___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140601112 / TH201406003089 FU (1)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Pulmonary edema, involving a male patient, 84 Yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 09/JUN/2014.

Please, try to contact the patient to obtain HCP information (phone number and address). After that, please try to obtain the following information from HCP:

1. Did the patient receive any concomitant medication?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. When did the event start?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did the event of pulmonary edema worsened or it was a new clinical episode?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. When was the initial date of the hospitalization?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Did the patient receive any corrective treatment due to the event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Did the patient undergo any investigation? If yes, please provide: name, date, results and normal range.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Was the patient discharged from the hospital? If yes, please provide the date.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


8. Did the patient recover from the event? If yes, what was the recovery date?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


9. When was the restart date of teriparatide?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. What was the relatedness opinion?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140601112 / FU TH201406003089 (1)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ได้แก่ระบบทางเดินหายใจ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย 84 ปีที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 09/JUN/2014

กรุณาติดต่อผู้ป่วยได้รับข้อมูล HCP (หมายเลขโทรศัพท์และที่อยู่) หลังจากนั้น กรุณารับข้อมูลจาก HCP:

1 ทำให้ผู้ป่วยได้รับยามั่นใจ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. When did the event start?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did the event of pulmonary edema worsened or it was a new clinical episode?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. When was the initial date of the hospitalization?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. ไม่ให้ผู้ป่วยรับการรักษาใด ๆ แก้ไขเนื่องจากเหตุการณ์?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. ผู้ป่วยได้รับการสอบสวนหรือไม่ ถ้าใช่ กรุณาระบุ: ชื่อ วัน ผลลัพธ์ และช่วงปกติ

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลหรือไม่ ถ้าใช่ กรุณาระบุวัน

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


8. ผู้ป่วยไม่ได้กู้คืนจากเหตุการณ์ If yes, what was the recovery date?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


9. When was the restart date of teriparatide?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. สิ่งที่เป็นความเห็น relatedness ?

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

สำหรับลีลิลลี่ภายในใช้เฉพาะ
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ เรื่องท้องถิ่น ID TH140601112 / TH201406003089 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - น้ำท่วมปอดที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชาย 84 ปีที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่เมื่อ 09 / มิถุนายน / 2014 กรุณาพยายามที่จะติดต่อผู้ป่วยที่จะได้รับข้อมูล HCP (หมายเลขโทรศัพท์และที่อยู่) หลังจากนั้นโปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้จาก HCP: 1 ผู้ป่วยได้รับไปด้วยกันใด ๆ เมื่อไหร่เหตุการณ์ ได้กรณีที่มีอาการบวมน้ำที่ปอดแย่ลงหรือว่ามันเป็นคลินิกใหม่ เมื่อเป็นวันเริ่มต้นของ ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องใด ๆ ที่เกิดจากการ ผู้ป่วยได้รับการตรวจสอบใด ๆ ถ้าใช่โปรดระบุชื่อ, วันที่และผลปกติ ผู้ป่วยได้ออกจากโรงพยาบาลหรือไม่ ถ้าใช่โปรดให้ ผู้ป่วยฟื้นตัวจากเหตุการณ์หรือไม่ ถ้าใช่สิ่งที่ถูกกู้คืน เมื่อเป็นวันเริ่มต้นของ อะไรคือสิ่งที่สัมพันธ์ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140601112 / th201406003089 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( ปอดบวม ,ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย 84 ปีที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 09 / Jun / 2014

โปรด พยายามติดต่อผู้ป่วยเพื่อให้ได้ข้อมูล HCP ( หมายเลขโทรศัพท์และที่อยู่ ) หลังจากนั้น โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้จาก HCP :

1 ทำผู้ป่วยได้รับยาใด ๆ ที่เกิดขึ้นด้วยกัน ?


____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 งานเริ่มเมื่อไหร่ ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 แล้วเกิดเป็นโรคปอดแย่ลงหรือมันเป็นตอนที่คลินิกใหม่ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4เมื่อวันที่เริ่มต้นของการรักษา ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5 ทำผู้ป่วยรับการรักษาเนื่องจากเหตุการณ์

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 ทำผู้ป่วยผ่านการสอบสวน ? ถ้าใช่ โปรดระบุ : ชื่อ , วันที่ , ผลลัพธ์และช่วงปกติ

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






7 คือผู้ป่วยที่ออกจากโรงพยาบาลแล้วเหรอ ? ถ้าใช่ โปรดระบุวัน



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




8 ทำผู้ป่วยฟื้นตัวจากเหตุการณ์ ถ้าใช่ อะไรคืออาจกู้คืน ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


9 เมื่อรีสตาร์ทวันที่ teriparatide คือ ?





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

10 อะไรคือสัมพันธ์แสดงความคิดเห็น

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท ศศิธร suntharo






pharmacovigilance เชื่อมโยงคลาวด์ลายเซ็น :




วันที่ :__________________________________________________________________________________

สำหรับ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :