___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201501010543/ TH150104081 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Constipation, involving a female patient, aged 76, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 27-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Medical history.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Any diagnosis performed due to events.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Corrective treatment received.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Current outcome of the events.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________






5. Relatedness assessment between the events and Forteo.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201501010543 / TH150104081 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายท้องผูก Forteo เป็นสมาชิกหญิง 76 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 27-ม.ค.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. ทางการแพทย์ประวัติศาสตร์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2.การวินิจฉัยดำเนินการเนื่องจากเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. แก้ไขรักษาที่ได้รับ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ผลปัจจุบันของเหตุการณ์____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. ประเมิน relatedness ระหว่างเหตุการณ์และ Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501010543 / TH150104081 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ท้องผูกที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 76 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 27 ม.ค. 2015. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ทางการแพทย์ การวินิจฉัยใด ๆ ที่เกิดจากการดำเนินการ การรักษาที่ถูกต้อง ผลของปัจจุบัน การประเมินความสัมพันธ์ระหว่างเหตุการณ์และ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501010543 / th150104081 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และท้องผูกที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 76 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 27-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 ประวัติทางการแพทย์ ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 การกระทำใด ๆเนื่องจากเหตุการณ์ ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬







____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3 แก้ไขการรับ

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 4 ผลปัจจุบันของเหตุการณ์ ¬¬¬¬



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________






5 แบ่งงานกันทำการประเมินระหว่างเหตุการณ์และ forteo .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



HCP ลายเซ็น :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :