___________________________________

__________________________________________________________________________________________
**ข้อมูลจากบุตรชาย

Re: Global ID / Local ID: TH201412001236/ TH141200323 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – fell and broke her left hip, involving a female patient, aged 86, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 01-Dec-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Provide medical history.

- ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวโรคอื่นๆ รักษาแค่ภาวะโรคกระดูกพรุน

2. Provide any concomitant medications.

- ยาที่ใช้มีแค่ Forteo และแคลเซียมชนิดเม็ดรับประทานที่ได้รับจากแพทย์เท่านั้น

3. Provide teriparatide stop date.

- ตั้งแต่ 20/10/2557

4. Clarify if the treatment with forteo was restarted.

- เริ่มอีกครั้ง 07/01/2558


5. Please confirm whether there were any other contributing factors to the fall? (dizziness, Hypotension, syncope, slip, hypoglycemia, alcohol abuse).

- บุตรแจ้งว่าเกิดจากอุบัติเหตุ สะดุดล้ม

6. Was the fall a result of an accident (misstep, tripping) or due to some impairment (weakness, dizziness, poor coordination, confusion, syncope, etc.)? (Please indicate all that apply).

- อุบัติเหตุ

7. Please provide all results of diagnostic tests (CT, MRI scans, lab data)

- บุตรแจ้งว่าไม่ทราบ

8. Please provide information on corrective treatment of the events?

- แพทย์ทำการรักษาโดยการผ่าตัดดามเหล็กให้ในส่วนของกระดูกขาที่มีการแตกหัก (ไม่ทราบตำแหน่งว่าเป็นบริเวณใดของกระดูกขา) และให้ยาบรรเทาอาการปวดมาทานเฉพาะเวลาที่มีอาการเท่านั้น



HCP’s signature: Auncharee Meechai
Date: 10.50น. 19/03/2558



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________ ** ข้อมูลจากบุตรชายRe: ID สากลอาหาร ID: TH201412001236 / TH141200323 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีโปรดตอบสนองต่อคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – คว่ำ และยากจนของเธอซ้ายพ Forteo เป็นสมาชิกหญิง 86 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 01-ธ.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. มีประวัติทางการแพทย์-ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวโรคอื่น ๆ รักษาแค่ภาวะโรคกระดูกพรุน2. ให้ยาใด ๆ มั่นใจ-ยาที่ใช้มีแค่ Forteo และแคลเซียมชนิดเม็ดรับประทานที่ได้รับจากแพทย์เท่านั้น3. มีวันหยุด teriparatide-ตั้งแต่ 20/10/25574. ชี้แจงถ้ารักษา ด้วย forteo ได้เริ่มต้นใหม่-เริ่มอีกครั้ง 07/01/25585. กรุณายืนยันว่า มีใด ๆ อื่น ๆ ปัจจัยสนับสนุนกับฤดูใบไม้ร่วง (อย่างไร syncope มึน Hypotension จัดส่ง hypoglycemia ละเมิดแอลกอฮอล์)-บุตรแจ้งว่าเกิดจากอุบัติเหตุสะดุดล้ม6. มีฤดูใบไม้ร่วงเป็นผล ของอุบัติเหตุ (misstep สะดุด) หรือ จากผลบาง (อ่อนแอ มึน ประสานงานไม่ดี ความสับสน อย่างไร syncope ฯลฯ) หรือไม่ (โปรดระบุทั้งหมดที่มี)-อุบัติเหตุ7. กรุณาใส่ผลลัพธ์ทั้งหมดของการทดสอบเพื่อวินิจฉัย (CT, MRI สแกน ข้อมูลห้องปฏิบัติการ)-บุตรแจ้งว่าไม่ทราบ8. กรุณาให้ข้อมูลเกี่ยวกับกิจกรรมบำบัดแก้ไขหรือไม่-และให้ยาบรรเทาอาการปวดมาทานเฉพาะเวลาที่มีอาการเท่านั้นแพทย์ทำการรักษาโดยการผ่าตัดดามเหล็กให้ในส่วนของกระดูกขาที่มีการแตกหัก (ไม่ทราบตำแหน่งว่าเป็นบริเวณใดของกระดูกขา)ลายเซ็นของ HCP: มีชัย Aunchareeวัน: 10.50น 19/03/2558 __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201412001236 / TH141200323 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงาน. กรุณาตอบสนองต่อคำถามเกี่ยวกับต่อไปนี้ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - ลดลงและยากจนสะโพกซ้ายของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 86 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 01 ธ.ค. 2014. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ให้ประวัติทางการแพทย์. - ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวโรคอื่น ๆ รักษาแค่ภาวะโรคกระดูกพรุน2 ให้ยาไปด้วยกันใด ๆ . - ยาที่ใช้มีแค่ Forteo ให้วันหยุด teriparatide. - ตั้งแต่ 20/10/2557 4 ชี้แจงถ้าการรักษาด้วย Forteo ถูกเริ่มต้นใหม่. - เริ่มอีกครั้ง 2558/07/01 5 กรุณายืนยันว่ามีปัจจัยอื่น ๆ ที่จะฤดูใบไม้ร่วง? (เวียนศีรษะ, ความดันเลือดต่ำเป็นลมหมดสติ, ใบ, ภาวะน้ำตาลในเลือด, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์). - บุตรแจ้งว่าเกิดจากอุบัติเหตุสะดุดล้ม6 ได้รับฤดูใบไม้ร่วงเป็นผลมาจากการเกิดอุบัติเหตุ (ผิดสะดุด) หรือเกิดจากการด้อยค่าของบางคน (อ่อนแรง, เวียนหัว, ประสานงานไม่ดี, ความสับสน, ลม, ฯลฯ )? (กรุณาระบุทั้งหมดที่ใช้). - อุบัติเหตุ7 กรุณาให้ผลของการตรวจวินิจฉัย (CT, MRI สแกนข้อมูลห้องปฏิบัติการ) - บุตรแจ้งว่าไม่ทราบ8 กรุณาให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาที่ถูกต้องของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น? - ลายเซ็น: Auncharee มีชัยวันที่: 10.50 น 19/03/2558 __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________
* * ข้อมูลจากบุตรชาย

Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201412001236 / th141200323 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์และลดลงและยากจนสะโพกซ้ายของเธอที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 86 , ผู้ที่เป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 01-dec-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 ให้ประวัติทางการแพทย์รักษาแค่ภาวะโรคกระดูกพรุน
.

- ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัวโรคอื่นๆ
2 . ให้ผู้ป่วยโรค ยาที่ใช้มีแค่ forteo และแคลเซียมชนิดเม็ดรับประทานที่ได้รับจากแพทย์เท่านั้น
-
3 ให้วันที่หยุด teriparatide

- ตั้งแต่ 20 / 10 / 2557

4 . ชี้แจง ถ้าการรักษาด้วย forteo คือเริ่มต้นใหม่

- เริ่มอีกครั้ง 07 / 01 / 2558


5กรุณายืนยันว่ามีปัจจัยอื่น ๆทั้งหมด ( ตาลาย ความดันโลหิตต่ำ การหมดสติ , ลื่น , hypoglycemia , ละเมิดแอลกอฮอล์ ) .

- บุตรแจ้งว่าเกิดจากอุบัติเหตุสะดุดล้ม

6 คือตกผลของอุบัติเหตุ ( ความผิดพลาด , สะดุด ) หรือเนื่องจากบางผลอ่อน อาการไม่ดี การประสานงาน ความสับสน การหมดสติ ฯลฯ )( กรุณาระบุที่ใช้ ) อุบัติเหตุ
-
7 ช่วยให้ทั้งหมดที่ผลของการทดสอบการวินิจฉัย ( CT , MRI สแกน Lab ข้อมูล

- บุตรแจ้งว่าไม่ทราบ

8 กรุณาให้ข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาที่ถูกต้องของเหตุการณ์ ?

- แพทย์ทำการรักษาโดยการผ่าตัดดามเหล็กให้ในส่วนของกระดูกขาที่มีการแตกหัก ( ไม่ทราบตำแหน่งว่าเป็นบริเวณใดของกระดูกขา ) และให้ยาบรรเทาอาการปวดมาทานเฉพาะเวลาที่มีอาการเท่านั้น



HCP ลายเซ็น : auncharee มีชัย
วันที่ : 10.50 น .19 / 04 / 2558






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :