบเขตของรูปแบบนี้คุณมนัสการประเมินแต่ละรายการกับผู้ nst tcome ou ผลการในการศึกษานี้ Anot n limitatio ใหญ่ของเธอ ในการศึกษาทั้งหมดของe นี้ natur, ence ขึ้นกับของ s analysi ข้อมูลที่อยู่ในการคุณภาพของแผนภูมิ ing ถ้าปัญหาไม่ได้ arted, chมัน woul d t ไม่ได้เป็นการละเลยไปได้ใน concl usion, trates ปีศาจศึกษานี้ว่า กระบวนการส่งมอบเป็น incons istent และ ที่ในหลายกรณีข้อมูลไม่ใช่ปพลิผลิต โดย hesiologists anaest ให้พยาบาล PACU ข้อมูลของเรายังเน้นการความจริงที่อมูลซึ่งรับรู้ข้อมูล imสำหรับการส่งมอบ เป็นกระบวนการ โดยผู้ปฏิบัติงานอี healthcarไม่สาร unicated consiste ntly ในไท majori กรณีH Althoug สามารถเรียกข้อมูลส่วนใหญ่จากการanaesthesi ภูมิ โดยพยาบาล นี้จะเป็น timeconsuming และ ineffi cient practic e ในทางการค้า lementa impส่งมอบ str uctured PACU โพรโทคอลและ checkl istสามารถทราบนาที imise omissi บนของข้อมูล im ต้องและ eamline str s สำคัญโอนย้ายถาม-ตอบการทำงานควรนำมาประกอบกับกรมสลบและความเจ็บปวดการจัดการ Mount Sinai โรงพยาบาล มหาวิทยาลัยโทรอนโตมีให้สนับสนุนจากแหล่งของแผนก อื่น ๆ ไม่ได้รับเงินสนับสนุนหรือสปอนเซอร์ ผู้เขียนไม่มีแย้งอ้างอิง1 แร V จอห์นสันเจ แบบจำลองอาคารแบบมาตรฐาน ized โปรโตมือปิดคอลัมน์Jt ผู้ป่วยสาร J Qual Saf 2006 32:646 – 6552 kluger MT บูลล็อค MF ห้องพักฟื้นเหตุการณ์: รีวิว 419 รายงานจากเหตุการณ์สลบติดตามศึกษา (เป้าหมาย) สลบ 200257:1060 – 10663 Lingard L, Espin S, Whyte S, et al.ความล้มเหลวของการสื่อสารในการทำงานห้อง: การสังเกตการจัดประเภทประเภทที่เกิดขึ้นและผลกระทบQual Saf 2004 สุขภาพ 13:330-3344 Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al ดูเป็นธรรมชาติและสาเหตุของข้อผิดพลาดในตัวมนุษย์ อาหารดูแล Med 1995 23:294 – 3005 RM วิลสัน Runciman WB, Gibberd RW, et al คุณภาพในออสเตรเลียการศึกษาสุขภาพ Aust med J 1995 163:458-4716 นัค K, Abboudi M, Fischler L, et al.ประเมินหลังผ่าตัดส่งมอบโดยใช้เครื่องมือการถ่ายโอนข้อมูลและทำงานเป็นทีมแอน Surg 2011 253:831 – 8377 Flabourius A, Runciman WB, Levings B. เหตุการณ์ระหว่างการออกของโรงพยาบาลขนส่ง Anaesth อภิบาล 2006 34:228-2368 Peskett MJ ตัวบ่งชี้ทางคลินิกและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ในการกู้คืนหน่วยดูแลห้องหรือ postanaesthetic สลบ 1999 54:1143-11499 Anwari JS คุณภาพของการส่งมอบการดูแล postanaesthesia หน่วยพยาบาลสลบ 2002 57:488-493สิงห์ 10 H โทมัส EJ ภาพยนตร์ LA เกี่ยวข้องกับข้อผิดพลาด Studdert DM. การแพทย์ฝึกอบรม: การศึกษาของทุรปิดเรียกร้องจากบริษัทประกันภัย 5 ฝึกงานซุ้มMed 2007 167:2030 – 203611 V Arora จอห์นสัน J, Lovinger D, et al.การสื่อสารล้มเหลวในผู้ป่วย signout และข้อเสนอแนะเพื่อการปรับปรุง: การวิเคราะห์เหตุการณ์สำคัญ Qual Safดูแลสุขภาพ 2005 14:401 – 40712 Horwitz LI, Moin T, Krumholz HM, et al.ผลกระทบของ signout ไม่เพียงพอสำหรับการดูแลผู้ป่วย โค้งฝึก Med 2008 168:1755 – 176013 Kraman SS, Hamm G. เสี่ยง: ซื่อสัตย์มากอาจจะดีสุดนโยบาย ฝึก Ann Med 1999 131:963-967เบอร์ 14 อ้างอิง[แก้ AB, Weiser TG คอนโทรล et al.ผ่าตัดปลอดภัยประหยัดชีวิตศึกษากลุ่ม รายการตรวจสอบความปลอดภัยราคาประหยัด

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ศูนย์อื่น ๆ นอกจากนี้คุณภาพของ sfer Tran ที่
อาจจะมีอิทธิพลต่อ D โดย profe ence ประสบ ssional ของ
ologist anaesthesi เป็นเวลานานของ observ ation
จะช่วยให้ของอิทธิพลของ rience expe analysi
และ TY seniori ในการปฏิบัติโดเวอร์ฮั่น Nurs E anaestheti ห่วง
ไม่เป็นส่วนหนึ่งของน้ำแข็ง pract ของเราและ rmance perfo ของพวกเขา
ฮันโดเวอร์อาจจะแตกต่างกัน t ANOT n limitatio ของเธอจาก
การศึกษาของเราอาจจะเป็นแซมปลิงอคติ nsfers Tra ถูก
ตั้งข้อสังเกตว่าเป็นความสะดวก ence samp le; การสังเกต s มี
ความประพฤติเอ็ด throug Hout วันและทุก weekda Y เพื่อ
minimis e อคติ samplin กรัม แต่ไม่ทั้งหมด patien T nsfers Tra
เป็น observ เอ็ด พึ่งพา Tra เดียวเซิร์ฟเวอร์วาดภาพ OB
ปรับปรุง ACY accur ดา TA เก็บไอออน แต่ EXCLU ded
y ที่ possibilit ของไอเอ็นจี observ ssions admi พร้อมกัน
ยาสลบลงได้ นอกจากนี้สำหรับ Logistica L reas ons มันเป็นไปไม่ได้
ในการเก็บรวบรวมข้อมูลหลังจากชั่วโมงและ NDS weeke นี้อาจ
สร้างอคติเพราะ ndovers ฮ่าในช่วงปลายชั่วโมง
ซึ่งการถ่ายโอนข้อมูลที่อาจจะ NT deficie ไม่ได้
สังเกต แต่ส่วนใหญ่ของ procedur es
ใช้สถานเธไอเอ็นจี YS weekda และเราจะ Lieve ผู้
ถูกจับ equately โฆษณา เราไม่ได้กำลังควบคุม
สำหรับ H lengt หรือชนิดของ e procedur หรือสำหรับ R numbe ของ
การส่งมอบของแต่ละ anaest hesiologi ST Y iall ศักยภาพหนึ่ง
anaesthesi ologist จะได้รับ respons ible สำหรับขนาดใหญ่
หลายกรณี แต่เนื่องจากลักษณะของน้ำแข็งใน pract ของเรา
ศูนย์นี้เป็น highl Y ไม่น่า SPE รายการ cific ใน
checklis T และของพวกเขา R ance นำเข้าอาจแตกต่างจากกรณีที่
กรณี; howev เอ้อมันอยู่นอกเหนือขอบเขตของ cript มนัสนี้เพื่อ
ประเมินรายการแต่ละคนและทุก agai NST tcome OU ที่ไม่พึงประสงค์
ในการศึกษานี้ ANOT เธอ limitatio n ที่สำคัญเช่นในการศึกษาทั้งหมดของ
Natur E นี่เป็น ence ขึ้นของข้อมูล analysi s ใน
คุณภาพของแผนภูมิไอเอ็นจี หากมีเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่ได้รับการ CH arted,
มัน woul d ไม่มี T จะรวมเป็นละเลยไปได้.
ใน usion concl นี้ปีศาจศึกษา trates ว่าขั้นตอนการส่งมอบเป็น iStent incons และว่าในหลายกรณี
ข้อมูลไม่ได้สื่อสาร cated โดย hesiologists anaest พยาบาลยาสลบลงได้ ข้อมูลของเรายังเน้น
ความจริงที่ว่า rmation ข้อมูลที่ถูกมองว่าเป็น im portant
สำหรับกระบวนการส่งมอบโดยแรงงาน healthcar E คือ
ไม่ Comm consiste unicated ntly ใน TY Majori ของกรณี.
Althoug H ส่วนใหญ่ของข้อมูลที่สามารถดึงข้อมูลจาก
anaesthesi แผนภูมิโดยพยาบาลนี้จะเป็น timeconsuming และ ineffi ประสิทธิภาพ Practic E การภูตผีปีศาจ lementa
ของ STR uctured โปรโตคอลห้องพักฟื้นส่งมอบและ checkl ist
สามารถ MIN imise omissi บนของ im portant แจ้ง ation
และ STR eamline การถ่ายโอน proces s.
คำนิยม
การทำงานควรนำมาประกอบกับกรมดมยาสลบ
และการจัดการความเจ็บปวด, ภูเขาซีนาย โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย
โตรอนโต.
สนับสนุนให้ แต่เพียงผู้เดียวจากแหล่งแผนก ไม่มีอื่น ๆ
การสนับสนุนทางการเงินหรือการให้การสนับสนุนที่ได้รับ ผู้เขียนไม่มี
. ขัดแย้งทางผลประโยชน์
อ้างอิง
1 ร่า V จอห์นสันเจรูปแบบสำหรับการสร้างมาตรฐาน ized โปร Col มือปิด.
Jt Comm J Qual ผู้ป่วย Saf 2006 32:. 646-655
2 กัวมอนแทนา, วัว MF เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นห้องพักฟื้น: ความคิดเห็นที่ 419 รายงาน
จากการศึกษาการตรวจสอบเหตุการณ์ยาสลบ (AIMS) ดมยาสลบ 2002;
57:. 1060-1066
3 Lingard L, S Espin ไวท์ S, et al ความล้มเหลวของการสื่อสารในการดำเนินงานของ
ห้องพัก: จำแนกประเภทการสังเกตและผลกระทบที่เกิดขึ้นอีก.
Qual Saf การดูแลสุขภาพปี 2004 13:. 330-334
4 Donchin Y, โกเฟอร์ D แลง M, et al ดูเป็นธรรมชาติและสาเหตุของความ
ผิดพลาดของมนุษย์ในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก Crit ดูแล Med 1995; 23:. 294-300
5 วิลสัน RM, รันยินดี Gibberd RW, et al คุณภาพในออสเตรเลีย
การศึกษาการดูแลสุขภาพ Med J Aust 1995; 163:. 458-471
6 Nagpal K, Abboudi M, L Fischler, et al การประเมินผลหลังการผ่าตัด
การส่งมอบการใช้เครื่องมือเพื่อประเมินการถ่ายโอนข้อมูลและการทำงานเป็นทีม.
แอน Surg 2011; 253:. 831-837
7 Flabourius A, รันยินดี Levings บีเหตุการณ์ในช่วงที่ออกจากโรงพยาบาล
การขนส่ง Anaesth เร่งรัดดูแล 2006 34:. 228-236
8 Peskett MJ คลินิกและตัวชี้วัดภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ในการกู้คืน
ห้องพักหรือหน่วยดูแล postanaesthetic ดมยาสลบ 1999; 54:. 1143-1149
9 Anwari JS คุณภาพของการส่งมอบให้กับพยาบาลหน่วยดูแล postanaesthesia.
ดมยาสลบ 2002; 57:. 488-493
10 ซิงห์ H, โทมัส EJ, ปีเตอร์เสน LA, Studdert DM ผิดพลาดทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับ
การฝึกอบรม: การศึกษาการทุจริตต่อหน้าที่ปิดอ้างจาก 5 บริษัท ประกัน Arch Intern
Med 2007; 167:. 2030-2036
11 V ร่า, จอห์นสันเจ Lovinger D, et al ความล้มเหลวของการสื่อสารในการลงชื่อออกจากระบบผู้ป่วยและข้อเสนอแนะในการปรับปรุง: การวิเคราะห์เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่สำคัญ qual Saf
การดูแลสุขภาพปี 2005 14:. 401-407
12 Horwitz Li, Moin T, HM Krumholz, et al ผลกระทบของการลงชื่อออกจากระบบไม่เพียงพอสำหรับการดูแลผู้ป่วย Arch Intern Med 2008; 168:. 1755-1760
13 kraman SS, การบริหารความเสี่ยง Hamm กรัม: ความซื่อสัตย์สุจริตมากอาจจะดีที่สุด
นโยบาย แอน Intern Med 1999; 131:. 963-967
14 เฮย์เนส AB, Weiser TG, แบล็กเบอร์ WR, et al ศัลยกรรมความปลอดภัยช่วยชีวิตการศึกษา
กลุ่ม รายการตรวจสอบความปลอดภัยในการผ่าตัด