___________________________________

__________________________________________________________________________________________

Re: Local ID TH140803445 / TH201408009493 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Syncope and twitching legs, abnormal blood circulation, decreased blood sodium involving a female, 77 Yrs. patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22/AUG/2014.

Please follow up with the HCP and ask for the following:

1. Concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Any additional medication history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Cause of the decreased blood sodium

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Baseline sodium levels and at time of event and recovery

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Specific diagnosis for the abnormal blood circulation

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Patient's blood pressure with the syncope episodes

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate






HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID ภายใน TH140803445 / TH201408009493 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีโปรดตอบสนองคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อย่างไร Syncope และ twitching ขา ภาวะไหลเวียนโลหิต โซเดียมลดลงเลือดเกี่ยวข้องกับหญิง Yrs. 77 Forteo เป็นสมาชิกของผู้ป่วยที่เป็นรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 22/AUG/2014 โปรดติดตาม ด้วยแบบ HCP และถามต่อไปนี้:1. มั่นใจยา____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.ประวัติการใช้ยาเพิ่มเติม____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. สาเหตุของโซเดียมในเลือดลดลง____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. พื้นฐานระดับโซเดียมและเวลาของเหตุการณ์และการกู้คืน____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. เฉพาะการวินิจฉัยการไหลเวียนเลือดผิดปกติ____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ผู้ป่วยความดันโลหิต มีตอนอย่างไร syncope____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ขอบคุณคนจริงใจลิลลี่ลี และบริษัทคุณศศิธร Suntharoรศ Pharmacovigilanceลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140803445 / TH201408009493 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่. เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานโปรดตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - เป็นลมและขากระตุก, การไหลเวียนของเลือดผิดปกติลดลงโซเดียมในเลือดเกี่ยวข้องกับหญิง 77 ปี ผู้ป่วยที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 22 / Aug / 2014. โปรดปฏิบัติตามขึ้นกับ HCP และถามต่อไปนี้: 1 ไปด้วยกัน ยาใด ๆ เพิ่มเติม สาเหตุของเลือดลดลง ระดับโซเดียมพื้นฐานและในเวลาของเหตุการณ์และ การวินิจฉัยโรคที่เฉพาะเจาะจงสำหรับเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตของผู้ป่วยที่มีอาการหมดสติ ขอแสดงความนับถือ, Eli Lilly และ บริษัทศศิธร Suntharo ยารองลายเซ็นของ HCP: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

Re : ท้องถิ่น ID th140803445 / th201408009493 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการหมดสติและกระตุกขาการหมุนเวียนเลือดผิดปกติ ลดเลือดโซเดียมเกี่ยวข้องกับผู้หญิง 77 ปี คนไข้ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 22 / ส.ค. / 2014

โปรดติดตามกับ HCP และขอต่อไปนี้ :

1



____________________________________________________________________________ ผู้ป่วยโรค____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 เพิ่มเติมใด ๆ ยาประวัติศาสตร์





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 สาเหตุของการลดลงของเลือด ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ โซเดียม








____________________________________________________________________________ 4พื้นฐานระดับโซเดียมและเวลาของเหตุการณ์และการกู้คืน ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5 การวินิจฉัยที่เฉพาะเจาะจงสำหรับ

ผิดปกติการไหลเวียนของเลือด____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงกับการหมดสติตอน

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________







ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง






HCP ลายเซ็นวันที่ : :






__________________________________________________________________________________สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :