___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140703890 / TH201407010484 FU (1)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Gastrointestinal Infections, involving a female patient, 74 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 25/JUL/2014.

Please ask the HCP the following questions:

1. Please provide start date for the event and hospitalization dates

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Concomitant medications,

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. What risk factors for the infections did the patient have?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. What tests were done to determine the type of infection including microbiology and imaging?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. What was the etiological infectious agent?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Corrective treatment, (What antimicrobial treatments were given and for how long?)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. Were any other modes of treatment administered (please provide details)?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


8. Event outcome

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


9. Relatedness of event to Forteo (If No, please provide rationale.)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________





Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate






HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140703890 / FU TH201407010484 (1)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับร้ายเหตุการณ์การติดเชื้อระบบ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 74 ผู้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 25/JUL/2014

สอบถาม HCP จะถามต่อไปนี้:

1 กรุณาระบุวันที่เริ่มกิจกรรมและ ๑๐๐๐ วัน

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Concomitant medications,

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. What risk factors for the infections did the patient have?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. ทำการตรวจสอบชนิดของเชื้อรวมทั้งจุลชีววิทยา และภาพทดสอบอะไร?

___

___

___


5 สิ่งที่เป็นตัวแทนการติดเชื้อ etiological ?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. รักษาแก้ไข, (รักษาจุลินทรีย์ใดถูกกำหนด และสำหรับ)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. มีวิธีอื่น ๆ การดูแลรักษา (กรุณาระบุรายละเอียด) ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


8. Event outcome

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


9. Relatedness เหตุการณ์ Forteo (ถ้าไม่ กรุณาให้เหตุผลด้วย)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________





Thanks
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ เรื่องท้องถิ่น ID TH140703890 / TH201407010484 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - การติดเชื้อระบบทางเดินอาหารที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 74 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ที่ 25 / กรกฎาคม / 2014 กรุณาสอบถาม HCP คำถามต่อไปนี้1 โปรดระบุวันที่เริ่มต้นสำหรับการแข่งขันและรักษาในโรงพยาบาล ไปด้วยกัน สิ่งที่ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อในผู้ป่วยได้ สิ่งที่ทดสอบได้ทำเพื่อกำหนดประเภทของการติดเชื้อรวมทั้งจุลชีววิทยาและ สิ่งที่เป็น etiological ติดเชื้อ การรักษาที่ถูกต้อง (การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพสิ่งที่ได้รับและสำหรับวิธีการ มีโหมดอื่น ๆ ของการรักษายา (โปรดให้ เหตุการณ์ สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ Forteo (ถ้าไม่โปรดให้ นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140703890 / th201407010484 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ และทางเดินอาหาร การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 74 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 25 / ก.ค. / 2014

ช่วยถาม HCP คำถามต่อไปนี้ :

1 กรุณาใส่วันที่เริ่มต้นสำหรับกิจกรรมและการรักษาในโรงพยาบาลวันที่ ____________________________________________________________________________







____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 ผู้ป่วยโรค ____________________________________________________________________________





________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 สิ่งที่ปัจจัยความเสี่ยงสำหรับเชื้อแล้วผู้ป่วยมี ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4สอบอะไร ทำเพื่อตรวจสอบชนิดของการติดเชื้อรวมทั้งจุลชีววิทยาและการถ่ายภาพ ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5 อะไรคือตัวแทนติดเชื้อทราบ ?

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 6 การแก้ไขการรักษา ( การรักษาได้รับยาอะไร และนานเท่าไหร่ ?

____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________






7 มีโหมดอื่น ๆของการรักษาสมบูรณ์ ( โปรดระบุรายละเอียด )



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




8 เหตุการณ์ผล





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


9 สัมพันธ์ของเหตุการณ์ที่จะ forteo ( ถ้าไม่ กรุณาให้เหตุผล ____________________________________________________________________________ )






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________





ขอบคุณครับด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท



pharmacovigilance ศศิธร suntharo เชื่อมโยง






HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: