Women with pulmonary hypertension h

Women with pulmonary hypertension have a high risk of morbidity and mortality during pregnancy. The inability to increase cardiac output leads to heart failure while further risks are introduced with hypercoagulability and decrease in systemic vascular resistance. There is no proof that new advanced therapies for pulmonary hypertension decrease the risk, though some promising results have been reported. However, pregnancy should still be regarded as contraindicated in women with pulmonary hypertension. When pregnancy occurs and termination is declined, pregnancy and delivery should be managed by multidisciplinary services with experience in the management of both pulmonary hypertension and high-risk pregnancies.

Keywords: Pregnancy, Heart disease, Pulmonary hypertension, Eisenmenger syndrome, Management
Go to:
Introduction
Pulmonary hypertension is a rare disorder that can be present in women of child-bearing age. During pregnancy it is associated with high morbidity and mortality in all defined clinical groups of pulmonary hypertension (Table 1). Therefore, pulmonary hypertension is regarded a contraindication for pregnancy [1–4]. However, sometimes women become pregnant despite being advised against pregnancy, or pulmonary hypertension is newly diagnosed during pregnancy. These women are usually advised to terminate the pregnancy even though termination itself is also associated with maternal risks. Some women do not regard termination as an acceptable option and carry on with their pregnancy. This special article discusses the definition, classification, pathophysiology and clinical features of pulmonary hypertension during pregnancy, it reviews the literature on outcome and covers the management of pregnancy in women with pulmonary hypertension, including the effects of advanced anti-pulmonary hypertension therapies.

Table 1
Table 1
Summarised clinical classification of pulmonary hypertension
Go to:
Definition and classification
Pulmonary hypertension is defined as an increase in mean pulmonary arterial pressure (mPAP) ≥25 mmHg at rest as assessed by right heart catheterisation [2]. It can be present in multiple clinical conditions. The clinical classification of pulmonary hypertension is summarised in Table 1 [2]. Haemodynamically, group 1, 3, 4, and 5 are characterised by a pulmonary wedge pressure 15 mmHg. The histopathology differs between the clinical groups and can include medial hypertrophy, intimal proliferation, fibrosis, thrombotic lesions and venous thickening. Complex plexiform lesions are only present in group 1 (pulmonary arterial hypertension). Vasoconstriction, obstruction, vascular remodelling and endothelial dysfunction contribute to the increase in pulmonary vascular resistance [2, 5].

Go to:
Pathophysiology related to pregnancy
The normal physiological changes of pregnancy are poorly tolerated by women with pulmonary hypertension. Pregnancy is associated with increased plasma volume and decreased systemic vascular resistance, both resulting in an increase in cardiac output. In healthy women a decrease in pulmonary vascular resistance accommodates the requirements for increased cardiac output. In women with pulmonary hypertension, pulmonary vascular disease prevents the fall in pulmonary vascular resistance, leading to a rise in pulmonary artery pressure with increased cardiac output. Ultimately, the necessary increase in cardiac output can not be achieved resulting in right heart failure. The leftward shift of the interventricular septum increases, impairing diastolic filling of the left ventricle and further compromising cardiac output. Moreover, the hypercoagulability of pregnancy increases the risk of pulmonary emboli and pulmonary arterial thrombosis. Paradoxical emboli are a risk in women with a patent foramen ovale or Eisenmenger syndrome. Women with Eisenmenger syndrome are at particular risk of increased right-to-left shunting due to the decrease in systemic vascular resistance, which results in increased hypoxia, thus aggravating pulmonary vasoconstriction and right heart failure [5, 6]. Hypoxia can also lead to syncope and sudden death in this group of patients.

During labour and delivery the risk of complications increases due to volume shifts resulting from blood loss and uterus contractions, vasovagal reaction to pain, acidosis and hypercarbia leading to a further increase in pulmonary vascular resistance, and an increased risk of thromboembolic complications.

Go to:
Clinical features and diagnosis
Fatigue and exertional dyspnoea are the most frequent presenting symptoms. They are due to reduced cardiac output and impaired oxygen transport. Since these symptoms also occur in healthy pregnant women, the diagnosis during pregnancy can be delayed. Usually the symptoms aggravate during the course of pregnancy and dyspnoea can occur at rest. Chest pain is often present and reflects right ventricular ischaemia. Syncope can result from low cardiac output. Several signs of right heart failure, such as hepatomegaly, ascites, and ankle oedema, may be hard to identify during pregnancy or resemble normal pregnancy. Elevated jugular venous pressure and a loud pulmonary component of the second heart sound are useful signs that point to the diagnosis. Echocardiography will usually reveal the diagnosis. The threshold to perform echocardiography should be low during pregnancy in women with dyspnoea [1]. Right heart catheterisation is required to confirm the diagnosis and gives useful additional information on pulmonary vascular resistance and cardiac output. It can be performed with relatively low foetal risk since radiation can be avoided. During pregnancy it should be reserved for women in whom the results have therapeutic consequences, because of the associated risks of thromboembolism and infection. Functional capacity needs to be evaluated (New York Heart Association or World Health Organization functional class [2]) and exercise capacity can be assessed with an un-encouraged six-minute walking test.

Go to:
Prognosis of pregnancy in women with pulmonary hypertension
In two large series identifying predictors of maternal cardiac complications during pregnancy in women with heart disease, pulmonary hypertension did not emerge as a predictor of adverse outcome [7, 8]. This is probably due to low prevalence since women with pulmonary hypertension are generally advised against pregnancy. Based on disease-specific literature, there is no doubt that pulmonary hypertension is associated with severe maternal complications and high mortality. Two systematic literature reviews have described the outcome of pregnancy in women with pulmonary hypertension, covering a total period of almost 30 years and comprising 198 pregnancies [9, 10]. The mortality of women with Eisenmenger syndrome (N = 102) was 36% in the first review (1978–1996) and 28% in the second review (1997–2007). Most women died in the first month after delivery and the main causes of death were heart failure and sudden death, while pulmonary thromboembolism was another frequent cause. In women with idiopathic pulmonary hypertension (N = 56) mortality was 30% in the first and 17% in the second review. Again most women died after delivery and heart failure was an important cause of mortality. Women with other causes of pulmonary hypertension (N = 40) had a mortality of 56% and 33% respectively. Nearly all fatalities occurred early post-partum and death was mainly due to heart failure while sudden death and thromboembolism also contributed. Total mortality was significantly higher in the earlier period (1978–1996) compared with the last 10 years (1997–2007), 38% versus 25% (p = 0.047). However, since many case reports or very small series were included in the reviews, publication bias can not be excluded. In the first review (1978–1996), late diagnosis of pulmonary hypertension (p = 0.002, odds ratio 5.4) and late hospital admission (p = 0.001, odds ratio 1.1 per week of pregnancy) were independent predictors of maternal mortality. In the second review (1997–2007), primigravidae and women who received general anaesthesia at delivery had a higher risk of death. Women with previous pregnancies may have had a lower risk because they had less severe disease, since they have already survived a pregnancy. The higher risk for women who had general anaesthesia may be due to the inherent risks of general anaesthesia, or because general anaesthesia was more often applied in women with a more grave clinical condition [10].

It is not known if women with lower pulmonary pressures and resistance are at lower risk. Systolic or mean pulmonary artery pressures did not predict mortality in either of the reviews, but this is possibly explained by missing data. In the first review (1978–1996) diastolic pulmonary artery pressure was a univariate risk factor for adverse outcome. In both reviews, the majority of women who died had severe pulmonary hypertension, but also some women with mild or moderate pulmonary hypertension deteriorated. A safe cut-off value is not known [1, 2, 9, 10].

In the period covered by the second review, advanced therapy for pulmonary hypertension was becoming increasingly available, but though a significant percentage of women were treated with NO or prostacyclin analogues, the institution of advanced therapy did not predict a better outcome. The authors comment that advanced therapy was in most cases commenced late in the course of the disease, when patients were unstable or had refractory heart failure [10], and that an earlier start of these therapies will possibly improve outcome. Until recently, no evidence concerning this subject was available. In 2010 a single-centre series of 10 consecutive pregnancies during 2002–2009 reported

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ผู้หญิงที่ มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจมีความเสี่ยงสูงของ morbidity และตายในระหว่างตั้งครรภ์ ไม่สามารถเพิ่มผลผลิตของหัวใจนำไปสู่ภาวะหัวใจวายในขณะต่อไป ความเสี่ยงจะแนะนำ hypercoagulability และลดความต้านทานของหลอดเลือดระบบ มีหลักฐานไม่ว่า บำบัดขั้นสูงใหม่สำหรับระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงลดความเสี่ยง แม้ว่าแนวโน้มผลบางมีการรายงาน อย่างไรก็ตาม ตั้งครรภ์ควรยังคงถือเป็น contraindicated ในผู้หญิงที่มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจ เมื่อตั้งครรภ์เกิดขึ้น และสิ้นสุดถูกปฏิเสธ ตั้งครรภ์และการจัดส่งควรได้รับ โดยบริการ multidisciplinary ด้วยประสบการณ์ในการบริหารของระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงและตั้งครรภ์อิกคำสำคัญ: ตั้งครรภ์ โรคหัวใจ ความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจ อาการ Eisenmenger จัดการลุยเลย:แนะนำระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงเป็นโรคหายากที่สามารถมีอยู่ในผู้หญิงวัยเด็กแบริ่ง ในระหว่างตั้งครรภ์ จึงเกี่ยวข้องกับ morbidity สูง และตายในกำหนดกลุ่มทางคลินิกของระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูง (ตารางที่ 1) ดังนั้น ระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงถือเป็นข้อห้ามใช้สำหรับการตั้งครรภ์ [1-4] อย่างไรก็ตาม บางครั้งผู้หญิงจะตั้งครรภ์แม้ มีการแนะนำจากการตั้งครรภ์ หรือเพิ่งมีวินิจฉัยระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ ผู้หญิงเหล่านี้โดยปกติควรจะยุติการตั้งครรภ์แม้ว่าจ้างเองก็เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงที่แม่ ผู้หญิงบางคนไม่เกี่ยวกับการเลิกจ้างที่เป็นตัวเลือกที่ยอมรับได้ และดำเนินต่อการตั้งครรภ์ บทความพิเศษนี้กล่าวถึงคำจำกัดความ ประเภท pathophysiology และลักษณะทางคลินิกของระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงในระหว่างตั้งครรภ์ รีวิววรรณคดีบนผล และครอบคลุมการจัดการในการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มีระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูง รวมทั้งผลของการรักษาความดันโลหิตสูงป้องกันระบบทางเดินหายใจขั้นสูงตารางที่ 1ตารางที่ 1ประเภท summarised ทางคลินิกของระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงลุยเลย:คำนิยามและการจัดประเภทคุณสามารถกำหนดระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงเป็นการเพิ่ม mmHg ≥25 ต้วดันหมายถึงระบบทางเดินหายใจ (mPAP) ที่เหลือเป็นประเมิน โดย catheterisation ขวาหัวใจ [2] สามารถอยู่ในเงื่อนไขหลายคลินิก การจัดประเภททางคลินิกของระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงคือ summarised ในตารางที่ 1 [2] Haemodynamically กลุ่ม 1, 3, 4, 5 และมีประสบการ์ความดันระบบทางเดินหายใจลิ่ม < 15 mmHg และไม่เรียกว่ารูพรุนก่อนระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูง ในขณะที่ผู้ป่วยในกลุ่ม 2 มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจ postcapillary กับลิ่มที่ระบบทางเดินหายใจความดัน > 15 mmHg จุลพยาธิวิทยาแตกต่างกันระหว่างกลุ่มทางคลินิก และสามารถรวม hypertrophy ด้านใกล้กลาง การงอก intimal, fibrosis ได้ thrombotic และหนาดำ Plexiform ได้ซับซ้อนเท่าอยู่ในกลุ่ม 1 (ระบบทางเดินหายใจถึงต้ว) Vasoconstriction อุดตัน หลอดเลือด remodelling และทำบุผนังหลอดเลือดนำไปสู่การเพิ่มขึ้นในระบบทางเดินหายใจหลอดเลือดความต้านทาน [2, 5]ลุยเลย:Pathophysiology ที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ไม่ดีเปลี่ยนแปลงสรีรวิทยาปกติของการตั้งครรภ์เกิดขึ้นโดยเด็ดขาด โดยผู้หญิงที่มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจ ตั้งครรภ์สัมพันธ์กับปริมาณพลาสมาเพิ่มขึ้น และระบบหลอดเลือดความต้านทาน ทั้งผลในการเพิ่มผลผลิตของหัวใจลดลง ลดลงความต้านทานของหลอดเลือดระบบทางเดินหายใจรองรับความต้องการสำหรับผลลัพธ์เพิ่มหัวใจในผู้หญิงที่มีสุขภาพดี ในผู้หญิงที่มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจ โรคระบบทางเดินหายใจหลอดเลือดป้องกันอยู่ในระบบทางเดินหายใจหลอดเลือดความต้านทาน นำไปสู่ความดันหลอดเลือดแดงพัลโมนารีกับผลผลิตหัวใจเพิ่มขึ้น สุด เพิ่มผลผลิตของหัวใจจำเป็นสามารถไม่ได้เกิดในหัวใจด้านขวาล้มเหลว กะ leftward ของ septum อินเตอร์เวนทริเพิ่ม impairing ไส้เลี้ยงของอวัยวะกลวงซ้ายและสูญเสียผลผลิตหัวใจต่อไป นอกจากนี้ hypercoagulability ของการตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของ emboli ที่ระบบทางเดินหายใจและระบบทางเดินหายใจเลือดต้ว ความเสี่ยงในผู้หญิงที่มีสิทธิบัตรช่อง ovale หรือกลุ่มอาการ Eisenmenger paradoxical emboli ได้ ผู้หญิงที่ มีกลุ่มอาการ Eisenmenger ได้เสี่ยงเฉพาะของ shunting ขวาไปซ้ายมากขึ้นเนื่องจากการลดลงของระบบหลอดเลือดความต้านทาน การเกิด hypoxia เพิ่มขึ้น ดังนั้น aggravating vasoconstriction ระบบทางเดินหายใจและหัวใจล้มเหลวด้านขวา [5, 6] ยังสามารถนำ hypoxia อย่างไร syncope การใช้ sudden death ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ระหว่างแรงงานและจัดส่งสินค้า ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นเนื่องจากปริมาณกะเกิดจากเลือดขาดทุนและมดลูกหด ปฏิกิริยา vasovagal ปวด acidosis และนำไปเพิ่มเติมในระบบทางเดินหายใจความต้านทานของหลอดเลือด และความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน thromboembolic hypercarbiaลุยเลย:ลักษณะทางคลินิกและการวินิจฉัยความเมื่อยล้าและ exertional dyspnoea เป็นอาการนำบ่อย ๆ พวกเขาได้เนื่องจากผลผลิตลดลงที่หัวใจ และความบกพร่องทางด้านการขนส่งออกซิเจน เนื่องจากอาการเหล่านี้เกิดขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่มีสุขภาพดี การวินิจฉัยในระหว่างตั้งครรภ์ล่าช้า ปกติอาการซ้ำเติมในระหว่างการตั้งครรภ์ และ dyspnoea สามารถเกิดขึ้นได้ที่เหลือ เจ็บหน้าอกมักจะอยู่ และสะท้อนให้เห็นถึงหัวใจห้องล่างขวา ischaemia อย่างไร syncope สามารถส่งผลจากผลลัพธ์ต่ำสุดหัวใจ สัญญาณหลายขวาหัวใจล้มเหลว ตับ ท้องมาน และข้อเท้า oedema อาจจะยากที่จะระบุตัวตนในระหว่างตั้งครรภ์ หรือตั้งครรภ์ปกติที่มีลักษณะ แรงกดต่อหลอดเลือดดำ jugular สูงและส่วนประกอบระบบทางเดินหายใจดังเสียงหัวใจสองคือ สัญลักษณ์ประโยชน์ที่ชี้ไปการวินิจฉัย Echocardiography มักจะเปิดเผยการวินิจฉัย ขีดจำกัดการทำ echocardiography ควรต่ำระหว่างการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มี dyspnoea [1] Catheterisation หัวใจด้านขวาจะต้องยืนยันการวินิจฉัย และให้ข้อมูลเพิ่มเติมในระบบทางเดินหายใจความต้านทานของหลอดเลือดและหัวใจออก มันสามารถใช้ได้กับ foetal เสี่ยงค่อนข้างต่ำเนื่องจากสามารถหลีกเลี่ยงรังสี ในระหว่างตั้งครรภ์ นั้นควรถูกจองสำหรับผู้หญิงซึ่งผลลัพธ์ได้ผลรักษา เนื่องจากความเสี่ยงของ thromboembolism และติดเชื้อ กำลังทำงานต้องประเมิน (นิวยอร์กหัวใจสมาคมหรือองค์การอนามัยโลกทำงานชั้น [2]) และสามารถประเมินกำลังออกกำลังกาย ด้วยการทดสอบการเดิน 6 นาทียังไม่ได้รับการสนับสนุนลุยเลย:การคาดคะเนของการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจในสองขนาดใหญ่ชุดระบุ predictors ของแม่หัวใจภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ในผู้หญิงกับโรคหัวใจ ความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจได้ไม่ยาว ๆ ออกมาเป็นจำนวนประตูของผลร้าย [7, 8] อยู่คงเนื่องจากชุกต่ำเนื่องจากผู้หญิงที่ มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจโดยทั่วไปควรเทียบกับการตั้งครรภ์ ตามวรรณคดีเฉพาะโรค มีข้อสงสัยว่าความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจที่สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนรุนแรงที่แม่และการตายสูงขึ้น รีวิววรรณคดีระบบสองได้อธิบายผลของการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจ ครอบคลุมระยะเวลาทั้งหมดเกือบ 30 ปี และตั้งครรภ์ 198 [9, 10] ประกอบด้วย การตายของผู้หญิงที่มีกลุ่มอาการ Eisenmenger (N = 102) 36% ในรีวิวแรก (1978 – 1996) และ 28% ในการตรวจทานที่สอง (ปี 1997-2007) ผู้หญิงส่วนใหญ่เสียชีวิตในเดือนแรกหลังคลอด และหลักทำให้ตายได้ขณะ thromboembolism ระบบทางเดินหายใจ บ่อยสาเหตุหัวใจล้มเหลวและการใช้ sudden death ในผู้หญิงที่มีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจ idiopathic (N = 56) ตายได้ 30% ในครั้งแรกและ 17% ในสอง อีกผู้หญิงส่วนใหญ่เสียชีวิตหลังคลอด และหัวใจล้มเหลวเป็นสาเหตุการตายสำคัญ ผู้หญิงที่ มีสาเหตุอื่น ๆ ของระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูง (N = 40) มีการตายของ 56% และ 33% ตามลำดับ ผู้เกือบทั้งหมดเกิดขึ้น partum ลงก่อน และตายเป็นส่วนใหญ่เนื่องจากหัวใจล้มเหลวในขณะที่การใช้ sudden death และ thromboembolism ส่วน การตายทั้งหมดได้อย่างมีนัยสำคัญในช่วงก่อนหน้า (1978 – 1996) เปรียบเทียบกับ 10 ปี (ปี 1997-2007), 38% และ 25% (p = 0.047) อย่างไรก็ตาม เนื่องจากรายงานกรณีหรือชุดเล็ก ๆ จำนวนมากรวมอยู่ในคำ อคติสิ่งพิมพ์สามารถไม่ออก ในแบบแรก (1978 – 1996), การวินิจฉัยปลายของระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูง (p = 0.002 อัตราส่วนราคา 5.4) และสายโรงพยาบาลเข้า (p = 0.001 อัตราส่วนราคา 1.1 ต่อสัปดาห์ของการตั้งครรภ์) มีอิสระ predictors ของแม่ตาย ในสอง (ปี 1997-2007), primigravidae และผู้หญิงรับ anaesthesia ทั่วไปที่จัดส่งมีความเสี่ยงสูงของการเสียชีวิต ผู้หญิงที่ มีการตั้งครรภ์ก่อนหน้านี้อาจมีความเสี่ยงต่ำกว่าเนื่องจากมีความรุนแรงน้อยกว่าโรค เนื่องจากพวกเขามีชีวิตรอดแล้วตั้งครรภ์ ความเสี่ยงสูงสำหรับผู้หญิงที่มี anaesthesia ทั่วไปอาจจะเนื่องจากความเสี่ยงโดยธรรมชาติทั่วไป anaesthesia หรือ anaesthesia ทั่วไปถูกใช้บ่อยในผู้หญิงที่มีสภาพทางคลินิกเพิ่มเติมภัย [10]มีชื่อเสียงถ้าผู้หญิงที่ มีความดันต่ำกว่าที่ระบบทางเดินหายใจและความต้านทานที่มีความเสี่ยงต่ำ ความดัน systolic หรือหมายถึงหลอดเลือดแดงพัลโมนารีได้ทำนายการตายในการรีวิว แต่นี้อาจจะอธิบายข้อมูลที่ขาดหายไป ในแรกตรวจทาน (1978 – 1996) เลี้ยงพัลโมนารีหลอดเลือด ความดันเป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างไร univariate สำหรับผลร้าย ในรีวิวทั้ง ส่วนใหญ่ของผู้หญิงที่ตายมีความดันโลหิตระบบทางเดินหายใจรุนแรง แต่ยัง รูปผู้หญิงบางคน มีความดันโลหิตสูงของระบบทางเดินหายใจอ่อน หรือปานกลาง ไม่ทราบค่าตัดเซฟ [1, 2, 9, 10]ในรอบระยะเวลาในการทบทวนที่สอง บำบัดขั้นสูงสำหรับระบบทางเดินหายใจความดันโลหิตสูงได้กลายเป็นที่ว่างมากขึ้น แต่ว่า เปอร์เซ็นต์ของผู้หญิงที่สำคัญได้รับการรักษาที่ไม่มี หรือ prostacyclin analogues สถาบันบำบัดขั้นสูงได้ทำนายผลลัพธ์ที่ดีกว่า ผู้เขียนเห็นว่า บำบัดขั้นสูงคือเริ่มปลายในหลักสูตรโรค เมื่อผู้ป่วยได้ไม่เสถียร หรือมีความล้มเหลวของหัวใจ refractory [10] ส่วนใหญ่ และที่ เริ่มต้นก่อนการบำบัดเหล่านี้จะอาจจะปรับปรุงผลลัพธ์ จนเมื่อเร็ว ๆ นี้ ไม่มีหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้มีการ ในปี 2553 รายงานชุดเดียวศูนย์ 10 ตั้งครรภ์ต่อเนื่องในช่วง 2002-2009