Name of medication/s if taking any:

Name of medication/s if taking any: _________________________________________________________


Yes No
Do you take any over-the-counter (non-prescription) medications? If yes, please note:



D. Allergies

Yes No
Do you have any allergies to medications (e.g. penicillin, sulfa), foods or pollens, grasses etc.? If yes, please list:



E. Smoking

Yes No
1.1 Do you currently smoke?
If yes, how many do you smoke daily:

1.2 Have you smoked in the past?
If yes, how many years and when did you give up?

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ชื่อ ยา/s ถ้าการใด ๆ: ___ ใช่ไม่มี ใช้ยาใด ๆ (ไม่ใช่ยา) ยา ถ้าใช่ โปรดทราบ: D. แพ้ ใช่ไม่มี คุณมีการแพ้ยา (เช่นยาเพนนิซิลลิน sulfa), อาหาร หรือละอองเรณู หญ้าฯลฯ หรือไม่ ถ้าใช่ กรุณารายการ: อีนี่ ใช่ไม่มี 1.1 คุณกำลังสูบบุหรี่ ถ้าใช่ จำนวนคุณสูบบุหรี่ทุกวัน: 1.2 คุณมีควันในอดีต ถ้าใช่ กี่ปี และเมื่อคุณได้กำหนดค่าหรือไม่

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ชื่อของยา / วินาทีถ้าการใด ๆ _________________________________________________________ ใช่ไม่มีคุณใช้ใด ๆ มากกว่าที่เคาน์เตอร์ (ไม่ใช่ยา) ยา? ถ้ามีโปรดทราบ: ดี แพ้ใช่ไม่มีคุณมีอาการแพ้ใดๆ ที่จะใช้ยา (เช่นยาปฏิชีวนะ, ซัลฟา) อาหารหรือละอองเกสรหญ้า ฯลฯ ? ถ้าใช่โปรดรายการ: อี การสูบบุหรี่ใช่ไม่มี1.1 คุณสูบบุหรี่ในปัจจุบัน? ถ้าใช่วิธีการหลายที่คุณสูบทุกวัน:? 1.2 คุณรมควันในอดีตถ้าใช่ว่าหลายปีที่ผ่านมาและเมื่อคุณไม่ให้ได้อย่างไร

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ชื่อของยา / s ถ้าถ่ายใด ๆ : _________________________________________________________


ใช่เปล่า
คุณใช้ใด ๆที่เคาน์เตอร์ ( ไม่ใช่ยา ) โรค ถ้าใช่ โปรดทราบ :






d . แพ้ครับคุณมีอาการแพ้ใด ๆโรค เช่น เพนิซิลลินซัลฟา ) , อาหารหรือ pollens , หญ้า ฯลฯ ถ้าใช่กรุณารายการ :






เช่น สูบบุหรี่ครับ สำหรับคุณขณะนี้ควัน ?
ถ้าครับหลายวิธีที่คุณสูบบุหรี่ทุกวัน

1.2 คุณรมควันในอดีต ?
ถ้าใช่กี่ปี และเมื่อคุณให้ขึ้น ?