Fetal Complications in Monochorioni

Fetal Complications in Monochorionic Twin Pregnancies
Monochorionic twins can be discordant in amniotic fluid volume, in size, in the presence of congenital abnormalities and in hemoglobin concentration. Severe amniotic fluid discordance is typical for TTTS, which complicates 8–10% of monochorionic twin gestations, usually between 16 and 26 weeks TTTS is the most important cause of death and handicap in monochorionic twin pregnancies Its sonographic diagnosis is based on strict criteria of amniotic fluid discordance. Most European centers adhere to gestational-age-dependent criteria to define polyhydramnios in the recipient sac: deepest vertical pocket > 8 cm prior to 20 weeks > 10 cm after 20 week. In contrast, in the United States, the 8-cm cutoff is used more often throughout gestation . Both continents agree on the definition of oligohydramnios in the donor’s sac ( < 2 cm deepest vertical pocket).
TTTS is thought to arise from an intertwin transfusion imbalance across the vascular anastomoses with hypervolemia, polyuria and polyhydramnios in the recipient and hypovolemia, oliguria and oligo-anhydramnios in the donor. However, since most do not have significant intertwin hemoglobin discordance , hormonal factors almost certainly play an important role as well . The presentation of TTTS is variable and its course mainly unpredictable. As such, TTTS may present as a slowonset disease or be rapidly progressive. Most likely, TTTS encompasses different diseases with a variable contribution of transfusion imbalance, unequal placental sharing and hormonal dysfunction.
Untreated mid-trimester TTTS carries an extremely poor prognosis. Fetoscopic laser coagulation of the vascular anastomoses is the only curative and currently the best available treatment . Compared to amniodrainage, laser coagulation results in better survivalrates and in a reduced neurological morbidity . Nevertheless, survival rates after fetoscopic laser surgery are only about 70% , and long-term developmental delay occurs in about 15% of survivors .
Fetal loss is attributable to intrauterine demise of one twin, which most commonly occurs within the 1st postoperative week and is probably related to cardiac failure, unequal placental sharing or incomplete separation. Miscarriage and preterm birth (often after ruptured membranes) are other important causes of fetal loss . Developmental delay may be related to the disease itself, laser surgery and most importantly to preterm birth .
The true mortality and morbidity of TTTS are likely to be still higher, because a not insignificant number of patients present too late for treatment with demise of one or both twins, with ruptured membranes or in active labor, and are not included in the outcome series on fetoscopic laser surgery. In our observational study of monochorionic twins followed from the first trimester, TTTS had a mortality of 55%, which is higher than the 30% usually quoted in fetoscopic laser series. Future research aims to improve survival rates by better prediction, a better case selection for surgery as well as better surgical techniques to reduce the failure rate and risk of postoperative membrane rupture.
Monochorionic twins can also be discordant in size. Isolated discordant growth is usually defined as an intertwin size difference of 25% or more in the absence of TTTS. Usually, in these cases, there is a certain degree of amniotic f luid discordance, too. Because of its smaller size, the smaller twin will necessarily produce less urine than its larger co-twin. Also, similar to singletons that are growth restricted, in severe cases, the smaller twin may develop oligo- or anhydramnios with deepest pockets < 2 cm. Although discordant growth is commonly present in TTTS, the distinction between isolated discordant growth and TTTS is easily made by the absence of polyhydramnios in the appropriately grown twin as defined by the TTTS criteria described above. Isolated discordant growth complicates about 15% of monochorionic twin pregnancies. However, in contrast to TTTS, it has a much lower mortality, about 10 versus 55% . Discor-dant growth seems also much less likely to cause developmental delay compared to TTTS . Nevertheless, as long as the twins are undelivered and especially prior to 26 weeks, about 20% of pairs with discordant growth will progress to TTTS. In fact, the diagnosis of discordant growth can only be made in retrospect when the twin pregnancy comes to an end: either at birth or in the event of intrauterine demise of one or both twins. At present, there are no good markers to differentiate the pregnancies that will remain simply growth discordant from those that will progress to TTTS. Therefore, careful surveillance remains indicated in all pregnancies with discordant growth.
There seem to be two patterns of isolated discordant growth in monochorionic twins. One is early in onset and presents at or before 20 weeks. The other is late in onset and presents after 26 weeks but is usually diagnosed only at the time of birth. As expected, early-onset discordant growth carries the highest mortality (about 15%) and often there is an abnormal f low pattern in the umbilical artery of the smaller twin. Placentas of twin pairs with early-onset discordant growth are typically unequally shared with an elaborate intertwin circulation and a large artery-to-artery anastomosis. On the other hand, the mortality of late-onset discordant growth is much lower (about 4%) and usually umbilical-artery Doppler scans are normal throughout pregnancy. In one third of pregnancies with late-onset discordant growth, a late intertwin transfusion imbalance underlies the growth discordance (TAPS), which typically presents with severe intertwin hemoglobin discordances. These placentas are usually equally shared with only a few tiny and mostly unidirectional anastomoses.
Next to this classification based on time of presentation, growth-discordant monochorionic twin pregnancies can also be grouped according to the flow pattern in the umbilical artery. In monochorionic twin pregnancies, umbilical-artery Doppler waveforms reflect not only downstream placental vascular resistance but also blood flow across the anastomoses. If umbilical-artery Doppler patterns are normal (type I), outcome is generally good. In these cases, placental sharing is mildly unequal and large artery-to-artery anastomoses are usually present. Less often, end-diastolic f low may be persistently absent or reversed (type II). These cases behavesimilar to growth-restricted singleton pregnancies, and an absent or reversed a-wave of the ductus venosus usually indicates imminent fetal demise. Type II placentas are more unequally shared than type I placentas, but typical lylack the large artery-to-artery anastomoses. Type II cases have the worst prognosis as 90% will eventually show signs of deterioration and imminent demise. Finally, in type III, which is most common in early-onset discordant growth, end-diastolic flow is intermittently absent or reversed in the umbilical artery of the smaller twin because of a large artery-to-artery anastomosis.Type III cases have an i ntermediate prognosis, but are themost unpredictable. Placental sharing is grossly unequal and nearly all have large artery-to-artery anastomoses. Because of these large artery-to-artery anastomoses, unexpected demise without any signs of deterioration occurs in about 15% and half of these are double demises.
The best management of discordant growth in monochorionic twin pregnancies is not yet well established. In our center, we follow cases with early-onset discordant growth with weekly ultrasound scan to detect any progression to TTTS or signs of deterioration. From 28 weeks onward and for types II and III, we monitor daily and deliver electively 32–33 weeks after the administration of steroids. We offer laser coagulation of the vascular anastomoses in case of progression to TTTS. On the other hand, we offer selective feticide of the smaller twin by umbilical cord coagulation in type II and III cases if there are complicating features prior to viability, e.g. when the smaller twin develops anhydramnios, persistently absent or reversed flow in the ductus venosus or an arrest of growth over a 3-week period. With this policy of careful surveillance, elective preterm birth and selective feticide only for complicated cases, the survival rate for isolated early-onset discordant growth is 85%. The role of laser coagulation in the management of isolated discordant growth is still controversial. Unequal placental sharing is frequently present, especial lyin type III cases, and here laser separation may leave too little placental territory for the smaller twin to allow an intact survival. On the other hand, separation will protect the larger twin better in the event of spontaneous demise of its growth-restricted co-twin. So far, small case series have failed to demonstrate a benefit of laser separation in these cases. For late-onset discordant growth, surveillance of the middle cerebral artery peak systolic velocity (MCA-PSV) may play an important role to detect cases with TAPS . Future research needs to address better predictors to discriminate between discordant-growth twins with a favorable outcome and those at high risk of TTTS, intrauterine demise or long-term neurological morbidity who may benefit from invasive antenatal therapy.
Monochorionic twin pregnancies can also be discordant in the presence of congenital abnormalities, which are more common in monochorionic twins, probably due to a teratogenic effect of embryo cleavage or because of complications of the shared circulation. As such, major congenital defects are found in about 6% of pregnancies and usually only one twin is affected. Cardiac anomalies are especially prevalent amongst monochorionic twins. Therefore, all monochorionic twins should benefit from detailed sonographic follow-up by experienc

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

Monochorionic Monochorionic แฝดสามารถขัดแย้งกันในปริมาตรน้ำคร่ำขนาดในต่อหน้าของความผิดปกติ แต่กำเนิดและความเข้มข้นของฮีโมโกลบินรุนแรงน้ำคร่ำความบาดหมางกันเป็นปกติสำหรับTTTS ที่มีความซับซ้อน 8-10% ของ monochorionic ห้อง gestations ปกติระหว่างสัปดาห์ที่ 16 และ 26 TTTS monochorionic วินิจฉัยของ sonographic ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขที่เข้มงวดของน้ำคร่ำ ถุงผู้รับ:.. รือกระเป๋าแนวตั้ง> 8 ซมก่อน 20 สัปดาห์> 10 ซมหลังจาก 20 สัปดาห์ในทางตรงกันข้ามในสหรัฐอเมริกาตัด8 oligohydramnios ในถุงของผู้บริจาค (<2 ซม. สุดแนวกระเป๋า) TTTS intertwin ข้าม anastomoses หลอดเลือดมี hypervolemia, polyuria ครรภ์มานน้ำรับและ hypovolemia, oliguria และ Oligo-anhydramnios หัวเรื่อง: การบริจาคในอย่างไรก็ตามเนื่องจากส่วนใหญ่ไม่มีฮีโมโกลบินintertwin สำคัญความบาดหมางกัน TTTS TTTS อาจนำเสนอเป็นโรค slowonset จะก้าวหน้าหรืออย่างรวดเร็วคล้าย TTTS ครอบคลุมโรคต่าง ๆ TTTS คาดหัวเรื่อง: การดำเนินคะเนที่ดีมากเลเซอร์fetoscopic เฟนของ anastomoses ของหลอดเลือดเป็นแก้ amniodrainage เลเซอร์ผลเลือดแข็งตัว survivalrates ดีและการเจ็บป่วยที่ลดมหาราชลงอย่างไรก็ตาม fetoscopic เท่านั้นประมาณ 70% และระยะยาวพัฒนาหน่วงเวลาประมาณ 15% ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน 1 สัปดาห์ในการผ่าตัดและอาจเกี่ยวข้องกับหัวใจล้มเหลวไม่รกลอกร่วมหรือแยกสมบูรณ์ลูกในครรภ์แท้งบุตรและการคลอด(มักจะหลังสารพุ่งกระฉูด) เป็นสาเหตุสำคัญอื่น ๆ ผ่าตัดด้วยเลเซอร์ เจ็บป่วย TTTS มีแนวโน้มที่จะยังคงสูง หรือทั้งสองแฝดกับพุ่งกระฉูดเข้าหรือแรงงานที่ใช้งานอยู่สายเกินไป monochorionic ตามจากไตรมาสแรก TTTS มีการตายของ 55% ซึ่งจะสูงกว่า 30% เสนอราคาปกติในชุดเลเซอร์ intertwin 25% หรือมากกว่าของ TTTS มักจะกล่าวมีองศาน้ำคร่ำฉ luid ความบาดหมางกันเกินไปขนาดของขนาดเล็ก คล้ายกับ singletons ที่ จำกัด การเจริญเติบโตรุนแรงห้องขนาดเล็กอาจพัฒนา Oligo หรือ anhydramnios กับรือกระเป๋า <2 TTTS แตกแยกขัดแย้งกันเจริญเติบโตและ TTTS โดยเงื่อนไขของ TTTS มีความซับซ้อนมากประมาณ 15% ของการตั้งครรภ์แฝด monochorionic อย่างไรก็ตามตรงข้าม TTTS มีการมากล่างตาย 10 ประมาณ 55% เมื่อเทียบกับการDiscor-Dant TTTS อย่างไรก็ตามตราบใดที่คู่จะไม่ได้ส่งและโดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อน 26 สัปดาห์ประมาณ 20% TTTS ในความเป็นจริง หวนกลับเมื่อสิ้นสุดการตั้งครรภ์แฝด: แรกเกิดหรือในกรณีที่ลูกมดลูกหนึ่งหรือคู่ทั้งสองได้ในปัจจุบัน TTTS แตกดังนั้น มีดูเหมือนจะ เป็นรูปแบบที่สองโตแยกขัดแย้งกันในแฝด monochorionic หนึ่งในเริ่มต้น และแสดงใน หรือ ก่อน 20 สัปดาห์ อื่น ๆ และมาสายในเริ่มแสดงหลังจากสัปดาห์ที่ 26 แต่ปกติการวินิจฉัยเฉพาะเวลาเกิด ตามที่คาดไว้ เจริญเติบโตที่ขัดแย้งกันก่อนเริ่มดำเนินการตายสูง (ประมาณ 15%) และมักจะมีรูปแบบต่ำสุด f ปกติในหลอดเลือดแดง umbilical ของคู่เล็ก Placentas ของคู่แฝดด้วยเริ่มต้นขัดแย้งกันเจริญเติบโตปกติ unequally ร่วมกับการไหลเวียนของ intertwin ประณีต anastomosis มีหลอดเลือดแดงหลอดเลือดขนาดใหญ่ บนมืออื่น ๆ การตายของสายเริ่มขัดแย้งกันเจริญเติบโตได้มากลด (ประมาณ 4%) และมักจะใช้หลอดเลือดแดง umbilical Doppler สแกนเป็นปกติตลอดการตั้งครรภ์ ในหนึ่งในสามของการตั้งครรภ์ด้วยปลายเริ่มขัดแย้งกันเจริญเติบโต ความไม่สมดุลการฉีด intertwin ปลาย underlies discordance เติบโต (ก๊อก), ซึ่งโดยทั่วไปนำเสนอกับฮีโมโกลบินอย่างรุนแรง intertwin discordances Placentas เหล่านี้มักเท่า ๆ กัน ร่วมกับเฉพาะบางเล็ก และทิศทางส่วนใหญ่ anastomoses ถัดจากประเภทนี้ขึ้นอยู่กับเวลาของงานนำเสนอ การตั้งครรภ์แฝด monochorionic เติบโตขัดแย้งกันสามารถยังสามารถจัดกลุ่มตามรูปแบบการไหลเวียนในหลอดเลือดแดง umbilical ในการตั้งครรภ์แฝด monochorionic หลอดเลือดแดง umbilical Doppler waveforms สะท้อนถึงไม่เพียงแต่ความต้านทานของหลอดเลือดรกลอกปลายน้ำ แต่ยังไหลเวียนของเลือดผ่าน anastomoses ถ้าหลอดเลือดแดง umbilical Doppler รูปปกติ (พิมพ์ฉัน), ผลที่ได้จะสะอาด ในกรณีเหล่านี้ รกลอกร่วมเป็น mildly ไม่ และ anastomoses หลอดเลือดแดงหลอดเลือดใหญ่อยู่โดยปกติ น้อยมัก f ต่ำสุดเลี้ยงอาจสามารถขาด หรือย้อนกลับ (ประเภทสอง) Behavesimilar กรณีเหล่านี้การตั้งครรภ์เดี่ยวที่จำกัดการเจริญเติบโต การขาดงาน หรือกลับเป็นเวฟของ ductus venosus มักจะหมายถึงลูกและทารกในครรภ์ที่ใกล้มาถึง ชนิด II placentas จะใช้ร่วมกันมากขึ้น unequally กว่าพิมพ์ผม placentas แต่ anastomoses lylack ทั่วไปขนาดใหญ่หลอดเลือดแดงไปหลอดเลือด ชนิดที่สองกรณีมีการคาดคะเนที่เลวร้ายที่สุดเป็น 90% ในที่สุดจะแสดงสัญญาณของการเสื่อมสภาพและพายุฝนฟ้าคะนองลูก สุดท้าย ในชนิด III ซึ่งอยู่ในช่วงเริ่มขัดแย้งกันการเจริญเติบโต ขั้นตอนสิ้นสุดเลี้ยงอยู่เป็นระยะ ๆ ทั่ว ขาด หรือย้อนกลับในหลอดเลือดแดง umbilical ของห้องเล็ก เพราะ anastomosis มีหลอดเลือดแดงหลอดเลือดขนาดใหญ่ ชนิด III มี i การคาดคะเน ntermediate แต่ themost คาดเดาไม่ ร่วมกันรกลอกเป็น grossly ไม่ และเกือบทั้งหมดมีขนาดใหญ่หลอดเลือดแดงหลอดเลือด anastomoses เพราะ anastomoses เหล่านี้หลอดเลือดแดงหลอดเลือดใหญ่ ลูกไม่คาดคิด โดยไม่มีสัญญาณใด ๆ ของเสื่อมสภาพเกิดขึ้นประมาณ 15% และครึ่งหนึ่งของเหล่านี้เป็นคู่ demises การจัดการการเติบโตที่ขัดแย้งกันในการตั้งครรภ์แฝด monochorionic ไม่ยังดีสำเร็จ ในตัวของเรา เราทำตามกรณีที่ มีการเจริญเติบโตเริ่มต้นขัดแย้งกันกับสัปดาห์ซาวด์สแกนเพื่อตรวจสอบความก้าวหน้าใด ๆ TTTS หรือสัญญาณของการเสื่อมสภาพ จาก 28 สัปดาห์ เป็นต้นไป และ สำหรับชนิด II และ III เราตรวจสอบทุกวัน และส่ง electively 32-33 สัปดาห์หลังของสเตอรอยด์ เรามีเลเซอร์เลือดแข็งตัว anastomoses ของหลอดเลือดในกรณีที่มีความก้าวหน้าของการ TTTS บนมืออื่น ๆ เราให้บริการ feticide งานของแฝดเล็กแข็งตัวของเลือดในสายสะดือในกรณี II และ III มีคุณลักษณะ complicating ก่อนชีวิต เช่น เมื่อคู่เล็กพัฒนา anhydramnios สามารถขาด หรือย้อนกลับกระแส ductus venosus หรือจับกุมการเจริญเติบโตเป็นระยะเวลา 3 สัปดาห์ ด้วยนโยบายนี้เฝ้าระวังระวัง วิชาเลือกคลอด และ feticide ใช้สำหรับกรณีที่ซับซ้อน อัตราการอยู่รอดสำหรับแยกเริ่มต้นขัดแย้งกันเจริญเติบโตได้ 85% บทบาทของเลเซอร์การแข็งตัวของเลือดในการจัดการการเติบโตที่ขัดแย้งกันแยกแย้งยังอยู่ ไม่ร่วมรกลอกบ่อยปัจจุบัน เฉพาะกระทู้ lyin ชนิด III กรณี และที่นี่แยกเลเซอร์อาจปล่อยพื้นที่รกลอกน้อยเกินไปแฝดเล็กให้อยู่รอดเป็นเหมือนเดิม ในทางกลับกัน แยกจะป้องกันคู่ขนาดใหญ่ดีกว่าในกรณีที่ลูกอยู่ที่จำกัดการเจริญเติบโตร่วมทวิ เพื่อห่างไกล กรณีชุดเล็กได้ไม่สามารถแสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของเลเซอร์แยกในกรณีเหล่านี้ สำหรับสายเริ่มขัดแย้งกันเจริญเติบโต เฝ้าระวังของหลอดเลือดสมองกลางช่วง systolic ความเร็ว (MCA PSV) อาจมีบทบาทสำคัญเพื่อตรวจสอบกรณี มีก๊อก งานวิจัยในอนาคตต้อง predictors ดีถือพรรคถือพวกระหว่างคู่ขัดแย้งกันเติบโต มีผลที่ดีและผู้ที่มีความเสี่ยงสูง ของ TTTS ลูก intrauterine morbidity ระยะยาวระบบประสาทที่อาจได้รับประโยชน์จากรุกรานครรภ์รักษาตั้งครรภ์แฝด Monochorionic ซึ่งมีทั่วไปใน monochorionic แฝดท่องผล teratogenic ของปริอ่อน 6% ของการตั้งครรภ์ monochorionic ดังนั้นทั้งหมด monochorionic คู่ควรได้รับประโยชน์จาก sonographic ติดตามรายละเอียดจากประสบการณ์

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

Monochorionic
คู่ฝาแฝดMonochorionic TTTS ซึ่งมีความซับซ้อน 8-10% ของ gestations คู่ monochorionic ปกติระหว่าง 16 และ 26 สัปดาห์ TTTS monochorionic วินิจฉัย sonographic polyhydramnios ในถุงผู้รับ: กระเป๋าที่ลึกที่สุดในแนวตั้ง> 8 ซม ก่อนที่จะมี 20 สัปดาห์> 10 ซมหลังจาก 20 8 ซม oligohydramnios ในถุงบริจาคของ (<2 ซม. ลึกที่สุดของกระเป๋าแนวตั้ง).
TTTS intertwin ทั่ว anastomoses หลอดเลือดด้วย hypervolemia polyuria และ polyhydramnios ในผู้รับและ hypovolemia, oliguria และ Oligo -anhydramnios intertwin TTTS TTTS อาจเป็นโรค slowonset TTTS
TTTS Fetoscopic ของ anastomoses amniodrainage ผลการแข็งตัวของเลเซอร์ใน survivalrates fetoscopic เพียงประมาณ 70% 15%
1 สัปดาห์หลังการผ่าตัดและเป็น (มักฉีกขาดเยื่อหลัง) เป็นสาเหตุที่สำคัญอื่น ๆ
TTTS fetoscopic ในการศึกษาเชิงของเราของฝาแฝด monochorionic TTTS 55% ซึ่งสูงกว่า 30% ที่ยกมามักจะอยู่ในชุดเลเซอร์
Monochorionic intertwin 25% หรือมากกว่าในกรณีที่ไม่มี luid singletons ที่มีการเจริญเติบโตที่ จำกัด ในกรณีที่รุนแรง, คู่ที่มีขนาดเล็กอาจจะพัฒนา oligo- หรือ anhydramnios กับกระเป๋าที่ลึกที่สุด <2 TTTS TTTS ทำได้อย่างง่ายดายโดยการขาดของ polyhydramnios TTTS 15% ของการตั้งครรภ์แฝด monochorionic แต่ในทางตรงกันข้ามกับ TTTS 10 55% การเจริญเติบโต Discor-Dant 26 สัปดาห์ที่ผ่านมาประมาณ 20%
20 สัปดาห์อื่นๆ 26 สัปดาห์ (ประมาณ 15%) intertwin (ประมาณ 4%) และมักจะสแกน Doppler ปลายความไม่สมดุลของการถ่าย intertwin (TAPS) ซึ่งมักจะนำเสนอที่มีอาการรุนแรง intertwin discordances
monochorionic monochorionic, สะดือ - หลอดเลือดรูปคลื่น Doppler ไม่เพียง แต่ยังไหลเวียนของเลือดทั่ว (ประเภท I) anastomoses แบบ end-diastolic อาจจะขาดหรือเสมอกลับ (ประเภทสอง) กรณีเหล่านี้ behavesimilar การเจริญเติบโตที่ จำกัด venosus ductus ครั้งที่สอง แต่โดยทั่วไป lylack 90% แบบ end-diastolic เป็นระยะ ๆ anastomosis.Type ฉัน ntermediate การพยากรณ์โรค แต่ themost anastomoses เพราะเหล่านี้ anastomoses ๆ ของการเสื่อมสภาพเกิดขึ้นในประมาณ 15% และครึ่งหนึ่งของเหล่านี้เป็น demises
monochorionic TTTS สัญญาณใดหรือ ๆ ของหัวเรื่อง: การเสื่อมสภาพจากเนชั่28 สัปดาห์เป็นต้นไปและชนิดที่สองและที่สามเราตรวจสอบทุกวันและส่งมอบ electively 32-33 anastomoses หลอดเลือดในกรณีที่มีการพัฒนาไปสู่ ​​TTTS บนมืออื่น ๆ ครั้งที่สองและที่สาม anhydramnios, เสมอไหลขาดหรือกลับ venosus ductus หรือ 3 lyin ๆ จำกัด systolic (MCA-พีเอสวี) TTTS,
Monochorionic ยังสามารถปรองดองกันในการปรากฏตัวของความผิดปกติ แต่กำเนิดซึ่งมีอยู่มากในฝาแฝด monochorionic แต่กำเนิดที่สำคัญที่พบในประมาณ 6% monochorionic ดังนั้นฝาแฝด monochorionic ทุกคนควรจะได้รับประโยชน์จาก sonographic รายละเอียดติดตามโดย experienc