Name __________________________ Bir

Name __________________________ Birthdate ____/____/_______ Age _____ Female Male Do you smoke? Yes No Complete home address ___________________________________________________________________________________________

Home phone _____________________ Work phone __________________________ Fax ______________________________________

Emergency contact name ___________________________________Relationship _____________________________________________

Emergency contact phone ________________ Work phone _______________ Fax ____________________________________________ Alternate emergency contact name ___________________________________Phone _________________________________________

List any surgery or major illnesses you have had in the last 18 months (include dates): _________________________________________ List any chronic, recurring illnesses or medical conditions: ________________________________________________________________ Have you ever been under a professional’s care for emotional or psychological difficulties? Yes No If yes, please describe:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ชื่อ______อายุ___ / ___ / ___วันเกิดหญิงชายทำคุณสูบบุหรี่หรือไม่ Yes No Complete home address ___________________________________________________________________________________________Home phone _____________________ Work phone __________________________ Fax ______________________________________ชื่อผู้ติดต่อกรณีฉุกเฉิน ___Relationship ___กรณีฉุกเฉินติดต่อโทรสาร___ชื่อติดต่อสำรองฉุกเฉิน ___Phone _________งานโทรศัพท์โทรศัพท์รายการผ่าตัดหรือโรคสำคัญที่คุณมีในช่วง 18 เดือน (วันรวม): ___รายเรื้อรัง เกิดเจ็บป่วยหรือโรคใด ๆ: ___มีคุณเคยภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญสำหรับปัญหาทางอารมณ์ หรือจิตใจ ใช่ไม่ใช่ถ้าใช่ กรุณาอธิบาย:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ชื่อ __________________________ วันเกิด ____ / ____ / _______ อายุ _____ ชายหญิงคุณสูบบุหรี่? ใช่ไม่มีที่อยู่ที่บ้านที่สมบูรณ์ ___________________________________________________________________________________________ โทรศัพท์บ้าน _____________________ โทรศัพท์ที่ทำงาน __________________________ โทรสาร ______________________________________ ชื่อผู้ติดต่อฉุกเฉิน ___________________________________Relationship _____________________________________________ โทรศัพท์ติดต่อฉุกเฉิน ________________ โทรศัพท์ที่ทำงาน _______________ โทรสาร ____________________________________________ ชื่อผู้ติดต่อในกรณีฉุกเฉินอื่น ___________________________________Phone _________________________________________ ชื่อการผ่าตัดใด ๆ หรือโรคที่สำคัญที่คุณมีในช่วง 18 เดือน (รวมถึง วันที่): _________________________________________ ชื่อเรื้อรังใด ๆ ที่เกิดขึ้นการเจ็บป่วยหรือเงื่อนไขทางการแพทย์: ________________________________________________________________ คุณเคยอยู่ภายใต้การดูแลของมืออาชีพสำหรับความยากลำบากทางอารมณ์หรือจิตใจ? มีไม่มีถ้ามีโปรดอธิบาย:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ชื่อ __________________________ วันเกิด ____ / ____ / _______ อายุ _____ หญิง ชาย คุณสูบบุหรี่ ? ใช่ ไม่สมบูรณ์ บ้านที่อยู่ ___________________________________________________________________________________________

โทรศัพท์บ้าน _____________________ งานโทรศัพท์ __________________________ โทรสาร ______________________________________

ฉุกเฉินติดต่อชื่อ ___________________________________ ความสัมพันธ์ _____________________________________________

ติดต่อฉุกเฉิน ________________ โทรศัพท์โทรสารโทรศัพท์ทำงาน _______________ ____________________________________________ สำรองฉุกเฉินติดต่อชื่อ ___________________________________ โทรศัพท์ _________________________________________

รายการหลักร่วมด้วยการผ่าตัดใด ๆหรือคุณมีใน 18 เดือน ( รวมวัน ) : รายการใด ๆที่เกิดขึ้น _________________________________________ เรื้อรัง , โรคหรือเงื่อนไขทางการแพทย์ : ________________________________________________________________ เคยอยู่ภายใต้การดูแลของมืออาชีพทางอารมณ์หรือจิตใจมีปัญหารึ ? ใช่เปล่า ถ้าใช่ กรุณาอธิบาย :