Medication errors are common and si

Medication errors are common and significant causes of preventable harm, particularly for hospitalized children, in whom medication errors are 3 times more common than in adults.1 Children are more prone to medication errors and resulting harm for several reasons. First, pediatric weight-based dosing requires use of nonstandard medication preparations that are subject to miscalculations in prescribing, dispensing, and administration processes. Second, immature metabolic systems are less tolerant of medication errors. Finally, children may be unable to communicate regarding the symptoms of an adverse drug event (ADE).2 Estimates of the frequency of harmful medication errors or ADEs range from 13.4 to 49.8 per 1000 patient-days.3 and 4
In the fall of 2008, Nationwide Children's Hospital (NCH) set a goal of eliminating preventable patient harm. A key metric in monitoring the success of the safety program was the Preventable Harm Index.5 At that time, medication errors accounted for nearly two-thirds of preventable patient harm, with more than 50% of those errors related to medication administration and smaller percentages related to prescribing and dispensing processes. The most common administration errors involved failure to perform the “5 rights of medication administration.”6 One-half of the preventable medication errors occurred in the critical care units; thus, the initial ADE reduction effort focused on medication administration errors in the critical care units. Eventually the other medication management processes were addressed, and the improvement effort spread throughout the hospital system.
Methods
Medications errors are mistakes in the prescribing, dispensing, administration, or monitoring of medications. ADEs, as defined here, are preventable medication errors that reach the patient and cause some degree of harm. Potential ADEs are medication errors in which prevention strategies (eg, pharmacist interventions with prescribers) prevent the error from reaching the patient.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ข้อผิดพลาดยาเป็นสาเหตุที่พบบ่อย และสำคัญของอันตรายที่ป้องกันได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเด็กพี่จึ คนที่ใช้ยาข้อผิดพลาดเป็น 3 ครั้งทั่วไปมากกว่าใน adults.1 เด็กที่มีโอกาสเกิดข้อผิดพลาดในการใช้ยาและอันตรายที่เกิดจากหลายสาเหตุ การชั่งน้ำหนักการตวงแรก เด็กต้องใช้การเตรียมยาที่ไม่เป็นมาตรฐานที่มี miscalculations ในกำหนด จ่าย และการบริหาร ระบบเผาผลาญที่สอง อ่อนมีความอดทนน้อยยาข้อผิดพลาด ในที่สุด เด็กอาจจะไม่สามารถติดต่อสื่อสารเกี่ยวกับอาการของเหตุการณ์ยา (ADE) ประเมินความถี่ของข้อผิดพลาดเป็นอันตรายยาหรือ ADEs ช่วง 13.4 49.8 ต่อ 1000 days.3 ป่วย และ 4 .2ในฤดูใบไม้ร่วง 2008 โรงพยาบาลเด็กทั่วประเทศ (บริษั) ตั้งเป้าหมายกำจัดอันตรายกับผู้ป่วยสามารถป้องกันได้ การวัดที่สำคัญในการตรวจสอบความสำเร็จของโปรแกรมความปลอดภัยสามารถป้องกันได้เป็นอันตรายต่อ Index.5 ในเวลานั้น ข้อผิดพลาดคิดเป็นเกือบสองในสามของโรคที่สามารถป้องกันอันตรายกับผู้ป่วย มากกว่า 50% ของข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับการบริหารยาและเล็กเปอร์เซ็นต์เกี่ยวข้องกับการกำหนด และกระบวนการจ่ายยาได้ ทั่วไปการจัดการข้อผิดพลาดเกี่ยวข้องล้มเหลวการดำเนินการ 5 สิทธิบริหารยา 6 ครึ่งหนึ่งของยาป้องกันได้ข้อผิดพลาดเกิดขึ้นในหน่วยดูแลสำคัญ ดังนั้น ความพยายามลด ADE เริ่มต้นเน้นข้อผิดพลาดของการบริหารยาในหน่วยดูแลสำคัญ ในที่สุดการใช้ยาการจัดการกระบวนการอื่น ๆ ได้รับการแก้ไข และความพยายามกระจายไปทั่วระบบโรงพยาบาลวิธียาข้อผิดพลาดเป็นความผิดพลาดในการกำหนด การ จ่าย การดูแล หรือการตรวจสอบยา ADEs ตามที่กำหนดไว้ มียาป้องกันได้ข้อผิดพลาดที่ถึงผู้ป่วย และทำให้เกิดความอันตราย ข้อผิดพลาดยาป้องกันซึ่งในกลยุทธ์ (เช่น เภสัชกรแทรกแซงกับผู้สั่งจ่ายยา) ป้องกันไม่ให้ข้อผิดพลาดถึงผู้ป่วยอาจเกิด ADEs ได้

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ข้อผิดพลาดของการใช้ยาที่เป็นสาเหตุที่พบบ่อยและมีความสำคัญต่อการเกิดอันตรายที่ป้องกันได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับเด็กในโรงพยาบาลในผู้ที่มีความคลาดเคลื่อนทางยา 3 ครั้งพบได้บ่อยกว่าในเด็ก adults.1 มีแนวโน้มที่จะเกิดข้อผิดพลาดยาและอันตรายที่เกิดจากหลายสาเหตุ ครั้งแรกที่เด็กใช้ยาลดน้ำหนักตามต้องใช้ในการเตรียมการที่ไม่เป็นมาตรฐานยาที่อาจมีการผิดพลาดในการสั่งจ่ายยา, การจ่ายยาและกระบวนการบริหาร ประการที่สองที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะระบบการเผาผลาญน้อยใจกว้างของข้อผิดพลาดยา สุดท้ายเด็กอาจจะไม่สามารถที่จะสื่อสารเกี่ยวกับอาการของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ (ADE) 0.2 การประเมินความถี่ของความคลาดเคลื่อนทางยาอันตรายหรือ ades ตั้งแต่ 13.4 ต่อ 1000 ผู้ป่วย days.3 49.8 และ 4
ในฤดูใบไม้ร่วงของปี 2008 โรงพยาบาลเด็กทั่วประเทศ (NCH) ตั้งค่าเป้าหมายของการขจัดอันตรายต่อผู้ป่วยที่สามารถป้องกันได้ เมตริกที่สำคัญในการตรวจสอบความสำเร็จของโปรแกรมด้านความปลอดภัยที่เป็นอันตราย Index.5 ป้องกันในขณะที่ยาผิดสัดส่วนเกือบสองในสามของผู้ป่วยที่เป็นอันตรายที่ป้องกันได้มากกว่า 50% ของข้อผิดพลาดที่เกี่ยวข้องกับการบริหารยาและร้อยละขนาดเล็ก ที่เกี่ยวข้องกับการสั่งจ่ายยาและกระบวนการจ่าย ข้อผิดพลาดการบริหารงานที่พบมากที่สุดที่เกี่ยวข้องกับความล้มเหลวในการดำเนินการ 6 ครึ่งหนึ่งของความคลาดเคลื่อนทางยาที่สามารถป้องกันได้เกิดขึ้นในหน่วยการดูแลที่สำคัญ "5 สิทธิของผู้บริหารยา."; ดังนั้นความพยายามลด ADE เริ่มต้นมุ่งเน้นไปที่ข้อผิดพลาดการบริหารยาในหน่วยดูแลที่สำคัญ ในที่สุดยาอื่น ๆ การจัดการกระบวนการถูกจ่าหน้าและความพยายามในการปรับปรุงระบบการกระจายไปทั่วโรงพยาบาล.
วิธีการ
ข้อผิดพลาดของยาที่มีข้อผิดพลาดในการสั่งจ่ายยาที่จ่าย, การบริหารหรือการตรวจสอบของยา ades ตามที่กำหนดไว้ในที่นี่คือข้อผิดพลาดของการใช้ยาป้องกันที่เข้าถึงผู้ป่วยและทำให้ระดับของอันตรายบางอย่าง ades ที่อาจเกิดขึ้นคือข้อผิดพลาดในการใช้ยาซึ่งกลยุทธ์การป้องกัน (เช่นการแทรกแซงเภสัชกรกับยา) ป้องกันไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดจากการเข้าถึงผู้ป่วย

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาร่วมกันและที่สำคัญสาเหตุของอาการอันตราย โดยเฉพาะในเด็ก ซึ่งความคลาดเคลื่อนในการใช้ยาเป็น 3 ครั้งบ่อยกว่าผู้ใหญ่ 1 เด็ก มีแนวโน้มที่จะ ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา และเป็นผลร้ายสำหรับหลายสาเหตุ ก่อนใช้ยาต้องใช้เด็กน้ำหนักของการเตรียมยามาตรฐานที่อาจมีการ miscalculations ในการสั่งการ และกระบวนการบริหาร ประการที่สอง ระบบการเผาผลาญ เด็กน้อยใจกว้างของยาผิดพลาด ในที่สุด เด็กอาจจะไม่สามารถที่จะสื่อสารเกี่ยวกับอาการของเหตุการณ์จากยา ( ADE ) 2 . การประเมินความถี่ของข้อผิดพลาดยาเป็นอันตราย หรือเอดึสช่วงจาก 13.4 ถึง 49.8 ต่อ 1000 วัน คนไข้ ที่ 3 และ 4ในฤดูใบไม้ร่วงของปี 2008 , โรงพยาบาลเด็กทั่วประเทศ ( nch ) ตั้งเป้าหมายของการเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยที่สามารถป้องกันได้ . ตัวชี้วัดที่สำคัญในการติดตามความสำเร็จของโปรแกรมความปลอดภัยคือดัชนีอันตรายที่ป้องกันได้ ที่ 5 ในตอนนั้น ความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา คิดเป็นเกือบสองในสามของเป็นอันตรายต่อผู้ป่วยได้ มากกว่า 50% ของผู้ที่เกี่ยวข้องกับการบริหารยาผิด และร้อยละขนาดเล็กที่เกี่ยวข้องกับการจ่ายยา และกระบวนการ ข้อผิดพลาดที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับการบริหารงานล้มเหลวที่จะดำเนินการ " 5 สิทธิในการบริหาร " 6 ครึ่งหนึ่งของยาป้องกันข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นในหน่วยดูแลผู้ป่วยวิกฤต ดังนั้น การพยายามลด ADE เน้นการบริหารความคลาดเคลื่อนในหน่วยดูแลผู้ป่วยวิกฤต . ในที่สุด ยาอื่น ๆการจัดการกระบวนการผลิต , และปรับปรุงความพยายามกระจายไปทั่วระบบของโรงพยาบาลวิธีการโรคข้อผิดพลาดข้อผิดพลาดในการสั่งจ่าย การบริหารหรือการตรวจสอบโรค เอดึส ตามที่กําหนด ที่นี่ เป็นยาป้องกันข้อผิดพลาดที่เข้าถึงคนไข้ และทำให้บางส่วนของอันตราย เอดึสอาจเกิดความคลาดเคลื่อนในการใช้ยา ซึ่งกลยุทธ์การป้องกัน ( เช่น เภสัชกร การแทรกแซงด้วย prescribers ) ป้องกันข้อผิดพลาดจากการเข้าถึงผู้ป่วย