การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภา

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภาวะ hyperglycemia เนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้
จุดมุ่งหมาย
ไม่เกิดภาวะ hyperglycemia
ข้อมูลพื้นฐาน
Subjective data
S: ผู้ป่วยบอกว่า “เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี”
S: ผู้ป่วยบอกว่า“ขาดยามาประมาณ 2 เดือน”
Objective data
Vital sign
O: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ
O: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 356 mg%
O: DTXเมื่อวันที่ 4 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 330 mg%
O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 205 mg%
O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลง เหม่อลอย
O: Vital sign T = 37.6 องศาเซลเซียส , P = 100 ครั้ง/นาที , R = 22 ครั้ง/นาที , BP = 160/100 mmHg และ Oxygen saturation = 95%(เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57)
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่พบภาวะ Hyperglycemia เช่น มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-vital signs อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T=36.5-37.4 องศาเซลเซียส , P= 60-100 ครั้ง/นาที , R=16-241 ครั้ง/นาที BP=90/60-140/90mmHg
-DTX มีค่าปกติ คือ 60-110 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
-Intake output มีค่าเท่ากัน
การพยาบาลและเหตุผล
1. Observeอาการ Hyperglycemia เช่น กระสับกระส่าย หน้าแดง คลื่นไส้อาเจียน กระหายน้ำ ปัสสาวะมาก ซึม ไม่รู้สึกตัว ชีพจรเต้นเร็ว เพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
2. แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วย เช่น หน้าแดง ตัวร้อน ปัสสาวะออกมาก หากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย
3. ดูแล check vital sign ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะพบว่ามีอุณหภูมิสูงขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง อัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง
4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่อง เช่น การตรวจ urine examination เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ
5. เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์ เวลา 7.00 น.และ 15.00 น. เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม
6. ดูแลให้ Regular insulin 8-10 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล
7. ดูแลให้ NPH insulin 12 unit sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่า ชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหงื่อออก ตาพร่าให้แจ้งพยาบาล


8. แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา ลดอาหารระหว่างมื้อ เช่น รับประทานโจ๊ก ข้าวต้ม นมกล่อง ส้ม โดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด อาหารประเภทแป้งและน้ำตาลให้น้อยลงและผลไม้รสจัด เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หรือรับประทานอาหารได้แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยอาจจะลดข้าวและสามารถรับประทานเพิ่มเข้าไปแทนได้เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด
9. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml vein 60 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการบวมแดงบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้พลังงานแก่ร่างกายทดแทนการขาดสารน้ำ สารอาหารจากการเบื่ออาหารและรับประทานอาหารได้น้อย
10. Record ปริมาณ I/O ของร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย11.
11. ติดตามผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการดังนี้ คือค่า urine analysis ได้แก่ sugar,ketone และค่า glucose ในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะและในเลือด
12. คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน
- เวลาฉีดอินซูลินไม่ควรฉีดอินซูลินบริเวณกล้ามเนื้อที่ใช้ออกกำลังกายเพราะจะทำให้ดูดซึมอินซูลินได้จากบริเวณที่ฉีดเร็วกว่าปกติซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้
- แนะนำญาติให้คอยสังเกตหากเกิดรอยบุ๋มหรือนูนตรงบริเวณที่ฉีดยา ให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อไม่ให้การดูดซึมของอินซูลินลดน้อยลง และเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้

การประเมินผลการพยาบาล
วันที่ 6 พ.ค.57
-ไม่พบ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.5 องศาเซลเซียส P= 82 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=140/80 mmHg
-DTXเวลา 7.00 น. = 349 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 359 mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =2400 cc ,output 950 cc


7 พ.ค. 57
-ไม่พบภาวะ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น
-V/S T= 37.4องศาเซลเซียส P= 76 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=130/80 mmHg
DTXเวลา 7.00 น. = 121 mg%
-DTXเวลา 15.00 น. = 141mg%
-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน
I/O intake =1850 cc,output 1700 cc

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 เกิดภาวะ hyperglycemia เนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้จุดมุ่งหมายไม่เกิดภาวะ hyperglycemiaข้อมูลพื้นฐานข้อมูลตามอัตวิสัยS:ผู้ป่วยบอกว่า "เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี"S:ผู้ป่วยบอกว่า "ขาดยามาประมาณ 2 เดือน"ข้อมูลวัตถุประสงค์เครื่องหมายสำคัญ O: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับO: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 356 มิลลิกรัม%O: DTXเมื่อวันที่ 4 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 330 มิลลิกรัม%O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค.57 มีค่าเท่ากับ 205 มิลลิกรัม%O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลงเหม่อลอยO: เครื่องหมายสำคัญ T = 37.6 องศาเซลเซียส P = 100 ที่ครั้ง/นาที R = 22 ที่ครั้ง/นาที BP = 160/100 mmHg และออกซิเจนความเข้ม = 95 %(เมื่อวันที่ 2 พ.ค.57)เกณฑ์การประเมินผล -ไม่พบภาวะ Hyperglycemia เช่นมีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติคือ T = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส P = 60-100 ครั้ง/นาที R = 16-241 ครั้ง/นาที BP = 90/60-140/90mmHg-DTX มีค่าปกติคือ 60-110 mg %-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตน-บริโภคผลมีค่าเท่ากันการพยาบาลและเหตุผล1. Observeอาการ Hyperglycemia เช่นกระสับกระส่ายหน้าแดงคลื่นไส้อาเจียนกระหายน้ำปัสสาวะมากซึมไม่รู้สึกตัวชีพจรเต้นเร็วเพื่อประเมินภาวะสภาพร่างกายของผู้ป่วยและให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม2. แนะนำญาติให้คอยสังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงของผู้ป่วยเช่นหน้าแดงตัวร้อนปัสสาวะออกมากหากพบอาการผิดปกติตามที่ได้ให้คำแนะนำให้ญาติรีบแจ้งพยาบาลทันทีเพื่อให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วย3. ดูแลตรวจสอบเครื่องหมายสำคัญทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินสภาพร่างกายของผู้ป่วยถ้าระดับน้ำตาลในเลือดสูงจะพบว่ามีอุณหภูมิสูงขึ้นชีพจรเต้นเร็วความดันโลหิตสูงอัตราการหายใจจะเพิ่มขึ้นเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้อง4. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการอย่างต่อเนื่องเช่นการตรวจปัสสาวะตรวจสอบเพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ5. เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์เวลา 7.00 น.น.และ 15.00 น.เพื่อประเมินภาวะน้ำตาลในเลือดสูงและเพื่อให้การพยาบาลได้อย่างถูกต้องเหมาะสม6. ดูแลให้อินซูลินปกติ 8-10 หน่วย sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล7. ดูแลให้ NPH อินซูลิน 12 หน่วย sc ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการภาวะน้ำตาลในเลือดเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าชาตามปลายมือปลายเท้าเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือดที่มีค่าสูงเป็นชนิดอ่อนถึงปานกลางและแนะนำญาติสังเกตอาการข้างเคียงของภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำเช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล 8. แนะนำเกี่ยวกับชนิดอาหารที่ควรรับประทานดูแลให้รับประทานอาหารให้เป็นเวลา ลดอาหารระหว่างมื้อ เช่น รับประทานโจ๊ก ข้าวต้ม นมกล่อง ส้ม โดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด อาหารประเภทแป้งและน้ำตาลให้น้อยลงและผลไม้รสจัด เช่น ลำไย ทุเรียน มะม่วงสุก หรือรับประทานอาหารได้แต่ต้องรับประทานในปริมาณที่น้อยอาจจะลดข้าวและสามารถรับประทานเพิ่มเข้าไปแทนได้เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด9. ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 ml vein 60 ml/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์และสังเกตอาการบวมแดงบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อให้พลังงานแก่ร่างกายทดแทนการขาดสารน้ำ สารอาหารจากการเบื่ออาหารและรับประทานอาหารได้น้อย10. Record ปริมาณ I/O ของร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของปริมาณสารน้ำเข้า-ออกร่างกาย11.11. ติดตามผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการดังนี้ คือค่า urine analysis ได้แก่ sugar,ketone และค่า glucose ในเลือด เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะและในเลือด12. คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน- เวลาฉีดอินซูลินไม่ควรฉีดอินซูลินบริเวณกล้ามเนื้อที่ใช้ออกกำลังกายเพราะจะทำให้ดูดซึมอินซูลินได้จากบริเวณที่ฉีดเร็วกว่าปกติซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้- แนะนำญาติให้คอยสังเกตหากเกิดรอยบุ๋มหรือนูนตรงบริเวณที่ฉีดยา ให้รีบแจ้งพยาบาลเพื่อไม่ให้การดูดซึมของอินซูลินลดน้อยลง และเพื่อให้สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้การประเมินผลการพยาบาลวันที่ 6 พ.ค.57-ไม่พบ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-V/S T= 37.5 องศาเซลเซียส P= 82 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=140/80 mmHg-DTXเวลา 7.00 น. = 349 mg%-DTXเวลา 15.00 น. = 359 mg%-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตนI/O intake =2400 cc ,output 950 cc7 พ.ค. 57-ไม่พบภาวะ hyperglycemiaไม่ มีอาการหน้าแดง ตัวร้อน ชีพจรเร็ว ปัสสาวะออกมาก กระหายน้ำ และความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-V/S T= 37.4องศาเซลเซียส P= 76 ครั้ง/นาที R=20 ครั้ง/นาที BP=130/80 mmHgDTXเวลา 7.00 น. = 121 mg%-DTXเวลา 15.00 น. = 141mg%-ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตนI/O intake =1850 cc,output 1700 cc

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 น้ำตาลในเลือดสูงเกิดภาวะ น้ำตาลในเลือดสูงข้อมูลพื้นฐานข้อมูลอัตนัยS: ผู้ป่วยบอกว่า "เป็นเบาหวานมาประมาณ 10 ปี" S: ผู้ป่วยบอกว่า "ขาดยามาประมาณ 2 เดือน" ข้อมูลวัตถุประสงค์สัญญาณสำคัญO: DTX เมื่อวันที่ 2 พ.ค. 57 มี ค่าเท่ากับO: DTX เมื่อวันที่ 3 พ.ค. 57 มีค่าเท่ากับ 356 mg% O: DTX เมื่อวันที่ 4 พ.ค. 57 มีค่าเท่ากับ 330 mg% O: DTX เมื่อวันที่ 5 พ.ค. 57 มีค่าเท่ากับ 205 mg% O: ผู้ป่วยมีอาการซึมลงเหม่อลอยO: สำคัญสัญญาณ T = 37.6 องศาเซลเซียส, P = 100 ครั้ง / นาที, R = 22 ครั้ง / นาที, BP = 160/100 มิลลิเมตรปรอทและความอิ่มตัวของออกซิเจน = 95% (เมื่อวันที่ 2 พ.ค. 57) เกณฑ์การประเมินผล- ไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเช่นมีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-vital สัญญาณอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T = 36.5-37.4 องศาเซลเซียส, P = 60-100 ครั้ง / นาที, R = 16-241 ครั้ง / นาทีความดันโลหิต = 90 / 60-140 / 90mmHg -DTX มีค่าปกติคือ 60-110 mg% - ปัสสาวะไม่มีกลูโคส และคีโตน-Intake การส่งออกค่าเท่ามีกันหัวเรื่อง: การพยาบาลและเหตุผล1 สังเกตอาการน้ำตาลในเลือดสูงเช่นกระสับกระส่ายหน้าแดงคลื่นไส้อาเจียนกระหายน้ำปัสสาวะมากซึมไม่รู้สึกตัวชีพจรเต้นเร็ว เช่นหน้าแดงตัวร้อนปัสสาวะออกมาก ดูแลตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ชีพจรเต้นเร็วความดันโลหิตสูง เช่นการตรวจการตรวจปัสสาวะเพื่อประเมินระดับน้ำตาลในปัสสาวะ5 เจาะ DTX ตามแผนการรักษาของแพทย์เวลา 7.00 น. และ 15.00 น ดูแลให้อินซูลินปกติ 8-10 หน่วยวิทยา เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่า เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล7 ดูแลให้ NPH อินซูลิน 12 หน่วยวิทยา เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่า เช่นหน้ามืดใจสั่นเหงื่อออกตาพร่าให้แจ้งพยาบาล8 ลดอาหารระหว่างมื้อเช่นรับประทานโจ๊กข้าวต้มนมกล่องส้มโดยหลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสหวานจัด เช่นลำไยทุเรียนมะม่วงสุก ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 0.9% NSS 1000 มล. 60 มล. หลอดเลือดดำ / ชม บันทึกปริมาณ I / O ของร่างกาย คือค่าการวิเคราะห์ปัสสาวะ ได้แก่ น้ำตาลคีโตนและค่าระดับน้ำตาลในเลือด คำแนะนำดูแลผู้ป่วยที่ฉีดอินซูลิน- 6 พ.ค. 57 - ไม่พบน้ำตาลในเลือดสูงไม่มีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-V / ST = 37.5 องศาเซลเซียส P = 82 ครั้ง / นาที R = 20 ครั้ง / นาที BP = 140/80 มิลลิเมตรปรอท-DTX เวลา 7.00 น = 349 mg% -DTX เวลา 15.00 น = 359 mg% - ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตนบริโภคI / O = 2,400 ซีซี 950 ซีซีเอาท์พุท7 พ.ค. 57 - ไม่พบภาวะน้ำตาลในเลือดสูงไม่มีอาการหน้าแดงตัวร้อนชีพจรเร็วปัสสาวะออกมากกระหายน้ำและความดันโลหิตเพิ่มสูงขึ้น-V / ST = 37.4 องศาเซลเซียส P = 76 ครั้ง / นาที R = 20 ครั้ง / นาทีความดันโลหิต = 130 / 80 มิลลิเมตรปรอทDTX เวลา 7.00 น = 121 mg% -DTX เวลา 15.00 น = 141mg% - ปัสสาวะไม่มีกลูโคสและคีโตนI / O = ปริมาณ 1,850 ซีซีเอาท์พุท 1700 ซีซี

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.I must try more to talk to you about.