___________________________________

__________________________________________________________________________________________

05/JUN/2014

Re: Local ID TH140202165/ TH201402006303 FU (2)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Death involving a female patient, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 19/FEB/2014.

Please try to obtain the following information from HCP, if possible:

1. What was basis for patient's history of immunecompromise ?

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Indication for prednisolone?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Was a source or cause of sepsis determined? If so, please provide relevant clinical and diagnostic findings obtained to support diagnosis.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate







HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

05/JUN/2014

Re: ID ภายใน TH140202165 / TH201402006303 ฟู (2)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – หญิงผู้ป่วย ผู้เกี่ยวข้องกับความตายที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่บน 19/FEB/2014.

Please พยายามรับข้อมูลจาก HCP ถ้าเป็นไปได้:

1 สิ่งที่เป็นพื้นฐานสำหรับประวัติของผู้ป่วย immunecompromise ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Indication for prednisolone?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. มีแหล่งที่มาหรือสาเหตุของ sepsis ที่กำหนดหรือไม่ ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาระบุที่เกี่ยวข้องทางคลินิก และการวินิจฉัยผลการวิจัยมาเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย

___

___

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140202165 / TH201402006303 FU (2) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ที่เกี่ยวข้องกับความตาย ผู้ป่วยหญิงที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 19/FEB/2014 โปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้จาก HCP ถ้าเป็นไปได้: 1 สิ่งที่เป็นพื้นฐานสำหรับประวัติผู้ป่วยของ immunecompromise บ่งชี้ เป็นแหล่งที่มาหรือสาเหตุของการติดเชื้อที่กำหนด? ถ้าเป็นเช่นนั้นโปรดให้ผลการวิจัยทางคลินิกและการวินิจฉัยที่เกี่ยวข้องที่ได้รับการสนับสนุน ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

05 / Jun / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140202165 / th201402006303 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และความตายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 19 / ก.พ. / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลจาก HCP ต่อไปนี้ถ้าเป็นไปได้ :

1 อะไรคือพื้นฐานสำหรับประวัติคนไข้ของ immunecompromise ?



_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 ข้อบ่งชี้สำหรับเปอร์เซ็นต์ ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 เป็นแหล่งที่มาหรือสาเหตุของการติดเชื้อกำหนด ? ถ้าเป็นเช่นนั้น กรุณาให้ข้อมูลที่เกี่ยวข้องทางคลินิกและการวินิจฉัยที่ได้สนับสนุนการวินิจฉัย ____________________________________________________________________________





________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo


pharmacovigilance เชื่อมโยง







HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :