Summary
In principle, being able to detect and being willing and able to act in the presence of weak signals of developing trouble offers great potential for preventing minor, routine operational events turning into major incidents. In practice, however, there are many technical and commercial issues that make such a conceptually simple intervention logistically difficult.
The effort being put into behavioral-based approaches to safety management, safety culture, safety leadership, chronic unease, improved understanding of the psychology of risk, and improvements in non-technical skills are all likely to make operational personnel more aware of the importance of being aware of weak signals, as well as being more likely to intervene if they are concerned about safety. They do not, however, of themselves, make weak signals any clearer or easier to detect.
Well-established psychological science provides a good understanding of how people monitor and make decisions about unexpected, infrequent events in the presence of uncertainty. The science base suggests areas that can be worked on to make weak signals about the state of a plant, operation or piece of equipment stronger. Improved application of the principles of human factors engineering in design offers opportunities to make inherently weak signals in these areas as clear and easy to detect as possible. It can also help to ensure that the representation to the operator of signals that should be inherently strong are not implemented in ways that actually make them difficult to detect.
Simply adding more, louder, or brighter alarms, is not a solution to making weak signals stronger.
References
[1]
K.E. Weick, K.M. Sutcliffe
Managing the unexpected: assuring high performance in an age of uncertainty
Jossey-Bass, San Francisco, CA (2001)
[2]
K.E. Weick, K.M. Sutcliffe
Managing the unexpected: resilient performance in an age of uncertainty
(2nd ed.)Jossey-Bass, San Francisco, CA (2007)
[3]
Oil and Gas Producers Association. Shaping safety culture through safety leadership. Report 452. OGP; 2013.
[4]
L.S. Fruhen, R.H. Flin, R.W. McLeod
Chronic unease for safety in managers: a conceptualisation
J Risk Res, 17 (8) (2013), pp. 969–979 http://dx.doi.org/10.1080/13669877.2013.822924
[5]
Oil & Gas Producers Association. A recommended practice for Crew Resource Management training for Well Operations Crew. Report 501. OGP; 2014.
[6]
M.R. Endsley, B. Bolté, D.G. Jones
Designing for situation awareness
(2nd ed.)Taylor and Francis, London (2012)
[7]
Oil & Gas Producers Association. Cognitive issue associated with process safety and environmental incidents. Report 460. OGP; 2012.
[8]
J.R. Tanner, P. Wilson, J.A. Swets
A decision-making theory of visual detection
Psychol Rev, 61 (6) (1954), pp. 401–409
[9]
D.M. Green
Swets JA signal detection theory and psychophysics
Wiley, New York (1966)
[10]
National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling. Deepwater: The Gulf Oil Disaster and the Future of Offshore Drilling. Report to the President; 2011.
[11]
B. Hollifield, D. Oliver, I. Nimmo, E. Habibi
The high performance HMI handbook
Plant Automation Services, Houston, TX (2008)
[12]
Abnormal Situation Management Consortium
Effective operator display design
ASM Consortium, Phoenix, AZ (2008)
1
See for example Ref. [3].
2
Irrationality and cognitive bias are discussed in detail in Part 4. For a discussion of the psychological basis of the concept of chronic unease, see Ref. [4].
3
For a comprehensive overview of the psychology of situation awareness and how it can be applied in design, see Ref. [6].
4
The term “noise” is used here in a general sense meaning sensory inputs with perceptual characteristics that can be in many ways similar to signals, but are in fact unrelated to the signals.
5
See for example Refs. [11] and [12].
6
Some examples of graphical objects and how they can be integrated into at-a-glance overview displays are included in Chapter 20.
7
Some of this evidence is reviewed in Chapter 20.
Copyright © 2015 Elsevier Ltd. All rights reserved.
สรุปในหลักการ ความสามารถในการตรวจหา และการกระทำในที่สัญญาณอ่อนของปัญหาในการพัฒนา และมีศักยภาพที่ดีสำหรับการป้องกันรอง ประจำงานกิจกรรมเปลี่ยนเป็นเหตุการณ์สำคัญ ในทางปฏิบัติ อย่างไรก็ตาม มีปัญหาทางเทคนิค และการค้าต่าง ๆ ที่ทำเช่นการแทรกแซงทางแนวคิดง่ายยากวันนี้ความพยายามในการย้ายเป็นพฤติกรรมตามแนวทางการจัดการความปลอดภัย วัฒนธรรมความปลอดภัย ความปลอดภัย ผู้นำ unease เรื้อรัง การปรับปรุงความเข้าใจในจิตวิทยาของความเสี่ยง และปรับปรุงในทักษะที่ไม่ใช่ด้านเทคนิคทั้งหมดจะทำให้การดำเนินงานบุคลากรตระหนักถึงความสำคัญของการตระหนักถึงสัญญาณอ่อน เช่นเดียวกับการโน้มการหากพวกเขากังวลเกี่ยวกับความปลอดภัย พวกเขาไม่ อย่างไรก็ตาม ตัวเอง ทำให้อ่อนแอสัญญาณใด ๆ ชัดเจน หรือง่ายการตรวจสอบยูฟุจิตวิทยาวิทยาศาสตร์มีความเข้าใจวิธีการตรวจสอบของผู้คน และตัดสินใจเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่คาดคิด ไม่บ่อยนักในความไม่แน่นอน ฐานวิทยาศาสตร์แนะนำพื้นที่ที่สามารถทำงานเพื่อทำให้สัญญาณอ่อนเกี่ยวกับสถานะของโรงงาน การทำงาน หรือชิ้นส่วนของอุปกรณ์ที่แข็งแกร่ง ปรับปรุงประยุกต์หลักการของวิศวกรรมปัจจัยมนุษย์ในการออกแบบมีโอกาสที่จะทำให้สัญญาณอ่อนเสมอในพื้นที่เหล่านี้ชัดเจน และง่ายต่อการตรวจสอบเป็นไปได้ นอกจากนี้มันยังสามารถช่วยให้แน่ใจว่า จะไม่มีใช้การแสดงการดำเนินการของสัญญาณที่ควรแข็งแรงเสมอที่จริง ทำให้ยากต่อการตรวจสอบเพียงแค่เพิ่มเตือน หรือเพิ่มเติม ดัง สว่าง ไม่แก้ไขจะทำให้สัญญาณอ่อนแข็งอ้างอิง[1]K.E. Weick, Sutcliffe กิโลเมตรการจัดการที่ไม่คาดคิด: มั่นใจประสิทธิภาพสูงในยุคของความไม่แน่นอนJossey-เบส San Francisco, CA (2001)[2]K.E. Weick, Sutcliffe กิโลเมตรการจัดการที่ไม่คาดคิด: ประสิทธิภาพยืดหยุ่นในยุคของความไม่แน่นอน(1972) Jossey-เบส San Francisco, CA (2007)[3]น้ำมันและสมาคมผู้ผลิตก๊าซ สร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยผ่านผู้นำความปลอดภัย รายงาน 452 OGP 2013[4]L.S. Fruhen, R.H. Flin, R.W. แมคคลอยด์Unease เรื้อรังเพื่อความปลอดภัยในการจัดการ: การ conceptualisationความละเอียด J ความเสี่ยง 17 (8) (2013), http://dx.doi.org/10.1080/13669877.2013.822924 pp. 969 – 979[5]สมาคมผู้ผลิตก๊าซธรรมชาติน้ำมัน การปฏิบัติที่แนะนำสำหรับการฝึกอบรมการบริหารทรัพยากรบุคคลสำหรับลูกเรือด้วยการดำเนินงาน รายงาน 501 OGP 2014[6]ม.ร.ว. Endsley, B. Bolté, D.G. โจนส์ออกแบบสำหรับการรับรู้สถานการณ์(1972) เทย์เลอร์และ Francis ลอนดอน (2012)[7]สมาคมผู้ผลิตก๊าซธรรมชาติน้ำมัน ปัญหาองค์ความรู้ที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยและปัญหาด้านสิ่งแวดล้อม รายงาน 460 OGP 2012[8]แทน เนอร์ J.R., P. Wilson เจเอ SwetsทฤษฎีการตัดสินใจในการตรวจจับภาพPsychol Rev, 61 (6) (1954), pp. 401-409[9]สีเขียว D.M.ทฤษฎีการตรวจจับสัญญาณของ Swets JA และ psychophysicsWiley นิวยอร์ก (1966)[10]คณะกรรมการแห่งชาติการรั่วไหลของน้ำมันซิโก BP และขุดเจาะนอกชายฝั่ง ลึก: ภัยพิบัติน้ำมันอ่าวและอนาคตของการขุดเจาะนอกชายฝั่ง รายงานไปยังประธาน 2011[11]B. Hollifield, D. Oliver, I. Nimmo, E. Habibiคู่มือ HMI ประสิทธิภาพสูงโรงงานอัตโนมัติ บริการ Houston, TX (2008)[12]กิจการร่วมค้าในการจัดการสถานการณ์ผิดปกติผู้ประกอบการมีประสิทธิภาพแสดงออกASM Consortium ฟินิกซ์ AZ (2008)1ดูตัวอย่างรหัส [3]2Irrationality และอคติความรู้จะกล่าวถึงในรายละเอียดในส่วนที่ 4 สำหรับการอภิปรายพื้นฐานจิตใจของแนวคิดของ unease เรื้อรัง ดูรหัส [4]3สำหรับภาพรวมของจิตวิทยาการรับรู้สถานการณ์และวิธีนั้นสามารถใช้ในการออกแบบ ดูรหัส [6]4คำว่า "เสียง" จะใช้ที่นี่ในความรู้สึกทั่วไปหมายถึง ช่องทางรับรู้ลักษณะที่ได้ในหลายวิธีที่คล้ายกับสัญญาณ แต่ในความเป็นจริงเกี่ยวข้องกับการส่งสัญญาณ5ดูตัวอย่างแบบ Refs [11] และ [12]6ตัวอย่างของวัตถุกราฟิกและวิธีพวกเขาสามารถรวมเป็นภาพรวมที่เป็นประโยชน์แสดงรวมอยู่ในบท 207บางหลักฐานนี้มีทบทวนในบท 20สงวนลิขสิทธิ์ © 2015 Elsevier จำกัด สงวนลิขสิทธิ์
การแปล กรุณารอสักครู่..
สรุป
ในหลักการความสามารถในการตรวจสอบและความเต็มใจและสามารถที่จะทำหน้าที่ในการปรากฏตัวของสัญญาณอ่อนแอของการพัฒนาปัญหาที่มีศักยภาพที่ดีในการป้องกันการเล็ก ๆ น้อย ๆ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในการดำเนินงานประจำกลายเป็นเหตุการณ์ที่สำคัญ อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติยังมีปัญหาทางเทคนิคและเชิงพาณิชย์จำนวนมากที่ทำเช่นการแทรกแซงง่ายแนวคิดยาก logistically. ความพยายามที่จะถูกใส่ลงไปในแนวทางพฤติกรรมที่ใช้ในการจัดการด้านความปลอดภัย, วัฒนธรรมความปลอดภัยความเป็นผู้นำด้านความปลอดภัย, ความไม่พอใจเรื้อรังความเข้าใจที่ดีขึ้นของจิตวิทยาของ ความเสี่ยงและการปรับปรุงในทักษะที่ไม่ใช่ด้านเทคนิคทั้งหมดที่มีแนวโน้มที่จะทำให้บุคลากรในการดำเนินงานมากขึ้นตระหนักถึงความสำคัญของการตระหนักถึงสัญญาณอ่อนแอเช่นเดียวกับการมีแนวโน้มที่จะเข้าไปแทรกแซงถ้าพวกเขามีความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัย พวกเขาไม่ได้ แต่ตัวเองให้สัญญาณอ่อนแอใด ๆ ที่ชัดเจนหรือง่ายในการตรวจสอบ. ยอมรับเป็นอย่างดีทางจิตวิทยาให้ความเข้าใจที่ดีของวิธีการที่คนตรวจสอบและตัดสินใจเกี่ยวกับการที่ไม่คาดคิดเหตุการณ์ไม่บ่อยนักในการปรากฏตัวของความไม่แน่นอน ฐานวิทยาศาสตร์แสดงให้เห็นพื้นที่ที่สามารถทำงานเกี่ยวกับการให้สัญญาณอ่อนแอเกี่ยวกับสถานะของพืช, การดำเนินงานหรือชิ้นส่วนของอุปกรณ์ที่แข็งแกร่ง แอพลิเคชันที่ดีขึ้นของหลักการของปัจจัยมนุษย์วิศวกรรมในการออกแบบมีโอกาสที่จะทำให้สัญญาณอ่อนแอโดยเนื้อแท้ในพื้นที่เหล่านี้เป็นที่ชัดเจนและง่ายต่อการตรวจสอบที่เป็นไปได้ นอกจากนี้ยังสามารถช่วยให้แน่ใจว่าเป็นตัวแทนในการดำเนินการของสัญญาณที่ควรมีความแข็งแรงโดยเนื้อแท้ไม่ได้ดำเนินการในรูปแบบที่จริงทำให้พวกเขายากที่จะตรวจสอบ. เพิ่มมากขึ้นดังหรือการเตือนภัยสว่างไม่ได้แก้ปัญหาที่จะทำให้สัญญาณอ่อนแอ . แข็งแกร่งอ้างอิง[1] KE Weick, KM Sutcliffe ผู้จัดการที่ไม่คาดคิด: ความเชื่อมั่นที่มีประสิทธิภาพสูงในยุคของความไม่แน่นอนJossey-Bass, San Francisco, CA (2001) [2] KE Weick, KM Sutcliffe ผู้จัดการที่ไม่คาดคิด: ความยืดหยุ่นประสิทธิภาพใน อายุของความไม่แน่นอน(2 เอ็ด.) Jossey-Bass, San Francisco, CA (2007) [3] น้ำมันและสมาคมผู้ผลิตก๊าซธรรมชาติ การสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยผ่านความเป็นผู้นำด้านความปลอดภัย รายงาน 452. OGP; 2013 [4] LS Fruhen, RH Flin, RW McLeod งงเรื้อรังเพื่อความปลอดภัยในผู้จัดการที่: conceptualisation . J เสี่ยง Res, 17 (8) (2013), PP 969-979 http://dx.doi.org/10.1080 /13669877.2013.822924 [5] น้ำมันและก๊าซสมาคมผู้ผลิต วิธีที่แนะนำสำหรับการฝึกอบรมลูกเรือจัดการทรัพยากรสำหรับการดำเนินงานดีลูกเรือ รายงาน 501 OGP; 2014 [6] MR Endsley บีโบลท์, DG โจนส์ออกแบบสำหรับการรับรู้สถานการณ์(2 เอ็ด.) เทย์เลอร์และฟรานซิส, ลอนดอน (2012) [7] น้ำมันและก๊าซสมาคมผู้ผลิต ปัญหาความรู้ความเข้าใจที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของกระบวนการและเหตุการณ์สิ่งแวดล้อม รายงาน 460 OGP; 2012 [8] จูเนียร์แทนเนอร์, วิลสันพีเจเอ Swets การตัดสินใจทำทฤษฎีของการตรวจสอบภาพPsychol Rev 61 (6) (1954), PP. 401-409 [9] DM กรีนทฤษฎีการตรวจจับสัญญาณ Swets JA และ psychophysics ไวลีย์, นิวยอร์ก (1966) [10] คณะกรรมการแห่งชาติเกี่ยวกับการรั่วไหลของ BP Deepwater Horizon น้ำมันและ Offshore Drilling น้ำลึก: อ่าวภัยพิบัติน้ำมันและอนาคตของการขุดเจาะนอกชายฝั่ง รายงานไปยังประธาน; ปี 2011 [11] บี Hollifield, D. โอลิเวอร์ I. นิมโมอี Habibi มีประสิทธิภาพสูง HMI คู่มือPlant Services อัตโนมัติ, ฮูสตัน, เท็กซัส (2008) [12] สถานการณ์ที่ผิดปกติการบริหารจัดการสมาคมที่มีประสิทธิภาพการออกแบบการแสดงผลประกอบการASM Consortium, ฟินิกซ์, แอริโซนา (2008) 1 ดู ตัวอย่างเช่น Ref [3]. 2 ไม่ลงตัวและมีอคติกับความรู้ความเข้าใจที่จะกล่าวถึงในรายละเอียดในส่วนที่ 4 สำหรับการอภิปรายของพื้นฐานทางจิตวิทยาของแนวคิดของความไม่พอใจเรื้อรังดู Ref [4]. 3 สำหรับภาพรวมที่ครอบคลุมของจิตวิทยาของการรับรู้สถานการณ์และวิธีที่จะสามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการออกแบบให้ดู Ref [6]. 4 คำว่า "เสียง" จะใช้ที่นี่ในความหมายทั่วไปหมายถึงปัจจัยการผลิตทางประสาทสัมผัสการรับรู้ที่มีลักษณะที่สามารถในหลาย ๆ คล้ายกับสัญญาณ แต่ในความเป็นจริงที่ไม่เกี่ยวข้องกับสัญญาณ. 5 ดูตัวอย่าง Refs [11] และ [12]. 6 ตัวอย่างบางส่วนของวัตถุกราฟิกและวิธีที่พวกเขาสามารถรวมเข้ากับที่อย่างรวดเร็วแสดงภาพรวมจะรวมอยู่ในบทที่ 20 7 บางส่วนของหลักฐานนี้ได้รับการทบทวนในบทที่ 20. ลิขสิทธิ์© 2015 เอลส์ จำกัด . สงวนลิขสิทธิ์.
การแปล กรุณารอสักครู่..