Inadequate training for operations

Inadequate training for operations personnel, particularly for the board operator position, contributed to causing the incident. The hazards of unit startup, including tower overfill scenarios, were not adequately covered in operator training.
BP Board Operator Training consisted of new-hire basic operator training; a two-day generic troubleshooting course; computer-based tutorials; and on-the-job training. (Appendix O provides a more detailed description of the Board Operator’s training.)
The ISOM unit operator training program did not include
•
training for abnormal situation management, the importance of material balance calculations, and how to avoid high liquid level in towers;
•
effective verification methods of operator knowledge and qualifications; and
•
a formal program for operations crews to discuss potentially hazardous conditions, such as startup or shutdown, to enhance operator knowledge and define roles.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ฝึกอบรมไม่เพียงพอสำหรับการดำเนินงานบุคลากร โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับตำแหน่งคณะกรรมการ ส่วนการเกิดเหตุการณ์ อันตรายของต้นต่อหน่วย รวมทั้งหอไหลล้นสถานการณ์ มีไม่เพียงพอครอบคลุมในการฝึกอบรมพนักงานBP คณะกรรมการดำเนินการฝึกอบรมประกอบด้วยผู้ให้บริการพื้นฐานใหม่จ้างฝึกอบรม สองวันทั่วไปการแก้ไขปัญหาหลักสูตร ใช้คอมพิวเตอร์ช่วยสอน และฝึกอบรมระหว่าง (ภาคผนวก O ให้คำอธิบายรายละเอียดของคณะผู้ฝึกอบรม)ไม่มีโปรแกรมการฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานหน่วย ISOM•ฝึกอบรม การจัดการสถานการณ์ผิดปกติ ความสำคัญของการคำนวณวัตถุดิบ วิธีการหลีกเลี่ยงระดับน้ำสูงในอาคาร•วิธีการตรวจสอบประสิทธิภาพความรู้ผู้ประกอบการและคุณสมบัติ และ•โปรแกรมอย่างเป็นทางการสำหรับทีมงานดำเนินการเพื่อหารือเกี่ยวกับเงื่อนไขที่อันตราย เช่นการเริ่มต้นระบบหรือปิด เพื่อเพิ่มความรู้ผู้ประกอบการ และกำหนดบทบาท

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การฝึกอบรมบุคลากรไม่เพียงพอสำหรับการดำเนินงานโดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับตำแหน่งผู้ประกอบการที่คณะกรรมการมีส่วนก่อให้เกิดเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น อันตรายของการเริ่มต้นหน่วยรวมทั้งสถานการณ์หอกบยังไม่ได้รับการคุ้มครองอย่างเพียงพอในการฝึกอบรมผู้ประกอบการ.
BP คณะผู้ดำเนินการฝึกอบรมประกอบด้วยใหม่จ้างฝึกอบรมผู้ประกอบพื้นฐาน สองวันแน่นอนการแก้ไขปัญหาทั่วไป; คอมพิวเตอร์ที่ใช้บทเรียน; และ on-the-ฝึกงาน (ภาคผนวก O ให้คำอธิบายรายละเอียดเพิ่มเติมของการฝึกอบรมคณะผู้ประกอบการ.)
โปรแกรมการฝึกอบรมผู้ประกอบการหน่วย Isom ไม่ได้รวม
•
การฝึกอบรมสำหรับการจัดการสถานการณ์ที่ผิดปกติ, ความสำคัญของการคำนวณยอดเงินวัสดุและวิธีการหลีกเลี่ยงระดับของเหลวในระดับสูงในอาคาร;
•
มีประสิทธิภาพ วิธีการตรวจสอบความรู้ผู้ประกอบการและคุณสมบัติ; และ
•
โปรแกรมอย่างเป็นทางการสำหรับการดำเนินงานของทีมงานเพื่อหารือเกี่ยวกับเงื่อนไขที่อาจเป็นอันตรายเช่นการเริ่มต้นหรือปิดเพื่อเพิ่มความรู้ผู้ประกอบการและกำหนดบทบาท

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

Службы профессиональной подготовки персонала, в частности для Inadequate убыточным для операторов, повреждены плиты, contributedГруппа начала аварии. отбора), в том числе башни, является не overfill scenarios покрытия в adequately подготовки операторов.BP операторов new-hire Совет состоит из руководителей основных учебных курсов профессиональной подготовки; а two-day - fi computer-based ГМ;On-the-job учебник и профессиональной подготовки; предоставление более Appendix D o. (a detailed оператор описания знака) профессиональной подготовки.инструкции план профессиональной подготовки не делать isom группы включает:*В случае установки управления и подготовки, важного и of material, как баланс и) calculations высокой Высокоэффективная жидкостнаяв башне уровня;*эффективные методы и qualifications каждая знаний и инструкции;*один, официальных процедур для обсуждения оперативных сотрудников, таких, как потенциально hazardous стартовые условия для отмены или, как иРоль знаний и определения (операторов.