___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201411008995/ TH141102777 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Pseudogout, involving a female patient, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 12-Dec-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Please provide whether the patient was admitted to the hospital.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Please provide details of patient's age, concomitant medication details.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Please clarify if the patient had any known risk factors for pseudogout- e.g. hyperparathyroidism, loop diuretic use, osteoarthritis etc

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201411008995 / TH141102777 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับร้ายเหตุการณ์ – Pseudogout หญิงผู้ป่วย ผู้เป็นสมาชิกที่เกี่ยวข้องกับ Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 12-ธ.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. กรุณาระบุว่า ผู้ป่วยได้รับเข้าไปโรงพยาบาล____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. โปรดให้รายละเอียดเกี่ยวกับอายุของผู้ป่วย ยามั่นใจรายละเอียด____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. กรุณาชี้แจงถ้าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ รู้จักสำหรับ pseudogout เช่น hyperparathyroidism วนใช้ diuretic โรคข้อเข่าเสื่อมเป็นต้น____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201411008995 / TH141102777 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - Pseudogout ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 12 ธ.ค. 2014. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 โปรดระบุว่าผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษา กรุณาให้รายละเอียดของอายุของผู้ป่วยยาด้วยกัน กรุณาชี้แจงถ้าผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงที่เป็นที่รู้จักสำหรับ pseudogout- เช่น hyperparathyroidism ห่วงการใช้ยาขับปัสสาวะ, โรคข้อเข่าเสื่อม ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201411008995 / th141102777 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกาต์เทียม ) ,ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 12-dec-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 กรุณาให้ข้อมูลว่า ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ____________________________________________________________________________





¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2 กรุณาให้รายละเอียดของคนไข้อายุ , รายละเอียดยาเกิด





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

3กรุณาชี้แจง หากผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงที่เป็นที่รู้จักสำหรับเกาต์เทียม - เช่น ไฮเปอร์พาราไทรอยด์ ห่วง ขับปัสสาวะ ใช้ ข้อเข่าเสื่อม ฯลฯ ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬








____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ คลาวด์ :

ลายเซ็นวันที่ :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :