___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201409003099/ TH140900800 FU (4)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – back pain, involving a female patient, aged 74, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 08-Sep-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Please provide date when back pain started or at least if it started before or after starting Forteo. If it started before starting Forteo did it worsen after starting Forteo?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. By gruffness did you mean gruff voice or being angry?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201409003099 / TH140900800 ฟู (4)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปวด Forteo เป็นสมาชิกหญิง 74 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 08-ก.ย.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. โปรดระบุวันเริ่มปวด หรืออย่างน้อยถ้ามันเริ่มก่อน หรือหลังจาก Forteo ถ้ามันเริ่มก่อนที่จะเริ่ม Forteo ไม่ได้ worsen หลังจาก Forteo____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. โดย gruffness ไม่ได้คุณหมายความว่า ลักษณะเสียงหรือกำลังโกรธ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201409003099 / TH140900800 FU (4) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อาการปวดหลังที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 74 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 08 ก.ย. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 โปรดระบุวันเมื่ออาการปวดหลังเริ่มต้นหรืออย่างน้อยถ้ามันเริ่มก่อนหรือหลังการเริ่มต้น Forteo ถ้ามันเริ่มต้นก่อนที่จะเริ่ม Forteo ไม่ได้เลวลงหลังจากที่เริ่มต้น โดย gruffness คุณหมายถึงเสียงห้าวหรือเป็น ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201409003099 / th140900800 Fu ( 4 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์และอาการปวดหลังที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย หญิง อายุ 74 ปี ซึ่งเป็นสมาชิก forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 08-sep-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 กรุณาใส่วันที่เมื่อความเจ็บปวดกลับเริ่ม หรืออย่างน้อยถ้ามันเริ่มก่อนหรือหลังเริ่ม forteo . ถ้ามันเริ่มก่อนเริ่ม forteo มันเสื่อมโทรมหลังจากเริ่ม forteo ?

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 โดยเสียงแหบคุณหมายถึง เสียงแหบ หรือโกรธ



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ คลาวด์ลายเซ็น :
วันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: