___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201411002296/ TH141100449 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – hemoglobin level drop from 13.9 to 9.8, involving a female patient, aged 83, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 04-Nov-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Clarify thyroid test (CHS level) which test is reporter referring to?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Clarify if the patient was hospitalized on 02-Nov-2014 for a blood test, or when did patient hospitalization start.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Was any diagnosis made for the blood abnormal?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Provide concomitant medications.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Relatedness rationale.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. Results of WBC, ANC, Hgb, MCV, Plt count prior to start of teriparatide, at time of hospitalization (prior to transfusion), and upon recovery.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Results of bone marrow biopsy if performed, abdominal imaging (for possible hepatosplenomegaly).

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201411002296 / TH141100449 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปล่อยฮีโมโกลบินระดับจาก 13.9 การ 9.8, Forteo เป็นสมาชิกหญิง 83 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 04-พ.ย.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. ทดสอบต่อมไทรอยด์ (CHS ระดับ) ที่ทดสอบเป็นโปรแกรมรายงานชี้แจงอ้างอิง____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ชี้แจงถ้าผู้ป่วยได้พักบน 02-Nov-2014 ในเลือด หรือเมื่อไม่ได้รักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลเริ่มต้น____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. ถูกวินิจฉัยใด ๆ ทำในเลือดผิดปกติหรือไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. ให้ยามั่นใจ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. relatedness ผลการ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. ผลของ WBC เมือปี Hgb, MCV, Plt นับก่อนการเริ่มต้นของ teriparatide ในเวลา ๑๐๐๐ (ก่อนฉีด), และ เมื่อมีการกู้คืน ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. ผลการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกถ้าท้องภาพ (สำหรับ hepatosplenomegaly ได้) ดำเนินการ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201411002296 / TH141100449 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ส่งระดับฮีโมโกล 13.9-9.8 ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 83 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 04 พ.ย. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ชี้แจงการทดสอบต่อมไทรอยด์ (ระดับ CHS) ซึ่งการทดสอบเป็นนักข่าวหมาย ชี้แจงกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาในโรงพยาบาลเมื่อวันที่ 02 พ.ย. 2014 สำหรับการทดสอบเลือดหรือเมื่อได้รักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วย ได้รับการวินิจฉัยใด ๆ ที่ทำเลือด ให้ไปด้วยกัน สัมพันธ์ ผลของ WBC, ANC, Hgb, MCV นับ Plt ก่อนที่จะเริ่มต้นของ teriparatide เวลาของการรักษาในโรงพยาบาล (ก่อนที่จะถ่าย) และเมื่อ ผลการตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูกหากดำเนินการถ่ายภาพในช่องท้อง (สำหรับความเป็นไปได้ ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201411002296 / th141100449 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับฮีโมโกลบินลดลง เนื่องจากต้องมี เกี่ยวข้องกับ ผู้ป่วยหญิงอายุ 83 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 04-nov-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 ชี้แจงการทดสอบต่อมไทรอยด์ ( ( CHS ) ซึ่งทดสอบเป็นนักข่าวพูด

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 ชี้แจงถ้าคนไข้เข้ารับการรักษาใน 02-nov-2014 ตรวจเลือด หรือเริ่มตั้งแต่เมื่อไหร่

การรักษาคนไข้____________________________________________________________________________



¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

3 มีการวินิจฉัยให้เลือดผิดปกติ ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4 . ให้ผู้ป่วยโรค ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5 สัมพันธ์เหตุผล





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

6 ผลของ WBC จำนวน hgb MCV , , ,PLT นับก่อนที่จะเริ่ม teriparatide , เวลาของโรงพยาบาล ( ก่อนถ่าย ) และขึ้นอยู่กับการกู้คืน





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________


7ผลของชุมพล ถ้าแสดงภาพช่องท้อง ( เป็นไปได้ hepatosplenomegaly ) .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




HCP ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________


สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :