INTRODUCTIONHysterectomy is the sec

INTRODUCTION
Hysterectomy is the second most common major surgical procedure performed in the United States.1 Over one third of women in this country have undergone a hysterectomy by the age of 60.2 The technique and route of delivery of the uterus depend on a combination of factors, including the anticipated pathology, the patient's body habitus, the degree of pelvic relaxation, the need for concurrent abdominal and vaginal procedures, and the expertise of the surgeon. The abdominal hysterectomy is a basic component in the armamentarium of any pelvic surgeon. A standard approach with emphasis on principles of surgical technique is presented.
TECHNIQUE
Preparing the Surgical Field
The operation is performed with the patient in the supine position. Some surgeons prefer a modified lithotomy position using Allen universal stirrups to allow potential access to the vagina and closer proximity of a second assistant. A pelvic exam under anesthesia is routinely performed. This exam further delineates the existing pathology and may help with the selection of the type of incision. It also provides the examiner with immediate feedback on interpreting abnormal findings. The vagina and urethra should be prepped and a Foley catheter placed for straight drainage. A low transverse abdominal incision can be used if cancer is not suspected. This incision can be converted to a Maylard or Cherney incision if increased exposure is necessary. In cases of known or suspected malignancy, a vertical incision is preferred to allow increased exposure to the upper abdomen and improved visualization for appropriate biopsies and node dissection.
When the surgeon enters the peritoneal cavity, the upper abdomen is explored by visualization and palpation to identify any adhesions or masses. A systematic check includes the liver edge, gallbladder, stomach, omentum, small bowel, colon, kidneys, and paraaortic lymph node chain. Any adhesions are released to provide adequate exposure to the pelvic anatomy. The Trendelenburg position assists in maintaining the bowel out of the operative field.
The Balfour retractor is placed. Care should be taken that the ends of the blades do not rest heavily on the psoas muscle because the femoral and genitofemoral nerves can be compressed. The bowel is lifted out of the cul-de-sac with the operator's right hand. The left hand is then used to position the edge of an opened laparotomy pad under the suspended bowel. This laparotomy pad is then draped across the bowel, covering it from right to left gutters like an apron, with the remaining edge tucked under the anterior abdominal wall. A rolled laparotomy pad is then placed immediately laterally in each gutter and pushed directly cephalad to ensure that no bowel escapes down these lateral margins. An upper blade is attached to the Balfour to maintain this position. This blade should be flat and perpendicular to the abdominal wall and not allowed to rest on the aorta and vena cava. A wide, curved Deaver retractor is used to hold back the bladder. This can be held by an assistant and moved from right to left to assist with visualization on each side as the hysterectomy progresses.
The Round and Broad Ligaments
A Kelly clamp is placed immediately lateral to the uterus at each cornua and incorporates the isthmic portion of the fallopian tube and the utero-ovarian ligament within its grasp. Bilateral clamps in this position will allow for elevation, traction, and rotation of the uterus, which will aid in visualization and dissection. The round ligament is grasped with a Kocher clamp midway between the uterus and the internal inguinal ring. A transfixion suture of 2-0 delayed absorbable suture is placed through the distal portion of the round ligament and tagged (Fig. 1). A second suture and/or large hemoclip may be placed across the proximal portion of the round ligament to prevent back-bleeding. The round ligament is transsected and the anterior leaf of the broad ligament is incised toward the level of the internal cervical os with Metzenbaum scissors. This will begin the development of the bladder flap (Fig. 2). The posterior leaf of the broad ligament may also be incised parallel to the infundibulopelvic ligament toward the side wall. This exposure is particularly helpful if the ovaries are to be removed. With traction of the uterus away from the side wall and lifting the tagged, round ligament upward and lateral, the operator can separate the areolar tissue within the broad ligament by spreading the index and middle fingers in a scissorlike manner.
Fig. 1. The round ligament is identified, clamped, and transfixion sutured. This procedure initiates the hysterectomy and allows entrance into the broad ligament and retroperitoneum.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
Fig. 2. The anterior leaf of the broad ligament is incised toward the level of the internal os with Metzenbaum scissors. Bilateral incisions meet in the midline.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
The ureter is visualized on the medial leaf of the broad ligament in this space. If adhesive disease impedes visualization here, the ureter can be identified at the pelvic brim where it crosses the iliac vessels at their bifurcation. The ureter can then be followed downward through its course to ensure that further dissection does not compromise its integrity (Fig. 3). The ureter appears as a white, nonpulsatile tubular structure with fine blood vessels noted longitudinally on the adventitia. It is best identified by visualization of its characteristic peristaltic activity. It can also be palpated by the operator's thumb being placed deep on the intraperitoneal side of the posterior medial leaf of the broad ligament and the index finger deep on the retroperitoneal side of this medial leaf. As the operator holds the index finger and thumb together with the peritoneum trapped between and moves upward, the ureter will be palpable and demonstrates a “rubber band—like” twang as released. This palpation can then guide the dissection to achieve adequate visualization.
Fig. 3. The ureter crosses the iliac vessels at their bifurcation, continues below the infundibulopelvic ligament on the posterior medial leaf of the broad ligament, and crosses under the uterine vessels before turning anterior and medially to enter the bladder.
The Ovary and Fallopian Tube
The avascular portion of the posterior broad ligament lateral to the uterus, anterior to the ureter, and posteromedial to the infundibulopelvic ligament is identified and tented upward with the index finger (Fig. 4). It can be bluntly or, if thickened, sharply entered. If the ovary and fallopian tube are not being removed, this window allows isolation of the proximal fallopian tube and utero-ovarian ligament. These structures are clamped with two Kelly clamps close to the uterus with care being taken that the lateral clamp does not impinge on the ovarian capsule. The Kelly clamp on the uterus can be replaced so that its tip extends into the window. The pedicle is cut, leaving two clamps laterally (Fig. 5). This allows the pedicle to be free tied as one clamp is released, then transfixion sutured around the second clamp (Fig. 6).
Fig. 4. The posterior broad ligament is tented upward in the avascular space lateral to the uterus, posteromedial to the adnexa and anterior to the ureter. This space is entered to create a window in the broad ligament.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
Fig. 5. If the ovary and fallopian tube are to be conserved, two Kelly clamps are placed across the fallopian tube and utero-ovarian ligament in close proximity to the uterus. The Kelly clamp at the uterine cornua is advanced so that its tip extends into the window.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
Fig. 6. A free tie is placed with removal of the lateral clamp.A transfixion suture is then placed beneath the second clamp.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
When the ovary and fallopian tube are to be removed, the window produced in the broad ligament serves to isolate the infundibulopelvic ligament, which is clamped with two Kelly clamps above the level of the ureter. The most distal clamp is placed first. A third clamp immediately adjacent to the ovary and fallopian tube prevents back-bleeding (Fig. 7). The ligament is cut above the two distal clamps. The distal end is free tied and then transfixion sutured with 2-0 delayed absorbable suture. The proximal end is also tied and may be suspended from the Kelly clamp on the uterus to prevent the ovary and tube from obstructing the operative field.
Fig. 7. If the ovary and fallopian tube are to be removed, three Kelly clamps are placed across the infundibulopelvic ligament through the window in the broad ligament.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
Developing the Bladder Flap
The bladder flap is further developed by lifting the anterior peritoneum and retracting the uterus cephalad to expose the bladder reflection and enter the vesicocervical space (Fig. 8). This space can be developed bluntly if there is no scarring from previous surgery or adhesive disease. Otherwise, sharp dissection in the midline is recommended. Excessive dissection in the anterolateral direction may disrupt the bladder pillars (vesicouterine ligaments) and cause unnecessary bleeding. Care should also be taken not to cut into the cervix when dissecting free the bladder, because this also creates extra bleeding. If the bladder is densely adherent to the cervix in the midline, the lateral areolar spaces can be developed approaching the midline to help define the appropri

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

INTRODUCTIONHysterectomy is the second most common major surgical procedure performed in the United States.1 Over one third of women in this country have undergone a hysterectomy by the age of 60.2 The technique and route of delivery of the uterus depend on a combination of factors, including the anticipated pathology, the patient's body habitus, the degree of pelvic relaxation, the need for concurrent abdominal and vaginal procedures, and the expertise of the surgeon. The abdominal hysterectomy is a basic component in the armamentarium of any pelvic surgeon. A standard approach with emphasis on principles of surgical technique is presented.TECHNIQUEPreparing the Surgical FieldThe operation is performed with the patient in the supine position. Some surgeons prefer a modified lithotomy position using Allen universal stirrups to allow potential access to the vagina and closer proximity of a second assistant. A pelvic exam under anesthesia is routinely performed. This exam further delineates the existing pathology and may help with the selection of the type of incision. It also provides the examiner with immediate feedback on interpreting abnormal findings. The vagina and urethra should be prepped and a Foley catheter placed for straight drainage. A low transverse abdominal incision can be used if cancer is not suspected. This incision can be converted to a Maylard or Cherney incision if increased exposure is necessary. In cases of known or suspected malignancy, a vertical incision is preferred to allow increased exposure to the upper abdomen and improved visualization for appropriate biopsies and node dissection.When the surgeon enters the peritoneal cavity, the upper abdomen is explored by visualization and palpation to identify any adhesions or masses. A systematic check includes the liver edge, gallbladder, stomach, omentum, small bowel, colon, kidneys, and paraaortic lymph node chain. Any adhesions are released to provide adequate exposure to the pelvic anatomy. The Trendelenburg position assists in maintaining the bowel out of the operative field.The Balfour retractor is placed. Care should be taken that the ends of the blades do not rest heavily on the psoas muscle because the femoral and genitofemoral nerves can be compressed. The bowel is lifted out of the cul-de-sac with the operator's right hand. The left hand is then used to position the edge of an opened laparotomy pad under the suspended bowel. This laparotomy pad is then draped across the bowel, covering it from right to left gutters like an apron, with the remaining edge tucked under the anterior abdominal wall. A rolled laparotomy pad is then placed immediately laterally in each gutter and pushed directly cephalad to ensure that no bowel escapes down these lateral margins. An upper blade is attached to the Balfour to maintain this position. This blade should be flat and perpendicular to the abdominal wall and not allowed to rest on the aorta and vena cava. A wide, curved Deaver retractor is used to hold back the bladder. This can be held by an assistant and moved from right to left to assist with visualization on each side as the hysterectomy progresses.The Round and Broad LigamentsA Kelly clamp is placed immediately lateral to the uterus at each cornua and incorporates the isthmic portion of the fallopian tube and the utero-ovarian ligament within its grasp. Bilateral clamps in this position will allow for elevation, traction, and rotation of the uterus, which will aid in visualization and dissection. The round ligament is grasped with a Kocher clamp midway between the uterus and the internal inguinal ring. A transfixion suture of 2-0 delayed absorbable suture is placed through the distal portion of the round ligament and tagged (Fig. 1). A second suture and/or large hemoclip may be placed across the proximal portion of the round ligament to prevent back-bleeding. The round ligament is transsected and the anterior leaf of the broad ligament is incised toward the level of the internal cervical os with Metzenbaum scissors. This will begin the development of the bladder flap (Fig. 2). The posterior leaf of the broad ligament may also be incised parallel to the infundibulopelvic ligament toward the side wall. This exposure is particularly helpful if the ovaries are to be removed. With traction of the uterus away from the side wall and lifting the tagged, round ligament upward and lateral, the operator can separate the areolar tissue within the broad ligament by spreading the index and middle fingers in a scissorlike manner.Fig. 1 ตุที่ ระบุ clamped และ transfixion sutured ขั้นตอนนี้เริ่มมดลูก และช่วยให้ทางเข้ากว้างเอ็นและ retroperitoneum (JD ทอมป์สัน ร็อค JA: ของ Telinde วิธีปฏิบัติตนภายนรีเวชวิทยา ed 7, Ch 29 ฟิลาเดลเฟีย เจ Lippincott, 1992)Fig. 2 ใบแอนทีเรียร์ของเอ็นกว้างเป็น incised ต่อระดับของระบบปฏิบัติการภายในกับกรรไกร Metzenbaum พบแผลทวิภาคีใน midline (JD ทอมป์สัน ร็อค JA: ของ Telinde วิธีปฏิบัติตนภายนรีเวชวิทยา ed 7, Ch 29 ฟิลาเดลเฟีย เจ Lippincott, 1992)The ureter is visualized on the medial leaf of the broad ligament in this space. If adhesive disease impedes visualization here, the ureter can be identified at the pelvic brim where it crosses the iliac vessels at their bifurcation. The ureter can then be followed downward through its course to ensure that further dissection does not compromise its integrity (Fig. 3). The ureter appears as a white, nonpulsatile tubular structure with fine blood vessels noted longitudinally on the adventitia. It is best identified by visualization of its characteristic peristaltic activity. It can also be palpated by the operator's thumb being placed deep on the intraperitoneal side of the posterior medial leaf of the broad ligament and the index finger deep on the retroperitoneal side of this medial leaf. As the operator holds the index finger and thumb together with the peritoneum trapped between and moves upward, the ureter will be palpable and demonstrates a “rubber band—like” twang as released. This palpation can then guide the dissection to achieve adequate visualization.Fig. 3. The ureter crosses the iliac vessels at their bifurcation, continues below the infundibulopelvic ligament on the posterior medial leaf of the broad ligament, and crosses under the uterine vessels before turning anterior and medially to enter the bladder.
The Ovary and Fallopian Tube
The avascular portion of the posterior broad ligament lateral to the uterus, anterior to the ureter, and posteromedial to the infundibulopelvic ligament is identified and tented upward with the index finger (Fig. 4). It can be bluntly or, if thickened, sharply entered. If the ovary and fallopian tube are not being removed, this window allows isolation of the proximal fallopian tube and utero-ovarian ligament. These structures are clamped with two Kelly clamps close to the uterus with care being taken that the lateral clamp does not impinge on the ovarian capsule. The Kelly clamp on the uterus can be replaced so that its tip extends into the window. The pedicle is cut, leaving two clamps laterally (Fig. 5). This allows the pedicle to be free tied as one clamp is released, then transfixion sutured around the second clamp (Fig. 6).
Fig. 4. The posterior broad ligament is tented upward in the avascular space lateral to the uterus, posteromedial to the adnexa and anterior to the ureter. This space is entered to create a window in the broad ligament.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
Fig. 5. If the ovary and fallopian tube are to be conserved, two Kelly clamps are placed across the fallopian tube and utero-ovarian ligament in close proximity to the uterus. The Kelly clamp at the uterine cornua is advanced so that its tip extends into the window.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
Fig. 6. A free tie is placed with removal of the lateral clamp.A transfixion suture is then placed beneath the second clamp.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
When the ovary and fallopian tube are to be removed, the window produced in the broad ligament serves to isolate the infundibulopelvic ligament, which is clamped with two Kelly clamps above the level of the ureter. The most distal clamp is placed first. A third clamp immediately adjacent to the ovary and fallopian tube prevents back-bleeding (Fig. 7). The ligament is cut above the two distal clamps. The distal end is free tied and then transfixion sutured with 2-0 delayed absorbable suture. The proximal end is also tied and may be suspended from the Kelly clamp on the uterus to prevent the ovary and tube from obstructing the operative field.
Fig. 7. If the ovary and fallopian tube are to be removed, three Kelly clamps are placed across the infundibulopelvic ligament through the window in the broad ligament.(Thompson JD, Rock JA: Telinde's Operative Gynecology, 7th ed, Ch 29. Philadelphia, JB Lippincott, 1992)
Developing the Bladder Flap
The bladder flap is further developed by lifting the anterior peritoneum and retracting the uterus cephalad to expose the bladder reflection and enter the vesicocervical space (Fig. 8). This space can be developed bluntly if there is no scarring from previous surgery or adhesive disease. Otherwise, sharp dissection in the midline is recommended. Excessive dissection in the anterolateral direction may disrupt the bladder pillars (vesicouterine ligaments) and cause unnecessary bleeding. Care should also be taken not to cut into the cervix when dissecting free the bladder, because this also creates extra bleeding. If the bladder is densely adherent to the cervix in the midline, the lateral areolar spaces can be developed approaching the midline to help define the appropri

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

บทนำมดลูกเป็นขั้นตอนการผ่าตัดที่พบมากที่สุดที่สำคัญที่สองดำเนินการในประเทศ States.1 กว่าหนึ่งในสามของผู้หญิงในประเทศนี้ได้รับการผ่าตัดมดลูกโดยอายุ 60.2 เทคนิคและเส้นทางของการจัดส่งของมดลูกขึ้นอยู่กับการรวมกันของปัจจัยที่ รวมทั้งพยาธิวิทยาคาดว่าร่างกายของผู้ป่วย habitus ที่ระดับของการผ่อนคลายกระดูกเชิงกรานที่จำเป็นสำหรับขั้นตอนท้องและช่องคลอดพร้อมกัน, และความเชี่ยวชาญของศัลยแพทย์
มดลูกทางหน้าท้องเป็นองค์ประกอบพื้นฐานใน armamentarium ของศัลยแพทย์กระดูกเชิงกรานใด ๆ วิธีการมาตรฐานที่มีความสำคัญกับหลักการของเทคนิคการผ่าตัดที่จะนำเสนอ. เทคนิคการเตรียมสนามผ่าตัดการดำเนินการที่จะดำเนินการกับผู้ป่วยในท่านอนหงายที่ ศัลยแพทย์บางคนชอบตำแหน่ง lithotomy ปรับเปลี่ยนโดยใช้โกลนสากลอัลเลนเพื่อให้สามารถเข้าถึงศักยภาพที่จะใกล้ชิดช่องคลอดและใกล้ชิดของผู้ช่วยที่สอง สอบเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานภายใต้ยาชาจะดำเนินการเป็นประจำ สอบต่อไปนี้จะให้สัตยาบันพยาธิวิทยาที่มีอยู่และอาจช่วยด้วยการเลือกชนิดของแผลที่ นอกจากนี้ยังมีผู้ตรวจสอบที่มีการตอบรับทันทีในการแปลผลการวิจัยที่ผิดปกติ ช่องคลอดท่อปัสสาวะและควรได้รับการเตี๊ยมและสวนโฟลีย์วางไว้สำหรับการระบายน้ำตรง แผลหน้าท้องต่ำขวางสามารถนำมาใช้ในกรณีที่มะเร็งไม่ได้สงสัยว่า แผลนี้สามารถแปลงเป็นแผลหรือ Maylard Cherney ถ้าเปิดรับเพิ่มขึ้นเป็นสิ่งที่จำเป็น ในกรณีของมะเร็งที่ทราบหรือสงสัยว่ามีแผลในแนวตั้งเป็นที่ต้องการเพื่อให้การเปิดรับเพิ่มขึ้นไปที่ช่องท้องส่วนบนและการมองเห็นที่ดีขึ้นสำหรับขริบเหมาะสมและผ่าโหนด. เมื่อศัลยแพทย์จะเข้าสู่ช่องท้องในช่องท้องส่วนบนคือการสำรวจโดยการแสดงและคลำที่จะระบุ adhesions หรือฝูง การตรวจสอบอย่างเป็นระบบรวมถึงขอบตับถุงน้ำดีกระเพาะอาหาร omentum, ลำไส้เล็กลำไส้ใหญ่ไตและ paraaortic เหลืองห่วงโซ่โหนด adhesions ใด ๆ ที่ถูกปล่อยออกมาเพื่อให้เพียงพอที่จะเปิดรับกายวิภาคศาสตร์กระดูกเชิงกราน ตำแหน่ง Trendelenburg ช่วยในการรักษาลำไส้ออกจากสนามการผ่าตัดที่. retractor ฟอร์วางอยู่ ควรดูแลที่ปลายของใบมีดที่ไม่ได้พักผ่อนอย่างหนักในกล้ามเนื้อ psoas เพราะเส้นประสาทเส้นเลือดและ genitofemoral จะสามารถบีบอัด ลำไส้ถูกยกออกจาก Cul-de-Sac ด้วยมือข้างขวาของผู้ประกอบการ มือซ้ายที่ใช้แล้วเพื่อวางตำแหน่งขอบของแผ่นเปิด laparotomy ภายใต้ลำไส้ที่ถูกระงับ แผ่น laparotomy นี้แล้วพาดผ่านลำไส้ครอบคลุมมันจากขวาไปซ้ายรางเช่นผ้ากันเปื้อนที่มีขอบที่เหลือซุกใต้ผนังหน้าท้องด้านหน้า รีดแผ่น laparotomy ถูกวางไว้แล้วทันทีด้านข้างในแต่ละรางน้ำและผลัก cephalad โดยตรงเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีลำไส้หนีลงด้านข้างอัตรากำไรขั้นต้นเหล่านี้ บนใบมีดที่แนบมากับฟอร์ที่จะรักษาตำแหน่งนี้ ใบนี้ควรจะแบนและตั้งฉากกับผนังหน้าท้องและไม่ได้รับอนุญาตในส่วนที่เหลือในเส้นเลือดและ vena ลาคาวา กว้างโค้ง retractor Deaver จะใช้ในการถือกลับกระเพาะปัสสาวะ นี้สามารถที่จัดขึ้นโดยผู้ช่วยและย้ายจากขวาไปซ้ายให้ความช่วยเหลือด้วยการแสดงในแต่ละด้านเป็นมดลูกดำเนิน. รอบและกว้างเอ็นยึดเคลลี่ถูกวางไว้ด้านข้างทันทีที่มดลูกที่ cornua แต่ละคนและรวมส่วน isthmic ของ ท่อนำไข่และเอ็นมดลูกรังไข่-อยู่ในความเข้าใจของตน ยึดทวิภาคีในตำแหน่งนี้จะช่วยให้การยกระดับการลากและการหมุนของมดลูกซึ่งจะช่วยในการมองเห็นและการผ่า เอ็นรอบมีการลงโทษด้วยการยึดตรงกลางระหว่าง Kocher มดลูกและแหวนขาหนีบภายใน เย็บ transfixion ของเย็บดูดซึมล่าช้า 2-0 ถูกวางไว้ในส่วนปลายของเส้นเอ็นรอบและติดแท็ก (รูปที่ 1). เย็บสองและ / หรือ hemoclip ขนาดใหญ่อาจจะอยู่ในส่วนที่ใกล้ชิดของเอ็นรอบเพื่อป้องกันไม่ให้กลับมามีเลือดออก เอ็นกลม transsected และใบหน้าของเอ็นกว้างเป็นรอยบากที่มีต่อระดับของระบบปฏิบัติการภายในปากมดลูกด้วยกรรไกร Metzenbaum นี้จะเริ่มต้นการพัฒนาของพนังกระเพาะปัสสาวะ (รูป. 2) ใบหลังของเอ็นในวงกว้างก็อาจจะเป็นรอยบากขนานไปกับเอ็น infundibulopelvic ต่อผนังด้านข้าง การสัมผัสนี้จะเป็นประโยชน์โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ารังไข่จะถูกกำจัดออกไป ด้วยแรงดึงของมดลูกห่างจากผนังด้านข้างและยกติดแท็กเอ็นรอบสูงขึ้นและด้านข้างผู้ประกอบการสามารถแยกเนื้อเยื่อภายใน areolar เอ็นในวงกว้างโดยการกระจายดัชนีและนิ้วกลางในลักษณะ scissorlike ได้. รูป 1. เอ็นรอบจะถูกระบุจับยึดและ transfixion sutured ขั้นตอนนี้จะเริ่มต้นและช่วยให้มดลูกเข้าสู่เอ็นในวงกว้างและ retroperitoneum (JD ธ อมป์สัน, ร็อค JA: Telinde ของนรีเวชวิทยาหัตถการเอ็ด 7 Ch 29 ฟิลาเดลปินคอต JB, 1992). รูป 2. ใบหน้าของเอ็นกว้างเป็นรอยบากที่มีต่อระดับของระบบปฏิบัติการภายในด้วยกรรไกร Metzenbaum แผลทวิภาคีพบในเส้นแบ่ง (JD ธ อมป์สัน, ร็อค JA: Telinde ของนรีเวชวิทยาหัตถการเอ็ด 7 Ch 29 ฟิลาเดลปินคอต JB, 1992). ท่อไตคือมองเห็นบนใบที่อยู่ตรงกลางของเอ็นในวงกว้างในพื้นที่นี้ ถ้าโรคกาวขัดขวางการสร้างภาพที่นี่, ท่อไตสามารถระบุได้โดยที่ปีกกระดูกเชิงกรานที่มันข้ามเรืออุ้งเชิงกรานที่แยกไปสองทางของพวกเขา ท่อไตนั้นจะสามารถใช้ลงผ่านหลักสูตรเพื่อให้แน่ใจว่าการตัดต่อไม่ประนีประนอมความสมบูรณ์ของ (รูปที่. 3) ท่อไตจะปรากฏเป็นสีขาว nonpulsatile โครงสร้างท่อหลอดเลือดปรับตั้งข้อสังเกตตามยาวบน adventitia มันมีการระบุที่ดีที่สุดโดยการสร้างภาพของกิจกรรม peristaltic ของลักษณะ นอกจากนี้ยังสามารถ palpated โดยนิ้วหัวแม่มือของผู้ประกอบการที่ถูกวางไว้ลึกเกี่ยวกับช่องท้องด้านหลังของใบที่อยู่ตรงกลางของเอ็นในวงกว้างและนิ้วชี้ลึกในด้าน retroperitoneal ของใบนี้อยู่ตรงกลาง ในฐานะที่เป็นผู้ประกอบการถือนิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือร่วมกับเยื่อบุช่องท้องติดอยู่ระหว่างและย้ายขึ้นที่ท่อไตจะเห็นได้ชัดและแสดงให้เห็นถึง "ยางวงเช่น" ซอปล่อยออกมา คลำนี้ก็สามารถให้คำแนะนำการผ่าเพื่อให้เกิดการสร้างภาพที่เพียงพอ. รูป 3. ท่อไตข้ามเรืออุ้งเชิงกรานที่แยกไปสองทางของพวกเขายังคงต่ำกว่าเอ็น infundibulopelvic บนหลังใบที่อยู่ตรงกลางของเอ็นกว้างและข้ามเรือภายใต้มดลูกก่อนที่จะหันหน้าและอยู่ตรงกลางที่จะเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ. รังไข่และท่อนำไข่avascular ส่วนหนึ่งของเอ็นหลังกว้างด้านข้างเพื่อมดลูกก่อนที่จะท่อไตและ posteromedial กับเอ็น infundibulopelvic มีการระบุและกระโจมขึ้นกับนิ้วชี้ (รูปที่. 4) ก็สามารถที่จะตรงไปตรงมาหรือหากหนาเข้ามาอย่างรวดเร็ว ถ้าท่อนำไข่และรังไข่จะไม่ถูกลบออกหน้าต่างนี้จะช่วยให้การแยกท่อนำไข่และใกล้เคียงเอ็นมดลูกรังไข่- โครงสร้างเหล่านี้จะยึดกับสองเคลลี่ที่หนีบใกล้กับมดลูกด้วยการดูแลที่ถูกนำมาที่ยึดด้านข้างไม่ได้กระทบกับแคปซูลรังไข่ ยึดเคลลี่ในมดลูกจะถูกแทนที่เพื่อให้ปลายยื่นเข้าไปในหน้าต่าง ถูกตัดก้านออกจากสองยึดด้านข้าง (รูปที่. 5) นี้จะช่วยให้หัวขั้วที่จะผูกติดอยู่ฟรีเป็นหนึ่งยึดถูกปล่อยออกมาแล้ว transfixion sutured ยึดรอบที่สอง (รูปที่. 6). รูป 4. หลังเอ็นในวงกว้างเป็นกระโจมขึ้นในพื้นที่ด้านข้าง avascular การมดลูก posteromedial กับส่วนประกอบและก่อนที่จะไต พื้นที่นี้ถูกป้อนในการสร้างหน้าต่างในเอ็นกว้าง (JD ธ อมป์สัน, ร็อค JA: Telinde ของนรีเวชวิทยาหัตถการเอ็ด 7 Ch 29 ฟิลาเดลปินคอต JB, 1992). รูป 5. หากท่อนำไข่รังไข่และจะได้รับการอนุรักษ์สองหนีบเคลลี่จะอยู่ข้ามท่อนำไข่และเอ็นมดลูกรังไข่-ในบริเวณใกล้เคียงกับมดลูก ยึดเคลลี่ที่ cornua มดลูกเป็นขั้นสูงเพื่อให้ปลายยื่นเข้าไปในหน้าต่าง (JD ธ อมป์สัน, ร็อค JA: Telinde ของนรีเวชวิทยาหัตถการเอ็ด 7 Ch 29 ฟิลาเดลปินคอต JB, 1992). รูป 6. ฟรีผูกไว้กับการกำจัดของเย็บด้านข้าง clamp.A transfixion อยู่แล้วภายใต้การยึดที่สอง (JD ธ อมป์สัน, ร็อค JA: Telinde ของนรีเวชวิทยาหัตถการเอ็ด 7 Ch 29 ฟิลาเดลปินคอต JB, 1992). เมื่อ รังไข่และท่อนำไข่จะถูกลบออกหน้าต่างที่ผลิตในเอ็นกว้างทำหน้าที่ในการแยกเอ็น infundibulopelvic ซึ่งเป็นที่ยึดกับสองเคลลี่ที่หนีบเหนือระดับของท่อไตที่ ยึดปลายมากที่สุดคือวางไว้ครั้งแรก ยึดที่สามติดกับท่อนำไข่รังไข่และป้องกันไม่ให้กลับมามีเลือดออก (รูปที่. 7) เอ็นที่ถูกตัดดังกล่าวข้างต้นทั้งสองยึดปลาย ปลายสุดจะเชื่อมโยงฟรีแล้ว transfixion sutured กับ 2-0 ล่าช้าเย็บดูดซึม ปลายจะเชื่อมโยงใกล้ชิดและยังอาจถูกระงับจากยึดเคลลี่ในมดลูกเพื่อป้องกันไม่ให้รังไข่และท่อจากสนามขัดขวางการผ่าตัด. รูป 7. หากท่อรังไข่และนำไข่จะถูกกำจัดออกไปสามยึดเคลลี่จะถูกวางไว้ในเอ็น infundibulopelvic ผ่านหน้าต่างในเอ็นกว้าง (JD ธ อมป์สัน, ร็อคเจ. Telinde ของนรีเวชวิทยาหัตถการเอ็ด 7 Ch 29 ฟิลาเดลเจบี ปินคอต, 1992) การพัฒนากระเพาะปัสสาวะพนังพนังกระเพาะปัสสาวะได้รับการพัฒนาต่อไปโดยยกเยื่อบุช่องท้องด้านหน้าและงุ้ม cephalad มดลูกจะเปิดเผยสะท้อนกระเพาะปัสสาวะและเข้าสู่พื้นที่ vesicocervical (รูปที่. 8) พื้นที่นี้สามารถที่จะพัฒนาตามตรงว่ามีรอยแผลเป็นจากการผ่าตัดหรือโรคที่ก่อนหน้านี้ไม่มีกาว มิฉะนั้นความคมชัดในการผ่ากึ่งแนะนำ ผ่ามากเกินไปในทิศทาง anterolateral อาจทำลายเสากระเพาะปัสสาวะ (เอ็น vesicouterine) และทำให้เกิดเลือดออกที่ไม่จำเป็น การดูแลนอกจากนี้ยังจะต้องดำเนินการไม่ตัดเข้าไปในปากมดลูกฟรีเมื่อผ่ากระเพาะปัสสาวะเพราะยังสร้างเลือดออกเป็นพิเศษ ถ้ากระเพาะปัสสาวะเป็นสานุศิษย์หนาแน่นเพื่อปากมดลูกในเส้นแบ่งที่พื้นที่ด้านข้าง areolar สามารถที่จะพัฒนาใกล้เส้นแบ่งที่จะช่วยกำหนด appropri

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

บทนำ
มดลูกเป็นที่สองที่พบมากที่สุดที่สำคัญ ขั้นตอนการผ่าตัดทำในสหรัฐอเมริกา 1 กว่าหนึ่งในสามของผู้หญิงในประเทศนี้ได้รับการตัดมดลูก โดยอายุ 91 เทคนิคและเส้นทางของการจัดส่งของมดลูกจะขึ้นอยู่กับการรวมกันของปัจจัยรวมทั้งคาดว่าพยาธิวิทยา กำลังกายร่างกายของผู้ป่วย , . ผ่อนคลายกระดูกเชิงกราน ,ความต้องการขั้นตอนท้องและคลอดพร้อมกัน และความชำนาญของศัลยแพทย์ การตัดมดลูกช่องท้องเป็นส่วนประกอบใด ๆใน armamentarium ) ศัลยแพทย์ เป็นวิธีมาตรฐาน โดยเน้นหลักการของเทคนิคการผ่าตัดที่นำเสนอ .

เตรียมผ่าตัดเทคนิคสนาม
การผ่าตัดผู้ป่วยอยู่ในท่านอนราบศัลยแพทย์บางคนต้องการแก้ไขตำแหน่งโกลน Lithotomy ใช้อัลเลน สากล เพื่อให้สามารถเข้าถึงศักยภาพในช่องคลอดและใกล้ของผู้ช่วย 2 เป็นเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานสอบภายใต้ยาชาที่ถูกดำเนินการ สอบเพิ่มเติมอธิบายพยาธิสภาพที่มีอยู่ และอาจช่วยให้มีการเลือกชนิดของการผ่าตัดนอกจากนี้ยังมีผู้ตรวจสอบกับตอบรับทันทีเมื่อตีความข้อมูลที่ผิดปกติ ช่องคลอดและท่อปัสสาวะควร prepped และ Foley Catheter วางไว้สำหรับการระบายน้ำตรง ต่ำผ่าตามขวางช่องท้องสามารถใช้ถ้าเป็นมะเร็งไม่สงสัย แผลนี้สามารถแปลงเป็น maylard หรือ เชอร์นีย์ได้ถ้ารับเพิ่มขึ้นเป็นสิ่งที่จำเป็นในรายที่เป็นที่รู้จักหรือสงสัยเนื้อร้าย เป็นแผลแนวตั้ง ต้องการให้เพิ่มขึ้นในการสัมผัสกับช่องท้องส่วนบนและปรับปรุงการแสดง biopsies เหมาะสมและข้อ การชำแหละ
เมื่อศัลยแพทย์เข้าสู่โพรงช่องท้อง ท้องส่วนบน คือ สำรวจ โดยแสดงภาพประกอบเพลง และใช้เพื่อระบุใด ๆ เหนียวๆ หรือมวลชน การตรวจสอบอย่างเป็นระบบ รวมถึงตับขอบถุงน้ำดี กระเพาะอาหาร ลำไส้ มนตัมเล็ก ลําไส้ใหญ่ ตับ ไต ต่อมน้ำเหลือง และ paraaortic โซ่ ใด ๆที่ติดกันออกเพื่อให้แสงเพียงพอที่จะกายวิภาคศาสตร์ของเชิงกราน การเทรนดีเลนเบิคตำแหน่งช่วยในรักษาลำไส้ออกจากผ่าตัด
รีแทรกเตอร์ บัลโฟร์จะวางอยู่ควรดูแลว่าปลายของใบมีดที่ไม่ได้พักผ่อนมากเพราะต้นขาลามเข้าไปยังส่วนกล้ามเนื้อและเส้นประสาท genitofemoral สามารถบีบอัดได้ ลำไส้ถูกยกออกจากการทำให้เหินห่างกับมือข้างขวาของผู้ประกอบการ มือซ้ายใช้ตำแหน่งขอบของแผ่นรองที่ถูกเปิดเปิดหน้าท้องกระเพาะ นี้แบ่งออกเป็นแผ่นแล้วพาดผ่านกระเพาะปกปิดมันจากขวาไปซ้าย ราง เช่น ผ้ากันเปื้อน กับขอบที่เหลือซุกใต้ผนังหน้าท้อง . ม้วนเปิดหน้าท้องแผ่นวางอยู่แล้วทันทีขวางในแต่ละรางและผลักตรงทางศีรษะเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีลำไส้หนีลงขอบด้านข้างนี้ ใบด้านบนที่แนบมากับฟอร์เพื่อรักษาตำแหน่งนี้ไว้ได้ใบนี้ต้องเรียบและตั้งฉากกับผนังช่องท้อง และไม่อนุญาตให้พักในหลอดเลือดแดงใหญ่ และ เวนาคาวา กว้าง โค้งดีเวอร์รีแทรกเตอร์ใช้รั้งกระเพาะปัสสาวะ นี้จะจัดขึ้นโดยผู้ช่วยและย้ายจากซ้ายไปขวาเพื่อช่วยในการสร้างภาพในแต่ละด้านเป็นมดลูกที่ กว้างและเอ็น

รอบ