___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201412006669/ TH141202269 FU (2)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – Sepsis associated with SLE, involving a female patient, aged 59, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 15-Dec-2014.

Please provide the informatoin for following:

1. Please provide the reason teriparatide was discontinued; the date patient passed away; the cause of death.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Did the patient experience worsening of SLE?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3. Relatedness to teriparatide.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4. Date of SLE diagnosis? Other medical history.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________





5. Concomitant medications.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

6. What was the cause of death listed on the death certificate? Please provide a copy of the death certificate.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

7. What was the basis for the diagnosis of sepsis (clinical features, multiorgan failure, presence of hypotension etc – please enumerate)?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

8. Was there a primary focus of infection (please provide details)?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9. What was the patient's baseline WBC count? At the time when the WBCs were destroyed?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10. Please provide any diagnostic and lab results such as M, CT, EEG, Blood gases, CBC, etc.

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201412006669 / TH141202269 ฟู (2)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – Sepsis ที่เกี่ยวข้องกับ SLE, Forteo เป็นสมาชิกหญิง 59 ผู้ป่วย อายุ ที่เกี่ยวข้องกับรายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 15-ธ.ค.-2014 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. กรุณาให้ teriparatide เหตุผลที่ยกเลิก ผู้ป่วยวันที่ผ่านไป สาเหตุของการเสียชีวิต ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ไม่กำเริบประสบการณ์ผู้ป่วย SLE ของ ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________3. relatedness เพื่อ teriparatide____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________4. วันการวินิจฉัย SLE หรือไม่ ประวัติศาสตร์ทางการแพทย์อื่น ๆ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5. ยามั่นใจ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________6. สิ่งที่เป็นสาเหตุการตายที่อยู่ในใบมรณบัตร โปรดแสดงสำเนาของใบรับรองการตาย____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7. สิ่งที่เป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัย sepsis (ลักษณะทางคลินิก ความล้มเหลว multiorgan ของ hypotension ฯลฯ – โปรดระบุ) ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________8. มีโฟกัสหลักของการติดเชื้อ (โปรดระบุรายละเอียด)____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9. สิ่งที่เป็นพื้นฐานของผู้ป่วยจำนวน WBC ในเวลาเมื่อ WBCs ที่ถูกทำลายหรือไม่____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________10. กรุณาให้ผลการวินิจฉัยและห้องปฏิบัติการเช่น M, CT, EEG เลือดก๊าซ รักษาการณ์ ฯลฯ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201412006669 / TH141202269 FU (2) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ . ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - แบคทีเรียที่เกี่ยวข้องกับโรค SLE ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 59 ที่ถูกจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 15 ธ.ค. 2014 โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 โปรดระบุ teriparatide เหตุผลก็หยุด; ผู้ป่วยวันที่ล่วงลับไป; สาเหตุของการ ได้ประสบการณ์ของผู้ป่วยแย่ลง สัมพันธ์เพื่อ วันที่ของการวินิจฉัยโรค SLE? ทางการแพทย์อื่น ๆ ไปด้วยกัน อะไรคือสาเหตุของการตายที่ระบุไว้ในหนังสือรับรองการตายหรือไม่ กรุณาส่งสำเนาของการเสียชีวิต สิ่งที่เป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยโรคติดเชื้อ (ลักษณะทางคลินิก, ความล้มเหลว multiorgan การปรากฏตัวของความดันโลหิตต่ำ ฯลฯ - โปรด อยู่ที่นั่นเป็นเป้าหมายหลักของการติดเชื้อ (โปรดให้ สิ่งที่เป็นพื้นฐานของผู้ป่วยนับ WBC หรือไม่ในขณะที่เมื่อ WBCs อยู่ โปรดให้การวินิจฉัยใด ๆ และผลการทดลองเช่น M, CT, EEG ก๊าซเลือด CBC, ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201412006669 / th141202269 ฟู ( 2 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับโรค SLE ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงอายุ 59 ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 15-dec-2014 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 โปรดให้เหตุผล teriparatide ถูกยกเลิก ; วันที่คนไข้เสียชีวิต สาเหตุของการตาย

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 ทำผู้ป่วยประสบการณ์เลวลงของโรค SLE ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3 สัมพันธ์กับ teriparatide .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4 . วันที่ของการวินิจฉัยโรค SLE ? ประวัติทางการแพทย์อื่น ๆ .





____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________





5
เกิดโรค




____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

6 อะไรคือสาเหตุของการตายที่ระบุในใบรับรองการตาย ? กรุณาเตรียมสำเนาใบมรณบัตร

____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7 อะไรคือพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อ ( ลักษณะทางคลินิก multiorgan ความล้มเหลว มีความดันโลหิตต่ำ ฯลฯ ( กรุณาระบุ )

____________________________________________________________________________



¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

8 มีจุดมุ่งหมายหลักของการติดเชื้อ ( โปรดระบุรายละเอียด )



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

9 อะไรคือพื้นฐานของผู้ป่วยหรือนับ ในเวลาเมื่อ wbcs ถูกทำลาย ?



____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

10 กรุณาให้การวินิจฉัยและผลแลป เช่น M , CT , EEG , เลือดก๊าซซีบีซี ฯลฯ ¬¬¬¬



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: