___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201412001236/ TH141200323 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – fell and broke her left hip, involving a female patient, aged 86, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 01-Dec-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Provide medical history.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Provide any concomitant medications.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Provide teriparatide stop date.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Clarify if the treatment with forteo was restarted.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________






5. Please confirm whether there were any other contributing factors to the fall? (dizziness, Hypotension, syncope, slip, hypoglycemia, alcohol abuse).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Was the fall a result of an accident (misstep, tripping) or due to some impairment (weakness, dizziness, poor coordination, confusion, syncope, etc.)? (Please indicate all that apply).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. Please provide all results of diagnostic tests (CT, MRI scans, lab data)

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Please provide information on corrective treatment of the events?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201412001236 / TH141200323 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีโปรดตอบสนองต่อคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – คว่ำ และยากจนของเธอซ้ายพ Forteo เป็นสมาชิกหญิง 86 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 01-ธ.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. มีประวัติทางการแพทย์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ให้ยาใด ๆ มั่นใจ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. มีวันหยุด teriparatide____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ชี้แจงถ้ารักษา ด้วย forteo ได้เริ่มต้นใหม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. กรุณายืนยันว่า มีใด ๆ อื่น ๆ ปัจจัยสนับสนุนกับฤดูใบไม้ร่วง (อย่างไร syncope มึน Hypotension จัดส่ง hypoglycemia ละเมิดแอลกอฮอล์)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. มีฤดูใบไม้ร่วงเป็นผล ของอุบัติเหตุ (misstep สะดุด) หรือ จากผลบาง (อ่อนแอ มึน ประสานงานไม่ดี ความสับสน อย่างไร syncope ฯลฯ) หรือไม่ (โปรดระบุทั้งหมดที่มี)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. กรุณาใส่ผลลัพธ์ทั้งหมดของการทดสอบเพื่อวินิจฉัย (CT, MRI สแกน ข้อมูลห้องปฏิบัติการ)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. กรุณาให้ข้อมูลเกี่ยวกับกิจกรรมบำบัดแก้ไขหรือไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201412001236 / TH141200323 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ต่อไปนี้ - ลดลงและยากจนสะโพกซ้ายของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 86 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 01 ธ.ค. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ให้ทางการแพทย์ ให้ไปด้วยกันใด ๆ ให้หยุด teriparatide ชี้แจงถ้าการรักษาด้วย Forteo เป็น กรุณายืนยันว่ามีปัจจัยอื่น ๆ ที่จะฤดูใบไม้ร่วง? (เวียนศีรษะ, ความดันเลือดต่ำเป็นลมหมดสติ, ใบ, ภาวะน้ำตาลในเลือด, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ ฤดูใบไม้ร่วงเป็นผลมาจากการเกิดอุบัติเหตุ (ผิดสะดุด) หรือเกิดจากการด้อยค่าของบางคน (อ่อนแรง, เวียนหัว, ประสานงานไม่ดี, ความสับสน, ลม, ฯลฯ )? (กรุณาระบุทุกที่ กรุณาให้ผลของการตรวจวินิจฉัย (CT, MRI สแกน, ห้องปฏิบัติการ กรุณาให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาที่ถูกต้องของ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201412001236 / th141200323 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์และลดลงและยากจนสะโพกซ้ายของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 86 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 01-dec-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 ให้ประวัติทางการแพทย์ ¬¬¬¬



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2 ให้ผู้ป่วยโรคใด ๆ .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3 ให้วันที่หยุด teriparatide .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

4 .ชี้แจง ถ้าการรักษาด้วย forteo ถูกรีสตาร์ท ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






5 กรุณายืนยันว่ามีปัจจัยอื่น ๆทั้งหมด ( ตาลายความดันโลหิตต่ำ การหมดสติ , ลื่น , hypoglycemia , ละเมิดแอลกอฮอล์ ) .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

6 คือตกผลของอุบัติเหตุ ( ความผิดพลาด , สะดุด ) หรือเนื่องจากบางผลอ่อนวิงเวียนศีรษะ การประสานงาน ความสับสน การเป็นลม น่าสงสาร ฯลฯ ) ( กรุณาระบุที่ใช้ ) .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

7 ช่วยให้ทั้งหมดที่ผลของการทดสอบการวินิจฉัย ( CT , MRI สแกน ,ข้อมูล Lab )





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

8 กรุณาให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาที่ถูกต้องของเหตุการณ์ ?


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¬¬¬¬






____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: