- ข้อความ
- ประวัติศาสตร์
This Journal feature begins with a
This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem. Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist. The article ends with the author's clinical recommendations.
A 37-year-old woman who has never been pregnant and her 40-year-old husband have been attempting to conceive a child for the past 3 years. An infertility evaluation has shown no cause for the difficulty. She is ovulating regularly, and a hysterosalpingogram shows that her reproductive tract is anatomically normal. He has a normal sperm count; he has not fathered any children. They are frustrated and want to proceed with in vitro fertilization. What should you advise?
THE CLINICAL PROBLEM
Infertility is common — approximately 10% of couples have difficulty conceiving a child. In young, healthy couples, the probability of conception in one reproductive cycle is typically 20 to 25%, and in 1 year it is approximately 90%.1 An evaluation is commonly recommended after 1 year of unprotected intercourse without conception, the standard clinical definition of infertility.
Many infertility specialists are surprised by the number of otherwise highly educated older couples with unrealistic expectations of fertility. The negative effect of a woman's age on fertility cannot be overemphasized. As women age, fertility declines and the rate of miscarriages increases. In addition, the rate of pregnancy after treatment for infertility drops more rapidly in women who are over the age of 35 years than in younger women. Thus, some clinicians argue that an infertility evaluation should begin after six cycles of unprotected intercourse in women older than 35 years.2
Several societal factors may contribute to infertility related to aging in women. In the United States, there have been increases over time in the mean maternal age at first birth (25.1 years in 2002 vs. 21.4 years in 1968) and in the mean age of women delivering a child (27.3 years in 2002 vs. 24.9 years in 1968).3 This trend toward delayed childbearing in part reflects an increasing emphasis on career and educational goals as well as a later mean age at first marriage.4 In addition, the increased availability of effective methods of birth control makes it more likely that earlier unplanned pregnancies will be avoided.
STRATEGIES AND EVIDENCE
Regardless of the cause of infertility, the treatment that leads to the highest pregnancy rate per cycle is in vitro fertilization (IVF). Since its inception in 1978,5 there has been a remarkable increase in the numbers of IVF cycles worldwide. Approximately 1 in 50 births in Sweden, 1 in 60 births in Australia, and 1 in 80 to 100 births in the United States now result from IVF. In 2003, more than 100,000 IVF cycles were reported from 399 clinics in the United States, resulting in the birth of more than 48,000 babies.
The process of IVF (Figure 1FIGURE 1
The Process of IVF.
) involves ovarian stimulation, egg retrieval (see video, available with the full text of this article at www.nejm.org), fertilization, embryo culture, and the transfer of embryos to the uterus. The fertilization of eggs can be achieved by culturing eggs and sperm together or by means of the newer procedure of intracytoplasmic sperm injection (Figure 1). As compared with the rate of pregnancy associated with routine IVF, this procedure has been proved to increase the rate of pregnancy only for couples with severe male-factor infertility, but it is now used in the majority of IVF cycles.
Screening before IVF
Before IVF, most couples will have had a standard infertility evaluation, including a semen analysis; assessment of the female reproductive tract by means of hysterosalpingography, transvaginal ultrasonography, or both; and tests to detect ovulation. Because there is great variation in ovarian responsiveness and fertility at a given chronologic age, additional testing of ovarian reserve is commonly performed in women before they undergo IVF. A reduced ovarian reserve is manifested by a diminished ovarian response to medications for ovulation stimulation, resulting in fewer eggs retrieved, fewer embryos, and a lower pregnancy rate. Many women with unexplained infertility are found to have a reduced ovarian reserve when tested.
A reduced ovarian reserve is commonly diagnosed on the basis of either an elevated serum follicle-stimulating hormone level (e.g., >12 mIU per milliliter) on cycle day 3 or transvaginal ultrasonographic findings of a low ovarian volume (e.g.,
A 37-year-old woman who has never been pregnant and her 40-year-old husband have been attempting to conceive a child for the past 3 years. An infertility evaluation has shown no cause for the difficulty. She is ovulating regularly, and a hysterosalpingogram shows that her reproductive tract is anatomically normal. He has a normal sperm count; he has not fathered any children. They are frustrated and want to proceed with in vitro fertilization. What should you advise?
THE CLINICAL PROBLEM
Infertility is common — approximately 10% of couples have difficulty conceiving a child. In young, healthy couples, the probability of conception in one reproductive cycle is typically 20 to 25%, and in 1 year it is approximately 90%.1 An evaluation is commonly recommended after 1 year of unprotected intercourse without conception, the standard clinical definition of infertility.
Many infertility specialists are surprised by the number of otherwise highly educated older couples with unrealistic expectations of fertility. The negative effect of a woman's age on fertility cannot be overemphasized. As women age, fertility declines and the rate of miscarriages increases. In addition, the rate of pregnancy after treatment for infertility drops more rapidly in women who are over the age of 35 years than in younger women. Thus, some clinicians argue that an infertility evaluation should begin after six cycles of unprotected intercourse in women older than 35 years.2
Several societal factors may contribute to infertility related to aging in women. In the United States, there have been increases over time in the mean maternal age at first birth (25.1 years in 2002 vs. 21.4 years in 1968) and in the mean age of women delivering a child (27.3 years in 2002 vs. 24.9 years in 1968).3 This trend toward delayed childbearing in part reflects an increasing emphasis on career and educational goals as well as a later mean age at first marriage.4 In addition, the increased availability of effective methods of birth control makes it more likely that earlier unplanned pregnancies will be avoided.
STRATEGIES AND EVIDENCE
Regardless of the cause of infertility, the treatment that leads to the highest pregnancy rate per cycle is in vitro fertilization (IVF). Since its inception in 1978,5 there has been a remarkable increase in the numbers of IVF cycles worldwide. Approximately 1 in 50 births in Sweden, 1 in 60 births in Australia, and 1 in 80 to 100 births in the United States now result from IVF. In 2003, more than 100,000 IVF cycles were reported from 399 clinics in the United States, resulting in the birth of more than 48,000 babies.
The process of IVF (Figure 1FIGURE 1
The Process of IVF.
) involves ovarian stimulation, egg retrieval (see video, available with the full text of this article at www.nejm.org), fertilization, embryo culture, and the transfer of embryos to the uterus. The fertilization of eggs can be achieved by culturing eggs and sperm together or by means of the newer procedure of intracytoplasmic sperm injection (Figure 1). As compared with the rate of pregnancy associated with routine IVF, this procedure has been proved to increase the rate of pregnancy only for couples with severe male-factor infertility, but it is now used in the majority of IVF cycles.
Screening before IVF
Before IVF, most couples will have had a standard infertility evaluation, including a semen analysis; assessment of the female reproductive tract by means of hysterosalpingography, transvaginal ultrasonography, or both; and tests to detect ovulation. Because there is great variation in ovarian responsiveness and fertility at a given chronologic age, additional testing of ovarian reserve is commonly performed in women before they undergo IVF. A reduced ovarian reserve is manifested by a diminished ovarian response to medications for ovulation stimulation, resulting in fewer eggs retrieved, fewer embryos, and a lower pregnancy rate. Many women with unexplained infertility are found to have a reduced ovarian reserve when tested.
A reduced ovarian reserve is commonly diagnosed on the basis of either an elevated serum follicle-stimulating hormone level (e.g., >12 mIU per milliliter) on cycle day 3 or transvaginal ultrasonographic findings of a low ovarian volume (e.g.,
0/5000
This Journal feature begins with a case vignette highlighting a common clinical problem. Evidence supporting various strategies is then presented, followed by a review of formal guidelines, when they exist. The article ends with the author's clinical recommendations.A 37-year-old woman who has never been pregnant and her 40-year-old husband have been attempting to conceive a child for the past 3 years. An infertility evaluation has shown no cause for the difficulty. She is ovulating regularly, and a hysterosalpingogram shows that her reproductive tract is anatomically normal. He has a normal sperm count; he has not fathered any children. They are frustrated and want to proceed with in vitro fertilization. What should you advise?THE CLINICAL PROBLEMInfertility is common — approximately 10% of couples have difficulty conceiving a child. In young, healthy couples, the probability of conception in one reproductive cycle is typically 20 to 25%, and in 1 year it is approximately 90%.1 An evaluation is commonly recommended after 1 year of unprotected intercourse without conception, the standard clinical definition of infertility.Many infertility specialists are surprised by the number of otherwise highly educated older couples with unrealistic expectations of fertility. The negative effect of a woman's age on fertility cannot be overemphasized. As women age, fertility declines and the rate of miscarriages increases. In addition, the rate of pregnancy after treatment for infertility drops more rapidly in women who are over the age of 35 years than in younger women. Thus, some clinicians argue that an infertility evaluation should begin after six cycles of unprotected intercourse in women older than 35 years.2Several societal factors may contribute to infertility related to aging in women. In the United States, there have been increases over time in the mean maternal age at first birth (25.1 years in 2002 vs. 21.4 years in 1968) and in the mean age of women delivering a child (27.3 years in 2002 vs. 24.9 years in 1968).3 This trend toward delayed childbearing in part reflects an increasing emphasis on career and educational goals as well as a later mean age at first marriage.4 In addition, the increased availability of effective methods of birth control makes it more likely that earlier unplanned pregnancies will be avoided.
STRATEGIES AND EVIDENCE
Regardless of the cause of infertility, the treatment that leads to the highest pregnancy rate per cycle is in vitro fertilization (IVF). Since its inception in 1978,5 there has been a remarkable increase in the numbers of IVF cycles worldwide. Approximately 1 in 50 births in Sweden, 1 in 60 births in Australia, and 1 in 80 to 100 births in the United States now result from IVF. In 2003, more than 100,000 IVF cycles were reported from 399 clinics in the United States, resulting in the birth of more than 48,000 babies.
The process of IVF (Figure 1FIGURE 1
The Process of IVF.
) involves ovarian stimulation, egg retrieval (see video, available with the full text of this article at www.nejm.org), fertilization, embryo culture, and the transfer of embryos to the uterus. The fertilization of eggs can be achieved by culturing eggs and sperm together or by means of the newer procedure of intracytoplasmic sperm injection (Figure 1). As compared with the rate of pregnancy associated with routine IVF, this procedure has been proved to increase the rate of pregnancy only for couples with severe male-factor infertility, but it is now used in the majority of IVF cycles.
Screening before IVF
Before IVF, most couples will have had a standard infertility evaluation, including a semen analysis; assessment of the female reproductive tract by means of hysterosalpingography, transvaginal ultrasonography, or both; and tests to detect ovulation. Because there is great variation in ovarian responsiveness and fertility at a given chronologic age, additional testing of ovarian reserve is commonly performed in women before they undergo IVF. A reduced ovarian reserve is manifested by a diminished ovarian response to medications for ovulation stimulation, resulting in fewer eggs retrieved, fewer embryos, and a lower pregnancy rate. Many women with unexplained infertility are found to have a reduced ovarian reserve when tested.
A reduced ovarian reserve is commonly diagnosed on the basis of either an elevated serum follicle-stimulating hormone level (e.g., >12 mIU per milliliter) on cycle day 3 or transvaginal ultrasonographic findings of a low ovarian volume (e.g., <3 ml per ovary) or few antral follicles (e.g., <10 antral follicles between 2 and 10 mm in diameter). These tests have less than ideal characteristics.6,7 The positive predictive value of abnormal test results is lower among women younger than 35 years of age than among older women, and women older than 40 years of age have a poor chance of achieving pregnancy even with normal test results. All tests are better at predicting ovarian responsiveness to gonadotropins than at predicting pregnancy. Nevertheless, tests of ovarian reserve provide some prognostic information, and the results are sometimes used to select the ovarian-stimulation protocol.
Benefits of IVF
By law, all IVF clinics in the United States report outcomes to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), and national and clinic-specific outcomes are available on the CDC Web site (www.cdc.gov/ART/ART2003/index.htm). In 2003, the clinical pregnancy rate per cycle for IVF cycles with fresh, nondonor eggs was 34% in the United States. Because of subsequent miscarriages, the actual live-birth rate per cycle was 28%. Thus, although IVF is considered to be highly effective in relation to other treatments and outcomes have steadily improved over time, the majority of IVF cycles still do not result in pregnancy.
The effect of a woman's age on the outcomes of IVF with her own eggs is striking (Figure 2FIGURE 2
Effect of a Woman's Age on the Rate of Live Births per IVF Embryo Transfer.
).8 The rate of live births per embryo transfer in women who are 34 years of age or younger is between 40 and 49%. Thereafter, the live-birth rate drops by 2 to 6% for each 1-year increase in chronologic age. By the time a woman is 43 years of age, the live-birth rate is only 5%. Concomitantly, the miscarriage rate increases dramatically, and by 43 years of age, 50% of pregnancies conceived with IVF result in miscarriage.
In contrast, IVF with the use of donor eggs from young women is highly successful, and the rate of pregnancy appears to vary little according to the age of the recipient (Figure 2). The average live-birth rate per embryo transfer for donor-egg cycles is approximately 50%, indicating that the reduced rate of pregnancy associated with aging is a direct result of diminished ovarian function and egg quality and is not due to a reduction in endometrial receptivity.
The use of cryopreserved embryos may be cost-effective, since ovarian stimulation is not needed.9 In general, however, the rate of live births per embryo transfer is lower with cryopreserved embryos than with fresh embryos, indicating some detrimental effect of the cryopreservation and thawing process. In addition to their highly publicized use as a source of stem cells, residual cryopreserved embryos can be donated to other infertile couples.10
Risks of IVF
Multiple Gestations
In general, the transfer of more than one embryo results in a higher rate of pregnancy than single-embryo transfer, but it is also associated with a high risk of multiple gestations. Multiple births are the most frequent complication of IVF, contributing to a virtual epidemic of multiple gestations in the United States.11 Of pregnancies conceived by means of IVF in 2003, 31% were twin gestations and 3% were triplet or higher-order gestations, as compared with a 1% rate of spontaneous multiple gestations.12,13
Multiple gestations account for 3% of all live births nationally but are linked to 23% of early preterm births (<32 weeks of gestation) and 26% of very-low-birth-weight infants (<1500 g).14 Premature birth, in turn, is associated with long-term pulmonary and neurologic consequences.15 Although children from triplet and higher-order multiple gestations are at greatest risk, one study showed that IVF twins were more likely than IVF singletons to be admitted to a neonatal intensive care unit, to require surgical intervention, and to have special needs and poor speech development.16 The mothers of these IVF twins gave lower ratings for their children's general health than did the mothers of the IVF singletons, and twin births were associated with more marital stress.
As compared with women who carry one fetus, women who carry multiple fetuses have a greater need for bed rest and higher risks of premature labor, hypertension, postpartum hemorrhage, cesarean delivery, and, although rare, death. Excess hospital costs for multiple births resulting from IVF cycles have been estimated at $640 million per year in the United States.17
To reduce the incidence of multiple gestations associated with IVF, the number of embryos transferred is limited by law or by insurance plans in many countries, but it remains largely unregulated in the United States. The American Society of Reproductive Medicine has issued voluntary guidelines that have resulted in the transfer of fewer embryos in the United States. This reduction, in turn, has led to a lower rate of triplet and higher-order gestations; however, the rate of twin gestations remains high. The rate of monozygotic twinning (the spontaneous splitting of an embryo) is also increased with IVF (3.2%, vs. 0.4% among women in the general population).18
One obvious way to reduce multiple gestations is to transfer a single embryo. The transfer of a single, fresh, cleavage-stage embryo (2 or 3 days old), followed by the transfer of a single cryopreserved embryo in women who do not conceive initially, can be nearly
STRATEGIES AND EVIDENCE
Regardless of the cause of infertility, the treatment that leads to the highest pregnancy rate per cycle is in vitro fertilization (IVF). Since its inception in 1978,5 there has been a remarkable increase in the numbers of IVF cycles worldwide. Approximately 1 in 50 births in Sweden, 1 in 60 births in Australia, and 1 in 80 to 100 births in the United States now result from IVF. In 2003, more than 100,000 IVF cycles were reported from 399 clinics in the United States, resulting in the birth of more than 48,000 babies.
The process of IVF (Figure 1FIGURE 1
The Process of IVF.
) involves ovarian stimulation, egg retrieval (see video, available with the full text of this article at www.nejm.org), fertilization, embryo culture, and the transfer of embryos to the uterus. The fertilization of eggs can be achieved by culturing eggs and sperm together or by means of the newer procedure of intracytoplasmic sperm injection (Figure 1). As compared with the rate of pregnancy associated with routine IVF, this procedure has been proved to increase the rate of pregnancy only for couples with severe male-factor infertility, but it is now used in the majority of IVF cycles.
Screening before IVF
Before IVF, most couples will have had a standard infertility evaluation, including a semen analysis; assessment of the female reproductive tract by means of hysterosalpingography, transvaginal ultrasonography, or both; and tests to detect ovulation. Because there is great variation in ovarian responsiveness and fertility at a given chronologic age, additional testing of ovarian reserve is commonly performed in women before they undergo IVF. A reduced ovarian reserve is manifested by a diminished ovarian response to medications for ovulation stimulation, resulting in fewer eggs retrieved, fewer embryos, and a lower pregnancy rate. Many women with unexplained infertility are found to have a reduced ovarian reserve when tested.
A reduced ovarian reserve is commonly diagnosed on the basis of either an elevated serum follicle-stimulating hormone level (e.g., >12 mIU per milliliter) on cycle day 3 or transvaginal ultrasonographic findings of a low ovarian volume (e.g., <3 ml per ovary) or few antral follicles (e.g., <10 antral follicles between 2 and 10 mm in diameter). These tests have less than ideal characteristics.6,7 The positive predictive value of abnormal test results is lower among women younger than 35 years of age than among older women, and women older than 40 years of age have a poor chance of achieving pregnancy even with normal test results. All tests are better at predicting ovarian responsiveness to gonadotropins than at predicting pregnancy. Nevertheless, tests of ovarian reserve provide some prognostic information, and the results are sometimes used to select the ovarian-stimulation protocol.
Benefits of IVF
By law, all IVF clinics in the United States report outcomes to the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), and national and clinic-specific outcomes are available on the CDC Web site (www.cdc.gov/ART/ART2003/index.htm). In 2003, the clinical pregnancy rate per cycle for IVF cycles with fresh, nondonor eggs was 34% in the United States. Because of subsequent miscarriages, the actual live-birth rate per cycle was 28%. Thus, although IVF is considered to be highly effective in relation to other treatments and outcomes have steadily improved over time, the majority of IVF cycles still do not result in pregnancy.
The effect of a woman's age on the outcomes of IVF with her own eggs is striking (Figure 2FIGURE 2
Effect of a Woman's Age on the Rate of Live Births per IVF Embryo Transfer.
).8 The rate of live births per embryo transfer in women who are 34 years of age or younger is between 40 and 49%. Thereafter, the live-birth rate drops by 2 to 6% for each 1-year increase in chronologic age. By the time a woman is 43 years of age, the live-birth rate is only 5%. Concomitantly, the miscarriage rate increases dramatically, and by 43 years of age, 50% of pregnancies conceived with IVF result in miscarriage.
In contrast, IVF with the use of donor eggs from young women is highly successful, and the rate of pregnancy appears to vary little according to the age of the recipient (Figure 2). The average live-birth rate per embryo transfer for donor-egg cycles is approximately 50%, indicating that the reduced rate of pregnancy associated with aging is a direct result of diminished ovarian function and egg quality and is not due to a reduction in endometrial receptivity.
The use of cryopreserved embryos may be cost-effective, since ovarian stimulation is not needed.9 In general, however, the rate of live births per embryo transfer is lower with cryopreserved embryos than with fresh embryos, indicating some detrimental effect of the cryopreservation and thawing process. In addition to their highly publicized use as a source of stem cells, residual cryopreserved embryos can be donated to other infertile couples.10
Risks of IVF
Multiple Gestations
In general, the transfer of more than one embryo results in a higher rate of pregnancy than single-embryo transfer, but it is also associated with a high risk of multiple gestations. Multiple births are the most frequent complication of IVF, contributing to a virtual epidemic of multiple gestations in the United States.11 Of pregnancies conceived by means of IVF in 2003, 31% were twin gestations and 3% were triplet or higher-order gestations, as compared with a 1% rate of spontaneous multiple gestations.12,13
Multiple gestations account for 3% of all live births nationally but are linked to 23% of early preterm births (<32 weeks of gestation) and 26% of very-low-birth-weight infants (<1500 g).14 Premature birth, in turn, is associated with long-term pulmonary and neurologic consequences.15 Although children from triplet and higher-order multiple gestations are at greatest risk, one study showed that IVF twins were more likely than IVF singletons to be admitted to a neonatal intensive care unit, to require surgical intervention, and to have special needs and poor speech development.16 The mothers of these IVF twins gave lower ratings for their children's general health than did the mothers of the IVF singletons, and twin births were associated with more marital stress.
As compared with women who carry one fetus, women who carry multiple fetuses have a greater need for bed rest and higher risks of premature labor, hypertension, postpartum hemorrhage, cesarean delivery, and, although rare, death. Excess hospital costs for multiple births resulting from IVF cycles have been estimated at $640 million per year in the United States.17
To reduce the incidence of multiple gestations associated with IVF, the number of embryos transferred is limited by law or by insurance plans in many countries, but it remains largely unregulated in the United States. The American Society of Reproductive Medicine has issued voluntary guidelines that have resulted in the transfer of fewer embryos in the United States. This reduction, in turn, has led to a lower rate of triplet and higher-order gestations; however, the rate of twin gestations remains high. The rate of monozygotic twinning (the spontaneous splitting of an embryo) is also increased with IVF (3.2%, vs. 0.4% among women in the general population).18
One obvious way to reduce multiple gestations is to transfer a single embryo. The transfer of a single, fresh, cleavage-stage embryo (2 or 3 days old), followed by the transfer of a single cryopreserved embryo in women who do not conceive initially, can be nearly
การแปล กรุณารอสักครู่..
คุณลักษณะวารสารเริ่มต้นด้วยบทความกรณีการเน้นปัญหาทางคลินิกที่พบบ่อย หลักฐานสนับสนุนกลยุทธ์ต่างๆที่จะนำเสนอแล้วตามด้วยการทบทวนแนวทางอย่างเป็นทางการเมื่อพวกเขาอยู่ บทความนี้จบลงด้วยคำแนะนำทางคลินิกของผู้เขียน.
หญิง 37 ปีที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์และสามี 40 ปีของเธอได้รับการพยายามที่จะตั้งครรภ์เด็กที่ผ่านมา 3 ปี การประเมินภาวะมีบุตรยากได้แสดงให้เห็นสาเหตุสำหรับความยากลำบากไม่มี เธอได้รับการตกไข่อย่างสม่ำเสมอและ hysterosalpingogram แสดงให้เห็นว่าระบบสืบพันธุ์ของเธอเป็นเรื่องปกติทางกายภาพ เขามีจำนวนอสุจิปกติ; เขาไม่ได้พระสันตะปาปาเด็ก ๆ พวกเขามีความผิดหวังและต้องการที่จะดำเนินการกับการปฏิสนธิในหลอดทดลอง ? สิ่งที่คุณควรให้คำแนะนำ
ปัญหาทางคลินิก
มีบุตรยากเป็นเรื่องธรรมดา - ประมาณ 10% ของคู่รักที่มีปัญหาในการตั้งครรภ์ ในวัยหนุ่มสาวคู่มีสุขภาพดีน่าจะเป็นของความคิดในวงจรการสืบพันธุ์หนึ่งโดยปกติคือ 20-25% และใน 1 ปีจะอยู่ที่ประมาณ 90% 0.1 การประเมินผลเป็นที่แนะนำโดยทั่วไปหลังจาก 1 ปีของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันโดยไม่ต้องคิดคำนิยามทางคลินิกมาตรฐาน ของภาวะมีบุตรยาก.
ผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะมีบุตรยากหลายคนจะประหลาดใจโดยจำนวนของมิฉะนั้นการศึกษาสูงคู่สูงอายุที่มีความคาดหวังที่ไม่สมจริงของความอุดมสมบูรณ์ ผลกระทบของอายุของผู้หญิงในความอุดมสมบูรณ์ไม่สามารถเน้น ในฐานะที่เป็นผู้หญิงอายุลดลงความอุดมสมบูรณ์และอัตราการเพิ่มขึ้นของการแท้งบุตร นอกจากนี้อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะมีบุตรยากสำหรับลดลงมากขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปีมากกว่าในผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า ดังนั้นแพทย์บางคนยืนยันว่าการประเมินภาวะมีบุตรยากควรเริ่มต้นหลังจากหกรอบของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 years.2
ปัจจัยทางสังคมหลายอาจนำไปสู่ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวข้องกับริ้วรอยแห่งวัยในผู้หญิง ในสหรัฐอเมริกามีการเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปในยุคของมารดาเฉลี่ยที่เกิดครั้งแรก (25.1 ปีในปี 2002 เทียบกับ 21.4 ปีในปี 1968) และอายุเฉลี่ยของผู้หญิงส่งมอบเด็ก (27.3 ปีในปี 2002 เทียบกับ 24.9 ปี ในปี 1968) 0.3 แนวโน้มการคลอดบุตรล่าช้าในส่วนนี้สะท้อนให้เห็นถึงความสำคัญที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับเป้าหมายในอาชีพและการศึกษาเช่นเดียวกับอายุเฉลี่ยต่อมาที่ marriage.4 แรกนอกจากนี้ว่างที่เพิ่มขึ้นของวิธีการที่มีประสิทธิภาพของการควบคุมการเกิดทำให้มีแนวโน้มว่า ก่อนหน้านี้การตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนที่จะหลีกเลี่ยงได้.
กลยุทธ์และหลักฐาน
โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก, การรักษาที่นำไปสู่อัตราการตั้งครรภ์สูงที่สุดต่อรอบอยู่ในหลอดแก้ว (IVF) นับตั้งแต่ก่อตั้งขึ้นใน 1978,5 ได้มีการเพิ่มขึ้นโดดเด่นในจำนวนรอบของการผสมเทียมทั่วโลก ประมาณ 1 ใน 50 เกิดในสวีเดน 1 ใน 60 เกิดในออสเตรเลียและ 1 ใน 80-100 เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาในขณะนี้เป็นผลมาจากการผสมเทียม ในปี 2003 มากกว่า 100,000 รอบผสมเทียมได้รับรายงานจาก 399 คลินิกในประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีผลในการเกิดของมากกว่า 48,000 ทารก.
กระบวนการของการทำเด็กหลอดแก้ว (รูปที่ 1 1FIGURE
กระบวนการของการผสมเทียม.
) ที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นรังไข่, การดึงไข่ (ดู วิดีโอสามารถใช้ได้กับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ www.nejm.org) ปฏิสนธิวัฒนธรรมตัวอ่อนและการถ่ายโอนของตัวอ่อนเข้าไปในโพรงมดลูก การปฏิสนธิของไข่สามารถทำได้โดยการเพาะเลี้ยงไข่และสเปิร์มด้วยกันหรือโดยวิธีการขั้นตอนใหม่ของการฉีดเชื้ออสุจิ (รูปที่ 1) เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการผสมเทียมตามปกติขั้นตอนนี้ได้รับการพิสูจน์เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์เท่านั้นสำหรับคู่สมรสที่มีบุตรยากปัจจัยชายอย่างรุนแรง แต่มันถูกนำมาใช้ในขณะนี้ในส่วนของรอบผสมเทียม.
คัดกรองก่อนที่จะผสมเทียม
ก่อนผสมเทียม คู่รักส่วนใหญ่จะมีการประเมินผลการมีบุตรยากมาตรฐานรวมทั้งการวิเคราะห์น้ำอสุจิ; การประเมินของระบบทางเดินสืบพันธุ์เพศหญิงโดยใช้วิธีการ Hysterosalpingography, ultrasonography transvaginal หรือทั้งสอง; และการทดสอบในการตรวจสอบการตกไข่ เพราะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในการตอบสนองของรังไข่และความอุดมสมบูรณ์ที่อายุตามลำดับเหตุการณ์ได้รับการทดสอบเพิ่มเติมสำรองรังไข่จะดำเนินการโดยทั่วไปในผู้หญิงก่อนที่พวกเขาได้รับการผสมเทียม ลดรังไข่สำรองเป็นที่ประจักษ์โดยการตอบสนองของรังไข่ลดลงการใช้ยากระตุ้นการตกไข่สำหรับผลในไข่น้อยลงดึงตัวอ่อนน้อยลงและอัตราการตั้งครรภ์ลดลง ผู้หญิงหลายคนที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่สามารถอธิบายพบว่ามีรังไข่สำรองลดลงเมื่อการทดสอบ.
ลดลงรังไข่สำรองได้รับการวินิจฉัยโดยทั่วไปบนพื้นฐานของทั้งเซรั่มยกระดับรูขุมขนกระตุ้นระดับฮอร์โมน (เช่น> 12 mIU ต่อมิลลิลิตร) ในรอบ 3 วันหรือ ผลการวิจัย transvaginal คลื่นเสียงความถี่สูงของรังไข่ปริมาณต่ำ (เช่น <3 มิลลิลิตรต่อรังไข่) หรือไม่กี่รูขุม antral (เช่น <10 รูขุม antral ระหว่าง 2 และ 10 มม) การทดสอบเหล่านี้มีน้อยกว่า characteristics.6,7 เหมาะค่าพยากรณ์บวกของผลการทดสอบที่ผิดปกติจะต่ำกว่าในกลุ่มผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 35 ปีของอายุกว่าในหมู่ผู้หญิงที่มีอายุมากกว่าและผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีมีโอกาสที่ดีของการบรรลุการตั้งครรภ์แม้ ที่มีผลการทดสอบตามปกติ การทดสอบทั้งหมดจะดีกว่าที่คาดการณ์การตอบสนองของรังไข่เพื่อ gonadotropins กว่าที่ทำนายการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามการทดสอบของรังไข่สำรองให้บางข้อมูลพยากรณ์โรคและผลที่บางครั้งใช้เพื่อเลือกโปรโตคอลการกระตุ้นรังไข่.
ประโยชน์ของการผสมเทียม
ตามกฎหมายทั้งหมดคลินิกผสมเทียมในรายงานสหรัฐอเมริกาผลลัพธ์ที่ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC ) และผลระดับชาติและเฉพาะคลินิกที่มีอยู่บนเว็บไซต์ของ CDC (www.cdc.gov/ART/ART2003/index.htm) ในปี 2003 อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อวงจรสำหรับรอบการผสมเทียมกับสดไข่ nondonor เป็น 34% ในประเทศสหรัฐอเมริกา เพราะการคลอดต่อมาอัตราการคลอดทารกมีชีวิตต่อวงจรที่เกิดขึ้นจริงเป็น 28% ดังนั้นแม้ว่าผสมเทียมจะถือเป็นที่มีประสิทธิภาพสูงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาอื่น ๆ และผลมีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องในช่วงเวลาส่วนใหญ่ของรอบผสมเทียมยังไม่ส่งผลในการตั้งครรภ์.
ผลของอายุของผู้หญิงคนหนึ่งในผลลัพธ์ของการผสมเทียมกับไข่ของเธอเอง เป็นที่โดดเด่น (รูปที่ 2 2FIGURE
ผลของอายุของผู้หญิงในอัตราการเกิดมีชีพต่อผสมเทียมตัวอ่อนโอน.
) 0.8 อัตราการเกิดมีชีพต่อการย้ายตัวอ่อนในผู้หญิงที่มี 34 ปีหรืออายุอ่อนกว่าวัยอยู่ระหว่าง 40 และ 49% หลังจากนั้นเป็นต้นมาอัตราการคลอดทารกมีชีวิตลดลง 2-6% สำหรับแต่ละเพิ่มขึ้น 1 ปีในยุคตามลำดับเหตุการณ์ เมื่อถึงเวลาที่ผู้หญิงเป็น 43 ปีที่อัตราการคลอดทารกมีชีวิตเป็นเพียง 5% ร่วมกันมีอัตราการเพิ่มขึ้นอย่างมากในการคลอดก่อนกำหนดและ 43 ปี 50% ของการตั้งครรภ์การตั้งครรภ์ที่มีผลผสมเทียมในการคลอดก่อนกำหนด.
ในทางตรงกันข้ามการผสมเทียมด้วยการใช้ไข่บริจาคจากหญิงสาวที่ประสบความสำเร็จอย่างสูงและอัตราของการตั้งครรภ์จะปรากฏขึ้นเพื่อ แตกต่างกันเล็ก ๆ น้อย ๆ ตามอายุของผู้รับ (รูปที่ 2) อัตราการคลอดทารกมีชีวิตเฉลี่ยต่อการย้ายฝากตัวอ่อนรอบผู้บริจาคไข่จะอยู่ที่ประมาณ 50% แสดงให้เห็นว่าอัตราที่ลดลงของการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดริ้วรอยเป็นผลโดยตรงจากการทำงานของรังไข่ลดลงและคุณภาพไข่และไม่ได้เกิดจากการลดลงของเยื่อบุโพรงมดลูกเปิดกว้าง .
การใช้ตัวอ่อนแช่แข็งอาจจะมีค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่กระตุ้นรังไข่ไม่ needed.9 โดยทั่วไป แต่อัตราการเกิดมีชีพต่อการย้ายตัวอ่อนจะต่ำกว่าที่มีตัวอ่อนแช่แข็งกว่ากับตัวอ่อนสดแสดงให้เห็นบางส่วนของผลกระทบต่อการเก็บรักษา และขั้นตอนการละลาย นอกเหนือจากการใช้งานของการประชาสัมพันธ์อย่างมากเป็นแหล่งที่มาของเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อนแช่แข็งที่เหลือสามารถนำไปบริจาคให้คนอื่น ๆ ที่มีบุตรยาก couples.10
ความเสี่ยงจากการผสมเทียม
หลาย gestations
โดยทั่วไปการโอนมากกว่าหนึ่งผลอ่อนในอัตราที่สูงขึ้นของการตั้งครรภ์กว่าเดียว โอน -embryo แต่มันยังเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของ gestations หลาย เกิดหลายโรคแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผสมเทียมที่เอื้อต่อการแพร่ระบาดของโรคเสมือนจริงของ gestations หลายในประเทศ States.11 ของการตั้งครรภ์การตั้งครรภ์ด้วยวิธีการผสมเทียมในปี 2003, 31% เป็น gestations คู่และ 3% เป็นแฝดหรือคำสั่งที่สูงกว่า gestations, เมื่อเทียบกับอัตรา 1% ของหลายธรรมชาติ gestations.12,13
gestations หลายบัญชีสำหรับ 3% ของการเกิดมีชีพทั่วประเทศ แต่จะมีการเชื่อมโยงกับ 23% ของการเกิดคลอดก่อนกำหนดในช่วงต้น (<32 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) และ 26% ของมากต่ำ ทารก -birth น้ำหนัก (<1,500 กรัม) 0.14 คลอดก่อนกำหนดในทางกลับกันมีความเกี่ยวข้องกับปอดในระยะยาวและระบบประสาท consequences.15 แม้ว่าเด็กที่มาจากแฝดและสั่งซื้อที่สูงกว่า gestations หลายที่มีความเสี่ยงที่ยิ่งใหญ่ที่สุดคนหนึ่งการศึกษาพบว่าเด็กหลอดแก้ว ฝาแฝดมีแนวโน้มมากกว่าซิงเกิลผสมเทียมจะต้องเข้ารับการรักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิดจะต้องใช้การแทรกแซงการผ่าตัดและการที่จะมีความต้องการพิเศษและคำพูดที่ไม่ดี development.16 แม่ของฝาแฝดผสมเทียมเหล่านี้ทำให้การจัดอันดับที่ต่ำกว่าสำหรับสุขภาพโดยทั่วไปของเด็กกว่า มารดาของซิงเกิลผสมเทียมและเกิดคู่มีความสัมพันธ์กับความเครียดสมรสมากขึ้น.
เมื่อเทียบกับผู้หญิงที่ดำเนินการอย่างใดอย่างหนึ่งทารกในครรภ์ผู้หญิงที่ดำเนินการจำนวนตัวอ่อนหลายมีความจำเป็นมากขึ้นสำหรับการนอนพักผ่อนและความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการคลอดก่อนกำหนด, ความดันโลหิตสูง, การตกเลือดหลังคลอดการผ่าตัดคลอด การจัดส่งและแม้ว่าจะหายากตาย ค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลส่วนเกินสำหรับการเกิดหลายที่เกิดจากการผสมเทียมรอบได้รับประมาณ $ 640,000,000 ต่อปีในประเทศ States.17
เพื่อลดอุบัติการณ์ของ gestations หลายที่เกี่ยวข้องกับการผสมเทียมจำนวนของตัวอ่อนโอนจะถูก จำกัด โดยกฎหมายหรือโดยแผนประกันในหลาย ๆ ประเทศ แต่มันก็ยังคงเป็นส่วนใหญ่อลหม่านในประเทศสหรัฐอเมริกา สังคมอเมริกันของเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ได้ออกแนวทางสมัครใจที่มีผลในการโอนตัวอ่อนน้อยลงในประเทศสหรัฐอเมริกา การลดลงนี้ในที่สุดก็นำไปสู่การลดลงของอัตราแฝดและสั่งซื้อที่สูงกว่า gestations; แต่อัตราการ gestations คู่ยังคงสูง อัตราการจับคู่ monozygotic (แยกธรรมชาติของตัวอ่อน) จะเพิ่มขึ้นยังมีการทำเด็กหลอดแก้ว (3.2% เทียบกับ 0.4% ของกลุ่มผู้หญิงในประชากรทั่วไป) 0.18
วิธีการหนึ่งที่เห็นได้ชัดในการลด gestations หลายคือการถ่ายโอนตัวอ่อนเดียว โอนเดียวสดอ่อนแตกแยกเวที (2 หรือ 3 วันเก่า) ตามด้วยการโอนตัวอ่อนแช่แข็งเดียวในผู้หญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์แรกอาจจะเกือบ
หญิง 37 ปีที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์และสามี 40 ปีของเธอได้รับการพยายามที่จะตั้งครรภ์เด็กที่ผ่านมา 3 ปี การประเมินภาวะมีบุตรยากได้แสดงให้เห็นสาเหตุสำหรับความยากลำบากไม่มี เธอได้รับการตกไข่อย่างสม่ำเสมอและ hysterosalpingogram แสดงให้เห็นว่าระบบสืบพันธุ์ของเธอเป็นเรื่องปกติทางกายภาพ เขามีจำนวนอสุจิปกติ; เขาไม่ได้พระสันตะปาปาเด็ก ๆ พวกเขามีความผิดหวังและต้องการที่จะดำเนินการกับการปฏิสนธิในหลอดทดลอง ? สิ่งที่คุณควรให้คำแนะนำ
ปัญหาทางคลินิก
มีบุตรยากเป็นเรื่องธรรมดา - ประมาณ 10% ของคู่รักที่มีปัญหาในการตั้งครรภ์ ในวัยหนุ่มสาวคู่มีสุขภาพดีน่าจะเป็นของความคิดในวงจรการสืบพันธุ์หนึ่งโดยปกติคือ 20-25% และใน 1 ปีจะอยู่ที่ประมาณ 90% 0.1 การประเมินผลเป็นที่แนะนำโดยทั่วไปหลังจาก 1 ปีของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันโดยไม่ต้องคิดคำนิยามทางคลินิกมาตรฐาน ของภาวะมีบุตรยาก.
ผู้เชี่ยวชาญด้านภาวะมีบุตรยากหลายคนจะประหลาดใจโดยจำนวนของมิฉะนั้นการศึกษาสูงคู่สูงอายุที่มีความคาดหวังที่ไม่สมจริงของความอุดมสมบูรณ์ ผลกระทบของอายุของผู้หญิงในความอุดมสมบูรณ์ไม่สามารถเน้น ในฐานะที่เป็นผู้หญิงอายุลดลงความอุดมสมบูรณ์และอัตราการเพิ่มขึ้นของการแท้งบุตร นอกจากนี้อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะมีบุตรยากสำหรับลดลงมากขึ้นอย่างรวดเร็วในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปีมากกว่าในผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า ดังนั้นแพทย์บางคนยืนยันว่าการประเมินภาวะมีบุตรยากควรเริ่มต้นหลังจากหกรอบของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่มีการป้องกันในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 years.2
ปัจจัยทางสังคมหลายอาจนำไปสู่ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวข้องกับริ้วรอยแห่งวัยในผู้หญิง ในสหรัฐอเมริกามีการเพิ่มขึ้นเมื่อเวลาผ่านไปในยุคของมารดาเฉลี่ยที่เกิดครั้งแรก (25.1 ปีในปี 2002 เทียบกับ 21.4 ปีในปี 1968) และอายุเฉลี่ยของผู้หญิงส่งมอบเด็ก (27.3 ปีในปี 2002 เทียบกับ 24.9 ปี ในปี 1968) 0.3 แนวโน้มการคลอดบุตรล่าช้าในส่วนนี้สะท้อนให้เห็นถึงความสำคัญที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับเป้าหมายในอาชีพและการศึกษาเช่นเดียวกับอายุเฉลี่ยต่อมาที่ marriage.4 แรกนอกจากนี้ว่างที่เพิ่มขึ้นของวิธีการที่มีประสิทธิภาพของการควบคุมการเกิดทำให้มีแนวโน้มว่า ก่อนหน้านี้การตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนที่จะหลีกเลี่ยงได้.
กลยุทธ์และหลักฐาน
โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก, การรักษาที่นำไปสู่อัตราการตั้งครรภ์สูงที่สุดต่อรอบอยู่ในหลอดแก้ว (IVF) นับตั้งแต่ก่อตั้งขึ้นใน 1978,5 ได้มีการเพิ่มขึ้นโดดเด่นในจำนวนรอบของการผสมเทียมทั่วโลก ประมาณ 1 ใน 50 เกิดในสวีเดน 1 ใน 60 เกิดในออสเตรเลียและ 1 ใน 80-100 เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาในขณะนี้เป็นผลมาจากการผสมเทียม ในปี 2003 มากกว่า 100,000 รอบผสมเทียมได้รับรายงานจาก 399 คลินิกในประเทศสหรัฐอเมริกาที่มีผลในการเกิดของมากกว่า 48,000 ทารก.
กระบวนการของการทำเด็กหลอดแก้ว (รูปที่ 1 1FIGURE
กระบวนการของการผสมเทียม.
) ที่เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นรังไข่, การดึงไข่ (ดู วิดีโอสามารถใช้ได้กับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ www.nejm.org) ปฏิสนธิวัฒนธรรมตัวอ่อนและการถ่ายโอนของตัวอ่อนเข้าไปในโพรงมดลูก การปฏิสนธิของไข่สามารถทำได้โดยการเพาะเลี้ยงไข่และสเปิร์มด้วยกันหรือโดยวิธีการขั้นตอนใหม่ของการฉีดเชื้ออสุจิ (รูปที่ 1) เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการผสมเทียมตามปกติขั้นตอนนี้ได้รับการพิสูจน์เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์เท่านั้นสำหรับคู่สมรสที่มีบุตรยากปัจจัยชายอย่างรุนแรง แต่มันถูกนำมาใช้ในขณะนี้ในส่วนของรอบผสมเทียม.
คัดกรองก่อนที่จะผสมเทียม
ก่อนผสมเทียม คู่รักส่วนใหญ่จะมีการประเมินผลการมีบุตรยากมาตรฐานรวมทั้งการวิเคราะห์น้ำอสุจิ; การประเมินของระบบทางเดินสืบพันธุ์เพศหญิงโดยใช้วิธีการ Hysterosalpingography, ultrasonography transvaginal หรือทั้งสอง; และการทดสอบในการตรวจสอบการตกไข่ เพราะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในการตอบสนองของรังไข่และความอุดมสมบูรณ์ที่อายุตามลำดับเหตุการณ์ได้รับการทดสอบเพิ่มเติมสำรองรังไข่จะดำเนินการโดยทั่วไปในผู้หญิงก่อนที่พวกเขาได้รับการผสมเทียม ลดรังไข่สำรองเป็นที่ประจักษ์โดยการตอบสนองของรังไข่ลดลงการใช้ยากระตุ้นการตกไข่สำหรับผลในไข่น้อยลงดึงตัวอ่อนน้อยลงและอัตราการตั้งครรภ์ลดลง ผู้หญิงหลายคนที่มีภาวะมีบุตรยากที่ไม่สามารถอธิบายพบว่ามีรังไข่สำรองลดลงเมื่อการทดสอบ.
ลดลงรังไข่สำรองได้รับการวินิจฉัยโดยทั่วไปบนพื้นฐานของทั้งเซรั่มยกระดับรูขุมขนกระตุ้นระดับฮอร์โมน (เช่น> 12 mIU ต่อมิลลิลิตร) ในรอบ 3 วันหรือ ผลการวิจัย transvaginal คลื่นเสียงความถี่สูงของรังไข่ปริมาณต่ำ (เช่น <3 มิลลิลิตรต่อรังไข่) หรือไม่กี่รูขุม antral (เช่น <10 รูขุม antral ระหว่าง 2 และ 10 มม) การทดสอบเหล่านี้มีน้อยกว่า characteristics.6,7 เหมาะค่าพยากรณ์บวกของผลการทดสอบที่ผิดปกติจะต่ำกว่าในกลุ่มผู้หญิงที่อายุน้อยกว่า 35 ปีของอายุกว่าในหมู่ผู้หญิงที่มีอายุมากกว่าและผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีมีโอกาสที่ดีของการบรรลุการตั้งครรภ์แม้ ที่มีผลการทดสอบตามปกติ การทดสอบทั้งหมดจะดีกว่าที่คาดการณ์การตอบสนองของรังไข่เพื่อ gonadotropins กว่าที่ทำนายการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามการทดสอบของรังไข่สำรองให้บางข้อมูลพยากรณ์โรคและผลที่บางครั้งใช้เพื่อเลือกโปรโตคอลการกระตุ้นรังไข่.
ประโยชน์ของการผสมเทียม
ตามกฎหมายทั้งหมดคลินิกผสมเทียมในรายงานสหรัฐอเมริกาผลลัพธ์ที่ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (CDC ) และผลระดับชาติและเฉพาะคลินิกที่มีอยู่บนเว็บไซต์ของ CDC (www.cdc.gov/ART/ART2003/index.htm) ในปี 2003 อัตราการตั้งครรภ์ทางคลินิกต่อวงจรสำหรับรอบการผสมเทียมกับสดไข่ nondonor เป็น 34% ในประเทศสหรัฐอเมริกา เพราะการคลอดต่อมาอัตราการคลอดทารกมีชีวิตต่อวงจรที่เกิดขึ้นจริงเป็น 28% ดังนั้นแม้ว่าผสมเทียมจะถือเป็นที่มีประสิทธิภาพสูงที่เกี่ยวข้องกับการรักษาอื่น ๆ และผลมีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องในช่วงเวลาส่วนใหญ่ของรอบผสมเทียมยังไม่ส่งผลในการตั้งครรภ์.
ผลของอายุของผู้หญิงคนหนึ่งในผลลัพธ์ของการผสมเทียมกับไข่ของเธอเอง เป็นที่โดดเด่น (รูปที่ 2 2FIGURE
ผลของอายุของผู้หญิงในอัตราการเกิดมีชีพต่อผสมเทียมตัวอ่อนโอน.
) 0.8 อัตราการเกิดมีชีพต่อการย้ายตัวอ่อนในผู้หญิงที่มี 34 ปีหรืออายุอ่อนกว่าวัยอยู่ระหว่าง 40 และ 49% หลังจากนั้นเป็นต้นมาอัตราการคลอดทารกมีชีวิตลดลง 2-6% สำหรับแต่ละเพิ่มขึ้น 1 ปีในยุคตามลำดับเหตุการณ์ เมื่อถึงเวลาที่ผู้หญิงเป็น 43 ปีที่อัตราการคลอดทารกมีชีวิตเป็นเพียง 5% ร่วมกันมีอัตราการเพิ่มขึ้นอย่างมากในการคลอดก่อนกำหนดและ 43 ปี 50% ของการตั้งครรภ์การตั้งครรภ์ที่มีผลผสมเทียมในการคลอดก่อนกำหนด.
ในทางตรงกันข้ามการผสมเทียมด้วยการใช้ไข่บริจาคจากหญิงสาวที่ประสบความสำเร็จอย่างสูงและอัตราของการตั้งครรภ์จะปรากฏขึ้นเพื่อ แตกต่างกันเล็ก ๆ น้อย ๆ ตามอายุของผู้รับ (รูปที่ 2) อัตราการคลอดทารกมีชีวิตเฉลี่ยต่อการย้ายฝากตัวอ่อนรอบผู้บริจาคไข่จะอยู่ที่ประมาณ 50% แสดงให้เห็นว่าอัตราที่ลดลงของการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับการเกิดริ้วรอยเป็นผลโดยตรงจากการทำงานของรังไข่ลดลงและคุณภาพไข่และไม่ได้เกิดจากการลดลงของเยื่อบุโพรงมดลูกเปิดกว้าง .
การใช้ตัวอ่อนแช่แข็งอาจจะมีค่าใช้จ่ายที่มีประสิทธิภาพตั้งแต่กระตุ้นรังไข่ไม่ needed.9 โดยทั่วไป แต่อัตราการเกิดมีชีพต่อการย้ายตัวอ่อนจะต่ำกว่าที่มีตัวอ่อนแช่แข็งกว่ากับตัวอ่อนสดแสดงให้เห็นบางส่วนของผลกระทบต่อการเก็บรักษา และขั้นตอนการละลาย นอกเหนือจากการใช้งานของการประชาสัมพันธ์อย่างมากเป็นแหล่งที่มาของเซลล์ต้นกำเนิดตัวอ่อนแช่แข็งที่เหลือสามารถนำไปบริจาคให้คนอื่น ๆ ที่มีบุตรยาก couples.10
ความเสี่ยงจากการผสมเทียม
หลาย gestations
โดยทั่วไปการโอนมากกว่าหนึ่งผลอ่อนในอัตราที่สูงขึ้นของการตั้งครรภ์กว่าเดียว โอน -embryo แต่มันยังเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงสูงของ gestations หลาย เกิดหลายโรคแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผสมเทียมที่เอื้อต่อการแพร่ระบาดของโรคเสมือนจริงของ gestations หลายในประเทศ States.11 ของการตั้งครรภ์การตั้งครรภ์ด้วยวิธีการผสมเทียมในปี 2003, 31% เป็น gestations คู่และ 3% เป็นแฝดหรือคำสั่งที่สูงกว่า gestations, เมื่อเทียบกับอัตรา 1% ของหลายธรรมชาติ gestations.12,13
gestations หลายบัญชีสำหรับ 3% ของการเกิดมีชีพทั่วประเทศ แต่จะมีการเชื่อมโยงกับ 23% ของการเกิดคลอดก่อนกำหนดในช่วงต้น (<32 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์) และ 26% ของมากต่ำ ทารก -birth น้ำหนัก (<1,500 กรัม) 0.14 คลอดก่อนกำหนดในทางกลับกันมีความเกี่ยวข้องกับปอดในระยะยาวและระบบประสาท consequences.15 แม้ว่าเด็กที่มาจากแฝดและสั่งซื้อที่สูงกว่า gestations หลายที่มีความเสี่ยงที่ยิ่งใหญ่ที่สุดคนหนึ่งการศึกษาพบว่าเด็กหลอดแก้ว ฝาแฝดมีแนวโน้มมากกว่าซิงเกิลผสมเทียมจะต้องเข้ารับการรักษาในหออภิบาลทารกแรกเกิดจะต้องใช้การแทรกแซงการผ่าตัดและการที่จะมีความต้องการพิเศษและคำพูดที่ไม่ดี development.16 แม่ของฝาแฝดผสมเทียมเหล่านี้ทำให้การจัดอันดับที่ต่ำกว่าสำหรับสุขภาพโดยทั่วไปของเด็กกว่า มารดาของซิงเกิลผสมเทียมและเกิดคู่มีความสัมพันธ์กับความเครียดสมรสมากขึ้น.
เมื่อเทียบกับผู้หญิงที่ดำเนินการอย่างใดอย่างหนึ่งทารกในครรภ์ผู้หญิงที่ดำเนินการจำนวนตัวอ่อนหลายมีความจำเป็นมากขึ้นสำหรับการนอนพักผ่อนและความเสี่ยงที่สูงขึ้นของการคลอดก่อนกำหนด, ความดันโลหิตสูง, การตกเลือดหลังคลอดการผ่าตัดคลอด การจัดส่งและแม้ว่าจะหายากตาย ค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลส่วนเกินสำหรับการเกิดหลายที่เกิดจากการผสมเทียมรอบได้รับประมาณ $ 640,000,000 ต่อปีในประเทศ States.17
เพื่อลดอุบัติการณ์ของ gestations หลายที่เกี่ยวข้องกับการผสมเทียมจำนวนของตัวอ่อนโอนจะถูก จำกัด โดยกฎหมายหรือโดยแผนประกันในหลาย ๆ ประเทศ แต่มันก็ยังคงเป็นส่วนใหญ่อลหม่านในประเทศสหรัฐอเมริกา สังคมอเมริกันของเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ได้ออกแนวทางสมัครใจที่มีผลในการโอนตัวอ่อนน้อยลงในประเทศสหรัฐอเมริกา การลดลงนี้ในที่สุดก็นำไปสู่การลดลงของอัตราแฝดและสั่งซื้อที่สูงกว่า gestations; แต่อัตราการ gestations คู่ยังคงสูง อัตราการจับคู่ monozygotic (แยกธรรมชาติของตัวอ่อน) จะเพิ่มขึ้นยังมีการทำเด็กหลอดแก้ว (3.2% เทียบกับ 0.4% ของกลุ่มผู้หญิงในประชากรทั่วไป) 0.18
วิธีการหนึ่งที่เห็นได้ชัดในการลด gestations หลายคือการถ่ายโอนตัวอ่อนเดียว โอนเดียวสดอ่อนแตกแยกเวที (2 หรือ 3 วันเก่า) ตามด้วยการโอนตัวอ่อนแช่แข็งเดียวในผู้หญิงที่ไม่ได้ตั้งครรภ์แรกอาจจะเกือบ
การแปล กรุณารอสักครู่..
คุณลักษณะวารสารนี้เริ่มต้นด้วยกรณีประตูเน้นทั่วไปคลินิกปัญหา หลักฐานที่สนับสนุนกลยุทธ์ต่างๆ แล้วนำเสนอ ติดตามแนวทางอย่างเป็นทางการ เมื่อพวกเขาอยู่ บทความสิ้นสุดกับผู้เขียนทางคลินิก
แนะนำวัย 37 ปี ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์และสามีเก่า 40 ปีเธอได้รับการพยายามที่จะตั้งครรภ์เด็กเป็นเวลา 3 ปี มีการประเมินผลที่ไม่ปรากฎสาเหตุความยากลําบาก เธอคือ ovulating เป็นประจำ และ hysterosalpingogram แสดงว่า ระบบสืบพันธ์ นางทางกายภาพปกติ เขามีสเปิร์มปกติ เขาไม่ได้เป็นพ่อเด็กใด ๆ .พวกเขาจะผิดหวังและต้องการดำเนินการผสมเทียม . สิ่งที่คุณควรแนะนำ ?
คลินิกมีบุตรยากเป็นปัญหาทั่วไป - ประมาณ 10 % ของคู่มีปัญหาใน conceiving เด็ก ในเด็กสุขภาพดีของคู่รัก ความน่าจะเป็นของความคิดในการสืบพันธุ์วงจรโดยทั่วไป 20 ถึง 25 เปอร์เซ็นต์ และใน 1 ปี ก็ประมาณ 90 %1 การประเมินโดยทั่วไปแนะนำ หลังจาก 1 ปี มีเพศสัมพันธ์โดยไม่คิด , คลินิกมาตรฐานนิยามของภาวะมีบุตรยากมีบุตรยาก
ผู้เชี่ยวชาญหลายประหลาดใจโดยจำนวนของมิฉะนั้นการศึกษาสูงคู่เก่าที่มีความคาดหวังที่ไม่สมจริงของภาวะเจริญพันธุ์ ผลกระทบเชิงลบของอายุของผู้หญิงในความอุดมสมบูรณ์เป็นไม่สามารถ overemphasized . เป็นผู้หญิงอายุลดลงความอุดมสมบูรณ์และเพิ่มอัตราการ miscarriages . นอกจากนี้ อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะมีบุตรยากลดลงอย่างรวดเร็วในผู้หญิงที่มีอายุเกิน 35 ปี มากกว่าในผู้หญิงอายุน้อยกว่า ดังนั้นบางแพทย์ยืนยันว่าเป็นบุตร การประเมินผลควรเริ่มหลังจาก 6 รอบจากมีเพศสัมพันธ์ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปี . 2
ปัจจัยทางสังคมหลายอาจนำไปสู่ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวข้องกับอายุในผู้หญิง ในสหรัฐอเมริกา มีเพิ่มขึ้นตลอดเวลาในมารดาที่คลอดก่อน ( อายุเฉลี่ยรายปีในปี 2002 และ 21.4 ปี 1968 ) และอายุเฉลี่ยของผู้หญิงที่ส่งเด็ก ( 27.3 ปี 2002 และ 24.9 ปี 2511 )3 นี้มีแนวโน้มล่าช้าการคลอดบุตรในส่วนสะท้อนการเน้นอาชีพและเป้าหมายทางการศึกษาตลอดจนต่อมาหมายถึงอายุแรกสมรส 4 นอกจากนี้ บริการเพิ่มขึ้นประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิด ทำให้มีโอกาสมากขึ้นที่ก่อนหน้านี้ในการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนจะหลีกเลี่ยง กลยุทธ์และหลักฐาน
ไม่ว่าสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก ,การรักษาที่นำไปสู่การตั้งครรภ์ อัตราสูงสุดต่อรอบผสมเทียม ( IVF ) นับตั้งแต่การก่อตั้งใน 1978,5 มีการเพิ่มขึ้นโดดเด่นในตัวเลขของรอบ IVF ทั่วโลก ประมาณ 1 ใน 50 เกิดในสวีเดน 1 ใน 60 เกิดในออสเตรเลีย และ 1 ใน 80 ถึง 100 เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาขณะนี้ผลจาก IVF ในปี 2003 มากกว่า 100มีรายงานจาก 399 000 รอบ IVF คลินิกในสหรัฐอเมริกา เป็นผลในการเกิดของทารกมากกว่า 0 .
กระบวนการ IVF ( รูป 1figure 1
กระบวนการ IVF
) เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นรังไข่ ดึงไข่ ( ดูวิดีโอพร้อมกับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ www.nejm . org ) วัฒนธรรมเอ็มบริโอการปฏิสนธิ และการถ่ายโอนของตัวอ่อนในมดลูกการปฏิสนธิของไข่สามารถทำได้โดยนำไข่และสเปิร์มด้วยกันหรือโดยวิธีการขั้นตอนของการฉีดเชื้ออสุจิ intracytoplasmic รุ่นใหม่ ( รูปที่ 1 ) เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับ IVF ตามปกติ ขั้นตอนนี้ได้รับการพิสูจน์เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ต่อคู่กับรุนแรงปัจจัยภาวะมีบุตรยากชาย แต่ตอนนี้ใช้ในส่วนใหญ่ของรอบ IVF
ก่อนคัดกรองก่อน IVF เด็กหลอดแก้ว คู่รักส่วนใหญ่จะต้องมีการประเมินผล มีมาตรฐาน รวมทั้งการวิเคราะห์น้ำอสุจิ การประเมินของระบบสืบพันธ์เพศเมีย โดยการ hysterosalpingography transvaginal , อัลตราซาวด์ หรือทั้งสองอย่าง และการทดสอบเพื่อตรวจหาการตกไข่ . เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงที่ยิ่งใหญ่ในการตอบสนองของรังไข่และความอุดมสมบูรณ์ที่ได้รับตามลำดับเวลาอายุ
แนะนำวัย 37 ปี ผู้หญิงที่เคยตั้งครรภ์และสามีเก่า 40 ปีเธอได้รับการพยายามที่จะตั้งครรภ์เด็กเป็นเวลา 3 ปี มีการประเมินผลที่ไม่ปรากฎสาเหตุความยากลําบาก เธอคือ ovulating เป็นประจำ และ hysterosalpingogram แสดงว่า ระบบสืบพันธ์ นางทางกายภาพปกติ เขามีสเปิร์มปกติ เขาไม่ได้เป็นพ่อเด็กใด ๆ .พวกเขาจะผิดหวังและต้องการดำเนินการผสมเทียม . สิ่งที่คุณควรแนะนำ ?
คลินิกมีบุตรยากเป็นปัญหาทั่วไป - ประมาณ 10 % ของคู่มีปัญหาใน conceiving เด็ก ในเด็กสุขภาพดีของคู่รัก ความน่าจะเป็นของความคิดในการสืบพันธุ์วงจรโดยทั่วไป 20 ถึง 25 เปอร์เซ็นต์ และใน 1 ปี ก็ประมาณ 90 %1 การประเมินโดยทั่วไปแนะนำ หลังจาก 1 ปี มีเพศสัมพันธ์โดยไม่คิด , คลินิกมาตรฐานนิยามของภาวะมีบุตรยากมีบุตรยาก
ผู้เชี่ยวชาญหลายประหลาดใจโดยจำนวนของมิฉะนั้นการศึกษาสูงคู่เก่าที่มีความคาดหวังที่ไม่สมจริงของภาวะเจริญพันธุ์ ผลกระทบเชิงลบของอายุของผู้หญิงในความอุดมสมบูรณ์เป็นไม่สามารถ overemphasized . เป็นผู้หญิงอายุลดลงความอุดมสมบูรณ์และเพิ่มอัตราการ miscarriages . นอกจากนี้ อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษาภาวะมีบุตรยากลดลงอย่างรวดเร็วในผู้หญิงที่มีอายุเกิน 35 ปี มากกว่าในผู้หญิงอายุน้อยกว่า ดังนั้นบางแพทย์ยืนยันว่าเป็นบุตร การประเมินผลควรเริ่มหลังจาก 6 รอบจากมีเพศสัมพันธ์ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปี . 2
ปัจจัยทางสังคมหลายอาจนำไปสู่ภาวะมีบุตรยากที่เกี่ยวข้องกับอายุในผู้หญิง ในสหรัฐอเมริกา มีเพิ่มขึ้นตลอดเวลาในมารดาที่คลอดก่อน ( อายุเฉลี่ยรายปีในปี 2002 และ 21.4 ปี 1968 ) และอายุเฉลี่ยของผู้หญิงที่ส่งเด็ก ( 27.3 ปี 2002 และ 24.9 ปี 2511 )3 นี้มีแนวโน้มล่าช้าการคลอดบุตรในส่วนสะท้อนการเน้นอาชีพและเป้าหมายทางการศึกษาตลอดจนต่อมาหมายถึงอายุแรกสมรส 4 นอกจากนี้ บริการเพิ่มขึ้นประสิทธิภาพของวิธีการคุมกำเนิด ทำให้มีโอกาสมากขึ้นที่ก่อนหน้านี้ในการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้วางแผนจะหลีกเลี่ยง กลยุทธ์และหลักฐาน
ไม่ว่าสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก ,การรักษาที่นำไปสู่การตั้งครรภ์ อัตราสูงสุดต่อรอบผสมเทียม ( IVF ) นับตั้งแต่การก่อตั้งใน 1978,5 มีการเพิ่มขึ้นโดดเด่นในตัวเลขของรอบ IVF ทั่วโลก ประมาณ 1 ใน 50 เกิดในสวีเดน 1 ใน 60 เกิดในออสเตรเลีย และ 1 ใน 80 ถึง 100 เกิดในประเทศสหรัฐอเมริกาขณะนี้ผลจาก IVF ในปี 2003 มากกว่า 100มีรายงานจาก 399 000 รอบ IVF คลินิกในสหรัฐอเมริกา เป็นผลในการเกิดของทารกมากกว่า 0 .
กระบวนการ IVF ( รูป 1figure 1
กระบวนการ IVF
) เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นรังไข่ ดึงไข่ ( ดูวิดีโอพร้อมกับข้อความเต็มของบทความนี้ที่ www.nejm . org ) วัฒนธรรมเอ็มบริโอการปฏิสนธิ และการถ่ายโอนของตัวอ่อนในมดลูกการปฏิสนธิของไข่สามารถทำได้โดยนำไข่และสเปิร์มด้วยกันหรือโดยวิธีการขั้นตอนของการฉีดเชื้ออสุจิ intracytoplasmic รุ่นใหม่ ( รูปที่ 1 ) เมื่อเทียบกับอัตราการตั้งครรภ์ที่เกี่ยวข้องกับ IVF ตามปกติ ขั้นตอนนี้ได้รับการพิสูจน์เพื่อเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ต่อคู่กับรุนแรงปัจจัยภาวะมีบุตรยากชาย แต่ตอนนี้ใช้ในส่วนใหญ่ของรอบ IVF
ก่อนคัดกรองก่อน IVF เด็กหลอดแก้ว คู่รักส่วนใหญ่จะต้องมีการประเมินผล มีมาตรฐาน รวมทั้งการวิเคราะห์น้ำอสุจิ การประเมินของระบบสืบพันธ์เพศเมีย โดยการ hysterosalpingography transvaginal , อัลตราซาวด์ หรือทั้งสองอย่าง และการทดสอบเพื่อตรวจหาการตกไข่ . เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงที่ยิ่งใหญ่ในการตอบสนองของรังไข่และความอุดมสมบูรณ์ที่ได้รับตามลำดับเวลาอายุ
การแปล กรุณารอสักครู่..
ภาษาอื่น ๆ
การสนับสนุนเครื่องมือแปลภาษา: กรีก, กันนาดา, กาลิเชียน, คลิงออน, คอร์สิกา, คาซัค, คาตาลัน, คินยารวันดา, คีร์กิซ, คุชราต, จอร์เจีย, จีน, จีนดั้งเดิม, ชวา, ชิเชวา, ซามัว, ซีบัวโน, ซุนดา, ซูลู, ญี่ปุ่น, ดัตช์, ตรวจหาภาษา, ตุรกี, ทมิฬ, ทาจิก, ทาทาร์, นอร์เวย์, บอสเนีย, บัลแกเรีย, บาสก์, ปัญจาป, ฝรั่งเศส, พาชตู, ฟริเชียน, ฟินแลนด์, ฟิลิปปินส์, ภาษาอินโดนีเซี, มองโกเลีย, มัลทีส, มาซีโดเนีย, มาราฐี, มาลากาซี, มาลายาลัม, มาเลย์, ม้ง, ยิดดิช, ยูเครน, รัสเซีย, ละติน, ลักเซมเบิร์ก, ลัตเวีย, ลาว, ลิทัวเนีย, สวาฮิลี, สวีเดน, สิงหล, สินธี, สเปน, สโลวัก, สโลวีเนีย, อังกฤษ, อัมฮาริก, อาร์เซอร์ไบจัน, อาร์เมเนีย, อาหรับ, อิกโบ, อิตาลี, อุยกูร์, อุสเบกิสถาน, อูรดู, ฮังการี, ฮัวซา, ฮาวาย, ฮินดี, ฮีบรู, เกลิกสกอต, เกาหลี, เขมร, เคิร์ด, เช็ก, เซอร์เบียน, เซโซโท, เดนมาร์ก, เตลูกู, เติร์กเมน, เนปาล, เบงกอล, เบลารุส, เปอร์เซีย, เมารี, เมียนมา (พม่า), เยอรมัน, เวลส์, เวียดนาม, เอสเปอแรนโต, เอสโทเนีย, เฮติครีโอล, แอฟริกา, แอลเบเนีย, โคซา, โครเอเชีย, โชนา, โซมาลี, โปรตุเกส, โปแลนด์, โยรูบา, โรมาเนีย, โอเดีย (โอริยา), ไทย, ไอซ์แลนด์, ไอร์แลนด์, การแปลภาษา.
- I send shipment document of PO #H1501670
- A few minutes.
- Scrap material
- ให้ฉันไปไหม
- we will move the pallet to loading on to
- supposed to be
- Also
- ตื่นนอน
- เหมือนใช่ชีวิตแบบสิ้นเปลือง
- This work presents a new methodology to
- peak season surcharge
- Ok wait
- is it colder than surat
- will increasingly reorganise
- face is no bright!
- ฉันจะตั้งใจเรียนเพื่อพ่อแม่จะได้ภูมิใจ
- varieties
- He is in calm down.
- หลังจากการ ล้างหน้าแล้ว คุณควรใช้ครีมบำร
- มูลค่าตามสินค้าจริงหรือให้ใส่มูลค่าต่ำกว
- Trust your cheer squad.If you believe th
- Just like it was yesterday Then you thin
- เจมส์ให้คุณใส่มูลค่าเท่าไหร่
- หลังตรงไป
