Injury/damage detailsIf an injury w

Injury/damage details
If an injury was sustained, what part of the body was affected; or if damage to property occurred, what was damaged?











Medical treatment
If MEDICAL EXPENSES or LOST TIME is incurred, a Workers Compensation Claim form must be completed and forwarded to WHSW & IM Services as soon as possible.
Do you intend to seek medical treatment? • Yes • No
Do you intend to lodge a claim for workers compensation? • Yes • No
Has any time been lost from work?
(More than 1 complete shift) • Yes • No
If so, have you returned to work? • Yes • No
Have medical expenses been incurred/will medical expenses be incurred? • Yes • No
• Uncertain at this time
Were there witnesses?
If so, provide name of witness(es):


Witness(es) contact phone number:
Employee signature:
Date:
If a medical certificate has been provided please send to: Fax xxxx xxxx or email: [e-mail]

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

รายละเอียดการบาดเจ็บ/เสียหายถ้าได้รับบาดเจ็บถูกยั่งยืน ส่วนของร่างกายได้รับผลกระทบ หรือ ถ้าเสียหายต่อทรัพย์สินที่เกิด ขึ้น อะไรเสียหายรักษาทางการแพทย์ถ้าค่ารักษาพยาบาลหรือสูญหายเวลาที่เกิดขึ้น แบบฟอร์มเรียกร้องค่าตอบแทนผู้ปฏิบัติงานต้องเป็นเสร็จสมบูรณ์ และส่งต่อไปยัง WHSW และบริการ IM ได้คุณตั้งใจจะแสวงหาการรักษาทางการแพทย์ •ใช่•ไม่คุณตั้งใจเพื่อชดเชยแรงงาน •ใช่•ไม่ก็หายไปจากการทำงาน (มากกว่า 1 กะสมบูรณ์) • Yes • Noถ้าดังนั้น คุณได้กลับไปทำงาน •ใช่•ไม่พยาบาลรับผิดชอบ/จะค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น •ใช่•ไม่ • Uncertain ในเวลานี้มีพยาน ถ้าเป็นเช่นนั้น ให้ชื่อของ witness(es): หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ Witness(es):ลายเซ็นของพนักงาน: วัน:หากมีการให้ใบรับรองแพทย์ โปรดส่งไป: โทรสาร xxxx xxxx หรืออีเมล์: [e-mail]

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

รายละเอียดการบาดเจ็บ / ความเสียหาย
หากอาการบาดเจ็บที่ได้รับการสนับสนุนสิ่งที่เป็นส่วนหนึ่งของร่างกายที่ได้รับผลกระทบ; หรือถ้าความเสียหายต่อทรัพย์สินที่เกิดขึ้นสิ่งที่ได้รับความเสียหาย? การรักษาพยาบาลหากค่ารักษาพยาบาลหรือเวลาที่หายไปจะเกิดขึ้นในรูปแบบที่เรียกร้องค่าตอบแทนแรงงานจะต้องเสร็จสิ้นและส่งต่อไปยัง WHSW และบริการ IM โดยเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้. คุณตั้งใจที่จะแสวงหาการรักษาพยาบาล? •ใช่•ไม่มีคุณตั้งใจจะยื่นเรียกร้องค่าชดเชยแรงงานหรือไม่? •ใช่•ไม่มีเวลาใด ๆ ที่หายไปจากการทำงานหรือไม่(มากกว่า 1 กะเสร็จสมบูรณ์) •ใช่•ไม่ถ้าเป็นเช่นนั้นมีคุณกลับไปทำงาน? •ใช่•ไม่ได้รับค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น / ค่ารักษาพยาบาลจะเกิดขึ้น? •ใช่•ไม่มี•ไม่แน่นอนในเวลานี้? ได้มีพยานถ้าเป็นเช่นนั้นให้ชื่อของพยาน (ES): พยาน (ES) หมายเลขโทรศัพท์ติดต่อ: พนักงานลายเซ็น: วันที่: หากมีใบรับรองแพทย์ได้รับการให้กรุณาส่งไปที่: xxxx โทรสาร xxxx หรือ email: [e-mail]

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การบาดเจ็บเสียหายรายละเอียดถ้าได้รับบาดเจ็บอย่างยั่งยืน ส่วนไหนของร่างกายที่ได้รับผลกระทบ หรือความเสียหายต่อทรัพย์สินที่เกิดขึ้น อะไรที่เสียหายการรักษาทางการแพทย์ถ้าค่าใช้จ่ายทางการแพทย์หรือสูญเสียเวลาที่เกิด , การชดเชยแรงงานเรียกร้องแบบฟอร์มจะต้องเสร็จสิ้นและส่งต่อให้บริการ whsw & IM โดยเร็วที่สุดคุณตั้งใจที่จะแสวงหาการรักษาทางการแพทย์ - ใช่ - ไม่คุณตั้งใจจะยื่นเรียกร้องค่าชดเชยแรงงาน ? - ใช่ - ไม่มีเวลาใด ๆ หายไปจากงาน( มากกว่า 1 กะสมบูรณ์ ) - ใช่ - ไม่ถ้าคุณกลับมาทำงาน - ใช่ - ไม่จะมีค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่เกิดขึ้นจะได้รับ ค่ารักษาพยาบาลจะเกิดขึ้น ? - ใช่ - ไม่- ไม่แน่ใจในเวลานี้มีพยานมั้ยถ้าเป็นเช่นนั้น ให้ระบุชื่อของพยาน ( ES )พยาน ( ES ) เบอร์โทรติดต่อ :พนักงาน : ลายเซ็นวันที่ :ถ้าใบรับรองแพทย์ที่ได้รับกรุณาส่งแฟกซ์ หรือ อีเมล์ : [e-mail] xxxx xxxx