PRESENTATION OF CASEDr. Yin Ge (Med

PRESENTATION OF CASE
Dr. Yin Ge (Medicine): A 69-year-old man with a history of diabetes mellitus, heart disease, peripheral vascular disease, and renal transplantation was admitted to this hospital because of increasing weakness, malaise, anorexia, diffuse pain, and a history of falling.
Twenty months before this admission, renal transplantation was performed because of renal failure caused by diabetic and hypertensive nephrosclerosis; a myocardial infarction occurred intraoperatively. Immunosuppression was begun with the administration of antithymocyte globulin, tacrolimus, mycophenolate mofetil, and prednisone. The next month, coronary-artery bypass grafting of three vessels was performed for unstable angina. During the next 18 months, the patient was admitted to this hospital multiple times for recurrent sternal osteomyelitis; cultures were positive for methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, Candida tropicalis, and 3 months before admission, coagulase-negative staphylococcus. Treatment included antimicrobial agents, surgical débridement, and chest-wall reconstruction. Thirteen months before this admission, testing of the blood for BK virus nucleic acids was positive. Two months later, worsening renal failure and congestive heart failure occurred. Pathological examination of a biopsy specimen of the allograft kidney showed glomerulitis, with mononuclear cells, scattered neutrophils, and swollen endothelial cells; there were also dilated peritubular capillaries containing mononuclear cells, plasma cells, and occasional neutrophils. Immunofluorescence microscopy revealed widespread, intense staining of the peritubular capillaries for C4d; the results were thought to represent acute cellular and humoral rejection. Plasmapheresis was performed, and methylprednisolone, immune globulin, and rituximab were administered.
Five months before admission, increasing fatigue, anorexia, and failure to thrive developed. The patient had recurrent fevers and chills and felt cold, all in association with sternal and central-catheter infections. During this time, he saw numerous physicians, including generalists and specialists; however, his condition continued to deteriorate. The results of testing 8 weeks before admission are shown in Table 1TABLE 1
Laboratory Data.
. Increasing fatigue and diffuse weakness that was worse in the legs developed 6.5 weeks before admission. The patient tripped, hit his head, and lacerated his parietal scalp on the right side; the results of computed tomography (CT) of the head, performed at another hospital, were reportedly normal. During the remaining weeks before this admission, chronic pain and anorexia worsened, associated with weight loss of 9.1 kg. The patient reported pain in the lower abdomen, constipation, nausea with recurrent retching, and decreased urination, and he required increasing narcotic analgesia. One week before admission, he had difficulty arising from bed and fell several times. Four days before admission, he saw his primary care physician for pain, weakness, and anorexia. The blood pressure was 112/70 mm Hg and the pulse 70 beats per minute. The physician prescribed megestrol acetate for anorexia. According to the patient's wife, he had had constipation, a depressed mood, and hair loss for the past several months. The day before this presentation, his wife noted slurred speech and increasing somnolence.
Diabetes mellitus had been diagnosed 16 years earlier. The patient also had hypertension, hypercholesterolemia, hyperkalemia, peripheral vascular disease (for which angioplasty of the left superficial femoral artery and bilateral stent placements in the common iliac arteries had been performed), and prostatic hypertrophy. Medications on admission included tacrolimus (0.5 mg daily), mycophenolate mofetil (250 mg twice daily), prednisone (5 mg daily), fluconazole, simvastatin, amlodipine, carvedilol, isosorbide mononitrate, acetylsalicylic acid, acetaminophen, furosemide, fentanyl patch, tamsulosin hydrochloride, omeprazole, insulin, fludrocortisone (prescribed 9 months earlier for hyperkalemia), megestrol acetate, polyethylene glycol, zinc sulfate, sodium bicarbonate, ferrous sulfate, narcotic analgesia, trimethoprim–sulfamethoxazole, stool softeners, and fluticasone by inhalation. He lived with his wife and was retired. He drank alcohol in moderation until this recent illness and had stopped smoking 7 years earlier; he had not used illicit drugs. His mother had had diabetes mellitus and died at 81 years of age of throat cancer; his father died at 80 years of age of prostate cancer.
On examination, the patient was somnolent but arousable. The blood pressure was 93/45 mm Hg, the pulse 43 beats per minute and regular, the temperature 36.0°C, the respiratory rate 16 breaths per minute, and the oxygen saturation 99% while the patient was breathing ambient air. Trace erythema over the inferior sternal incision and a healing laceration over the right parietal scalp were noted. There were minimal crackles in the lung fields and diffuse muscle wasting; the remainder of the examination was normal, although the neurologic examination was limited owing to the patient's decreased ability to concentrate.
The platelet count and the activated partial-thromboplastin time were normal, as were blood levels of calcium, total and direct bilirubin, aspartate and alanine aminotransferase, amylase, lipase, and lactic acid. The tacrolimus level was 7.0 ng per milliliter; other test results are shown in Table 1. Urinalysis revealed a pH of 5.0 and a specific gravity greater than 1.030; the results were otherwise normal. An electrocardiogram showed sinus rhythm at a rate of 44 beats per minute (decreased from 64 beats per minute 5 weeks earlier), with a PR interval of 200 msec, a QRS complex of 88 msec, and QT and QTc intervals of 517 and 442 msec, respectively; new nonspecific T-wave abnormalities appeared in leads V1, V2, and V3 as compared with 5 weeks earlier. A chest radiograph showed mild interstitial pulmonary edema, with surgical clips in the mediastinum and a tortuous aorta with atherosclerotic calcification. CT of the head without the administration of contrast material revealed periventricular and subcortical microangiopathic changes and atherosclerosis in the carotid siphons, with no evidence of intracranial hemorrhage, mass lesion, or territorial infarct. Ultrasonography of the transplanted kidney revealed resistive indexes of the arcuate arteries throughout the kidney of 0.84 to 1.00 (normal range, 0.6 to 0.7), which were increased as compared with a study from 5 months previously, which showed indexes of 0.74 to 0.83; these findings suggested the possibility of transplant rejection.
Within 80 minutes after arrival, the patient's blood pressure decreased to 83/35 mm Hg and the pulse to 40 beats per minute. Normal saline (4 liters intravenously within the first 6 hours), vancomycin, cefepime, fluconazole, and methylprednisolone were administered. Hypotension and bradycardia persisted. Calcium gluconate, atropine, dopamine (followed by norepinephrine), vasopressin, glucagon, and ondansetron were added. Screening of the blood for toxins revealed the presence of dextromethorphan, methylprednisolone, and amlodipine. The patient was admitted to the coronary intensive care unit (ICU). Ciprofloxacin, metronidazole, sodium bicarbonate, calcium gluconate, insulin, and glucose were administered intravenously. Anuria occurred, despite bumetanide challenge, and continuous venovenous hemofiltration was begun.
Transthoracic echocardiography revealed a left ventricular ejection fraction of 64% and an estimated right ventricular systolic pressure of 68 mm Hg, which were unchanged from a previous study. Regional wall-motion abnormalities seen on the previous study were improved. Cultures of the blood and urine were obtained.
Diagnostic tests were performed.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Dr. Jeffrey L. Greenwald: May we see the imaging studies?
Dr. Shaunagh McDermott: The chest radiograph obtained on admission shows perihilar fullness and loss of definition of the pulmonary vasculature, features consistent with mild interstitial pulmonary edema (Figure 1FIGURE 1
Chest Imaging.
). The CT scan of the brain without the administration of contrast material shows periventricular and subcortical white-matter hypodensities, most likely representing chronic microangiopathic changes. There is also mild prominence of the ventricles and sulci, a feature consistent with diffuse parenchymal volume loss (Figure 2FIGURE 2
CT of the Brain.
).
Ultrasonography of the transplanted kidney on admission shows resistive indexes of the arcuate arteries of 0.84 to 1.00, as compared with 0.74 to 0.83 on ultrasonography performed 5 months earlier (Figure 3A and 3BFIGURE 3
Renal Ultrasonography.
). This increase in the resistive index is worrisome with regard to transplant rejection.
Dr. Greenwald: This case is particularly challenging, since our patient presented with a several-month course of the following largely nonspecific problems: weakness, fatigue, weight loss, depressed mood, and malaise. According to the Institute of Medicine, our patient had the geriatric clinical syndrome of failure to thrive, which is defined as “weight loss, decreased appetite and poor nutrition, and inactivity, often accompanied by dehydration, depressive symptoms, impaired immune function, and low cholesterol. Occurring in both acute and chronic forms, failure to thrive leads to impaired functional status, morbidity from infection, pressure sores, and, ultimately, increased mortality.”1 This syndrome is challenging to address, since it often has multiple contributing causes, including clinical, psychosocial, and environmental elements. Identifying potential causes requires bearing in mind that the principle of Occam's razor may not apply. That is, multiple underlying contributing factors may coexist.
We are given several clues that I will use to

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

นำเสนอกรณีดร.ยิน Ge (ยา): ชายอายุ 69 ปี มีประวัติเบาหวาน โรคหัวใจ โรคของหลอดเลือดต่อพ่วง และการปลูกถ่ายไตได้รับเข้าโรงพยาบาลนี้ เพราะ เพิ่มจุดอ่อน อาการ anorexia อาการปวดกระจาย ประวัติล้มเดือนยี่สิบก่อนนี้เข้า ทำเนื่องจากภาวะไตวายที่เกิดจากโรคเบาหวานและ hypertensive nephrosclerosis การปลูกถ่ายไต กล้ามเนื้อหัวใจตายเกิดขึ้น intraoperatively Immunosuppression ถูกเริ่มขึ้น ด้วยการจัดการกลอบูลิน antithymocyte, tacrolimus, mycophenolate mofetil และ prednisone เดือนถัดไป grafting บายพาสหลอดเลือดหัวใจของหลอดที่สามถูกทำสำหรับอาการปวดเค้นไม่เสถียร ในช่วง 18 เดือนถัดไป ผู้ป่วยได้รับเข้าไปนี้โรงพยาบาลหลายครั้งเกิดซ้ำ osteomyelitis sternal วัฒนธรรมบวก การลับ methicillin Staphylococcus หมอเทศข้างลาย Candida tropicalis, 3 เดือนก่อนเข้า staphylococcus coagulase ลบได้ รักษารวมตัวแทนจุลินทรีย์ débridement ผ่าตัด และฟื้นฟูผนังหน้าอก เดือนสิบสามลักษณะก่อนนี้เข้า ทดสอบเลือดสำหรับกรดนิวคลีอิกของไวรัสบีเควีคลี่เป็นบวก สองเดือนต่อมา กำเริบ congestive หัวใจล้มเหลวและไตวายเกิดขึ้น ตรวจทางพยาธิวิทยาของการตรวจชิ้นเนื้อของ allograft ไตพบ glomerulitis เซลล์ mononuclear, neutrophils กระจาย และ เซลล์บุผนังหลอดเลือดบวม นอกจากนี้ยังมีเส้นเลือดฝอยโป่ง peritubular ประกอบด้วยเซลล์ mononuclear พลาสม่า และเซลล์ neutrophils เป็นครั้งคราว Immunofluorescence microscopy เปิดเผยแพร่ รุนแรงย้อมสีของเส้นเลือดฝอย peritubular สำหรับ C4d ผลลัพธ์ได้คิดถึงการปฏิเสธเซลล์ และ humoral เฉียบพลัน ทำ plasmapheresis และจัดการ methylprednisolone ภูมิคุ้มกันกลอบูลิน และ rituximabเดือนห้าก่อนเข้า เพิ่มความเมื่อยล้า anorexia และปัญหาพัฒนา ผู้ป่วยที่มี recurrent fevers และหนาวสั่น และรู้สึกเย็น ในความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ sternal และพัฒนาโปรแกรมฐาน ข้อมูลกลาง ในช่วงเวลานี้ เขาเห็นแพทย์จำนวนมาก generalists และผู้เชี่ยวชาญ อย่างไรก็ตาม สภาพของเขาต่อการเสื่อมสภาพ ผลการทดสอบแสดงในตาราง 1TABLE 8 สัปดาห์ก่อนเข้า 1ข้อมูลห้องปฏิบัติการ. เพิ่มความอ่อนเพลียและอ่อนแอกระจายที่แย่ในขาพัฒนา 6.5 สัปดาห์ก่อนเข้าชม ผู้ป่วย tripped ตีหัวของเขา และหนังศีรษะของเขาข้างขม่อมด้านขวา lacerated ผลลัพธ์ของคำนวณคอมพิวเตอร์ (CT) ของหัว ทำที่โรงพยาบาลอื่น มีรายงานปกติ ในช่วงเหลือในสัปดาห์นี้ค่าเข้าชม อาการปวดเรื้อรังและ anorexia worsened เกี่ยวข้องกับการสูญเสียน้ำหนัก 9.1 kg ผู้ป่วยรายงานความเจ็บปวดในช่องท้องด้านล่าง ท้องผูก คลื่นไส้กับ retching เกิดซ้ำ และปัสสาวะลดลง และเขาต้องเพิ่ม narcotic analgesia หนึ่งสัปดาห์ก่อนเข้า เขามีความยากลำบากที่เกิดขึ้นจากเตียง และล้มหลายครั้ง สี่วันก่อนการเข้าชม เขาเห็นเขาแพทย์ดูแลอาการปวด อ่อนแอ และ anorexia 112/70 mm Hg มีความดันโลหิต และชีพจร 70 เต้นต่อนาที แพทย์กำหนด megestrol acetate สำหรับ anorexia ตามที่ภรรยาของผู้ป่วย เขาเคยมี และท้องผูก มีอารมณ์ซึมเศร้า ผมร่วงสำหรับหลายเดือนที่ผ่านมา วันก่อนที่จะนำเสนอนี้ ภรรยาสังเกต slurred speech และความง่วงมากเบาหวานได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 16 ปี ผู้ป่วยมีความดันโลหิตสูง hypercholesterolemia, hyperkalemia โรคของหลอดเลือดต่อพ่วง (สำหรับที่ angioplasty ซ้ายหลอดเลือดพยาบาลที่ผิวเผินและทวิภาคี stent และในหลอดเลือดแดงที่ iliac ทั่วไปได้ดำเนินการ), และ hypertrophy ของต่อมลูกหมาก ยาบนเข้ารวม tacrolimus (0.5 mg ทุกวัน), mycophenolate mofetil (250 มิลลิกรัมวันละสองครั้ง), prednisone (5 มิลลิกรัมทุกวัน), fluconazole, simvastatin แอมโลดิพีน carvedilol ไอโซซอร์ไบด์โมโนไนเตรต กรด acetylsalicylic, acetaminophen, furosemide แพทช์เฟนทานิล tamsulosin ไฮโดรคลอไรด์ โอมีปราโซล อินซูลิน fludrocortisone (กำหนด 9 เดือนก่อนหน้า hyperkalemia), megestrol acetate, polyethylene glycol สังกะสีซัลเฟต โซเดียมไบคาร์บอเนต ซัลเฟต narcotic analgesia ไตรเมโทพริมซัลฟาเมโทซาโซล เก้าอี้ระบบ และ fluticasone โดยดม เขาอาศัยอยู่กับภรรยา และถูกถอน เขาดื่มเหล้าแต่จนกว่าโรคนี้ล่าสุด และหยุดสูบบุหรี่ 7 ปีก่อนหน้านี้ เขาไม่ได้ใช้ยาผิดกฎหมาย มีเบาหวาน และเสียชีวิตที่ 81 ปีของโรคมะเร็งลำคอ แม่ของเขา พ่อของเขาเสียชีวิตที่ 80 ปีของโรคมะเร็งต่อมลูกหมากในการตรวจสอบ ผู้ป่วยถูก somnolent แต่ arousable 93/45 mm Hg มีความดันโลหิต ชีพจร 43 เต้น ต่อนาที และสม่ำเสมอ อุณหภูมิ 36.0° C หายใจ 16 อัตราการหายใจต่อนาที และ 99% ความอิ่มตัวออกซิเจนในขณะที่ผู้ป่วยไม่หายใจอากาศแวดล้อม ติดตาม erythema sternal แผลน้อยและฉีกขาดรักษามากกว่าดูหนังศีรษะข้างขม่อมถูกตั้งข้อสังเกต มีเสียงแซมหายใจน้อยในฟิลด์ปอดและกล้ามเนื้อกระจายเสีย ส่วนเหลือสอบได้ปกติ แม้ว่าการสอบ neurologic ถูกจำกัดเนื่องจากความสามารถในการลดลงของผู้ป่วยสมาธิจำนวนเกล็ดเลือดและเวลาบางส่วน thromboplastin เรียกใช้งานได้ปกติ เป็นได้เลือด และระดับ ของแคลเซียม bilirubin รวม และตรง อะลานีนและ aspartate aminotransferase, amylase เอนไซม์ไลเปส กรด ระดับ tacrolimus ได้ 7.0 ng ต่อ milliliter ผลการทดสอบอื่น ๆ แสดงในตารางที่ 1 Urinalysis เปิดเผย pH 5.0 และความถ่วงจำเพาะสูงกว่า 1.030 ผลลัพธ์ได้อย่างปกติ Electrocardiogram การแสดงจังหวะไซนัสในอัตรา 44 จังหวะต่อนาที (ลดลงจาก 64 จังหวะต่อนาที 5 สัปดาห์ก่อนหน้า), กับช่วง PR 200 มิลลิวินาที QRS ที่ซับซ้อนของมิลลิวินาที 88 และช่วงคิวทีและ QTc 517 และ 442 มิลลิวินาที ตามลำดับ ความผิดปกติ T คลื่นใหม่เจาะจงปรากฏในเป้าหมาย V1, V2 และ V3 ตก 5 สัปดาห์ก่อนหน้านี้ ทรวงอกที่พบไม่รุนแรงหลากระบบทางเดินหายใจอาการบวมน้ำ มีคลิปผ่าตัดใน mediastinum การและ aorta เงี้ยว มี atherosclerotic calcification CT ของหัวโดยไม่มีการจัดการวัสดุความคมชัดเปิดเผย periventricular และ subcortical microangiopathic แปลง และหลอดเลือดใน carotid siphons กับของ intracranial ตกเลือด แผลใหญ่ หรือดินแดน infarct เครื่องอไต transplanted เปิดเผยดัชนีหน้าของพลัค arcuate ตลอดไต 0.84 ไป 1.00 (ช่วงปกติ 0.6-0.7), ซึ่งได้เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการศึกษาจาก 5 เดือนก่อนหน้านี้ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าดัชนีของ 0.74 ถึง 0.83 ผลการวิจัยเหล่านี้แนะนำโอกาสของการปฏิเสธการปลูกถ่ายภายใน 80 นาทีหลังจากมาถึง ความดันโลหิตของผู้ป่วยลดลง 83/35 mm Hg และชีพจรการเต้น 40 ต่อนาที มีจัดการน้ำเกลือปกติ (4 ลิตร intravenously ภายใน 6 ชั่วโมงแรก), vancomycin เซฟีพิม fluconazole และ methylprednisolone Hypotension และ bradycardia ยังคงอยู่ มีเพิ่มแคลเซียม gluconate อะโทรปีน โดพามีน (ตาม norepinephrine), vasopressin กลูคากอน และ ondansetron ตรวจเลือดสำหรับสารพิษเปิดเผยสถานะของ dextromethorphan, methylprednisolone และแอมโลดิพีน ผู้ป่วยได้รับเข้ากับหัวใจเร่งรัดดูแลหน่วย (ฉุกเฉิน) Ciprofloxacin, metronidazole โซเดียมไบคาร์บอเนต แคลเซียม gluconate อินซูลิน และกลูโคสที่ถูกจัดการ intravenously Anuria เกิด ขึ้น แม้ มีความท้าทายบูมีทาไนด์ และถูกเริ่ม hemofiltration venovenous อย่างต่อเนื่องTransthoracic echocardiography เปิดเผยตัวซ้ายหัวใจห้องล่างของหัวใจ 64% และความดัน systolic หัวใจห้องล่างขวาประมาณของ 68 mm Hg ซึ่งเปลี่ยนแปลงจากการศึกษาก่อนหน้านี้ ความผิดปกติของผนังเคลื่อนไหวภูมิภาคเห็นบนการศึกษาก่อนหน้านี้ถูกปรับปรุง มีรับวัฒนธรรมของเลือดและปัสสาวะดำเนินการทดสอบเพื่อวินิจฉัยการวินิจฉัยส่วนที่แตกต่างดร.เจฟฟรีย์ L. Greenwald: อาจเราเห็นศึกษาถ่ายภาพดร. Shaunagh แม็กเดอมอตต์: ทรวงอกที่ได้รับในการเข้าแสดงความสำเร็จ perihilar และสูญเสียรายละเอียดของ vasculature ระบบทางเดินหายใจ คุณลักษณะสอดคล้องกับอ่อนหลากระบบทางเดินหายใจได้แก่ (รูป 1FIGURE 1ภาพหน้าอก). เครื่องซีทีสแกนของสมองโดยไม่มีการจัดการวัสดุความคมชัดแสดง periventricular และ hypodensities สีขาวเรื่อง subcortical อาจแทนการเปลี่ยนแปลง microangiopathic เรื้อรัง นอกจากนี้ยังมีความโดดเด่นอ่อน ventricles และ sulci คุณลักษณะสอดคล้องกับการสูญเสียปริมาตรกระจาย parenchymal (2FIGURE เลข 2CT ของสมอง).เครื่องอของการ transplanted ไตบนเข้าแสดงดัชนีหน้าของพลัค arcuate ของ 0.84 ไป 1.00 ตก 0.74-0.83 ในเครื่องอดำเนินการ 5 เดือนก่อนหน้านี้ (รูปที่ 3A และ 3BFIGURE 3เครื่องอไต). เพิ่มขึ้นในหน้าดัชนีทางการค้าเกี่ยวกับการปฏิเสธการปลูกถ่ายได้ดร. Greenwald: กรณีนี้เป็นอย่างยิ่งความท้าทาย ตั้งแต่ผู้ป่วยของเรานำเสนอหลักสูตรหลายเดือนส่วนใหญ่เจาะจงปัญหาต่อไปนี้: อ่อนแอ เมื่อยล้า ลดน้ำหนัก อารมณ์ซึมเศร้า และต้องบอก ตามสถาบันการแพทย์ ผู้ป่วยของเรามีกลุ่มอาการทางคลินิก geriatric ของปัญหา ซึ่งถูกกำหนดเป็น "น้ำหนัก ลดความอยากอาหาร และโภชนาการที่ดี และ สาเหตุ มักจะตามมา ด้วยการคายน้ำ อาการ depressive ลดอักเสบ ไขมันต่ำ เกิดขึ้นในแบบฟอร์มทั้งเฉียบพลัน และเรื้อรัง ปัญหานำไปสู่สถานะทำงานพิการ morbidity จากการติดเชื้อ แผลความดัน และ ที่สุด เพิ่มการตาย"1 กลุ่มนี้เป็นความท้าทายที่อยู่ เนื่องจากมักจะมีสาเหตุร่วมหลาย รวมทั้งองค์ประกอบทางคลินิก psychosocial และสิ่งแวดล้อม ระบุสาเหตุอาจต้องการปืนที่ไม่อาจใช้หลักการของโกนอ็อกคัม นั่นคือ อาจเริ่มต้นสนับสนุนปัจจัยหลายเราจะได้รับเบาะแสต่าง ๆ ที่ผมจะใช้

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

การนำเสนอกรณี
ดร. หยิน Ge (แพทยศาสตร์): คน 69 ปีที่มีประวัติของโรคเบาหวาน, โรคหัวใจ, โรคหลอดเลือดและการปลูกถ่ายไตเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลนี้เพราะความอ่อนแอที่เพิ่มขึ้นอ่อนเพลียเบื่ออาหารปวดกระจายและประวัติศาสตร์ . ตก
ยี่สิบเดือนก่อนที่จะเข้ารับการรักษานี้การปลูกถ่ายไตได้รับการดำเนินการเนื่องจากความล้มเหลวของไตที่เกิดจากโรคเบาหวานความดันโลหิตสูงและ Nephrosclerosis; กล้ามเนื้อหัวใจตายที่เกิดขึ้น intraoperatively ภูมิคุ้มกันก็เริ่มด้วยการบริหารงานของโกลบูลิ antithymocyte, Tacrolimus, mycophenolate mofetil และ prednisone เดือนถัดไป, การปลูกถ่ายอวัยวะ coronary-artery bypass ของสามลำได้รับการดำเนินการสำหรับโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่แน่นอน ในช่วง 18 เดือนข้างหน้าผู้ป่วยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลนี้หลายครั้งสำหรับ osteomyelitis sternal กำเริบ; วัฒนธรรมที่เป็นบวกสำหรับเชื้อ Staphylococcus aureus methicillin ไว Candida tropicalis และ 3 เดือนก่อนที่จะเข้ารับการรักษา, Staphylococcus coagulase ลบ การรักษารวมถึงยาต้านจุลชีพ, debridement ผ่าตัดและฟื้นฟูหน้าอกผนัง สิบสามเดือนก่อนที่จะเข้ารับการรักษานี้การทดสอบเลือดไวรัส BK กรดนิวคลีอิกเป็นบวก สองเดือนต่อมาที่เลวร้ายไตวายและโรคหัวใจล้มเหลวที่เกิดขึ้น การตรวจทางพยาธิวิทยาของตัวอย่างเนื้อเยื่อของ allograft ไตพบ glomerulitis กับโมโนนิวเคลียร์เซลล์, นิวโทรฟิกระจัดกระจายและเซลล์บุผนังหลอดเลือดบวม; มีพองนอกจากนี้ยังได้มีเส้นเลือดฝอย peritubular โมโนนิวเคลียร์เซลล์พลาสมาเซลล์และนิวโทรฟิเป็นครั้งคราว กล้องจุลทรรศน์ immunofluorescence เปิดเผยแพร่หลายการย้อมสีที่รุนแรงของเส้นเลือดฝอย peritubular สำหรับ C4d; ผลลัพธ์ก็คือความคิดที่จะเป็นตัวแทนของการปฏิเสธเฉียบพลันของเซลล์และร่างกาย พลาสมาได้รับการดำเนินการและ methylprednisolone, โกลบูลิภูมิคุ้มกันของร่างกายและเป็นยา rituximab.
ห้าเดือนก่อนที่จะเข้ารับการรักษาเพิ่มขึ้นอ่อนเพลียเบื่ออาหารและความล้มเหลวในการเจริญเติบโตการพัฒนา ผู้ป่วยที่มีไข้กำเริบและหนาวสั่นและรู้สึกเย็นทั้งหมดในการเชื่อมโยงกับการติดเชื้อและ sternal กลางสายสวน ในช่วงเวลานี้เขาเห็นแพทย์จำนวนมากรวมถึง generalists และผู้เชี่ยวชาญ; แต่สภาพของเขายังคงทรุดโทรม ผลการทดสอบ 8 สัปดาห์ก่อนที่จะเข้ารับการรักษาได้รับการแสดงในตารางที่ 1 1TABLE
ข้อมูลห้องปฏิบัติการ.
. เพิ่มความเมื่อยล้าและอ่อนแอกระจายที่แย่ในขาพัฒนา 6.5 สัปดาห์ก่อนที่จะเข้ารับการรักษา ผู้ป่วยสะดุดตีศีรษะของเขาและฉีกขาดหนังศีรษะข้างขม่อมของเขาทางด้านขวา; ผลของการคำนวณย์ (CT) ของหัวดำเนินการที่โรงพยาบาลอีกเป็นปกติมีรายงานว่า ในช่วงสัปดาห์ที่เหลือก่อนที่จะเข้ารับการรักษานี้อาการปวดเรื้อรังและอาการเบื่ออาหารรุนแรงที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียน้ำหนัก 9.1 กก. ผู้ป่วยรายงานอาการปวดในช่องท้องลดลง, ท้องผูก, คลื่นไส้อาเจียนกับกำเริบและลดลงปัสสาวะและเขาจำเป็นต้องใช้ยาเสพติดเพิ่มมากขึ้นความรู้สึกเจ็บปวด หนึ่งสัปดาห์ก่อนที่จะเข้ารับการรักษาเขามีความยากลำบากที่เกิดขึ้นจากเตียงและล้มลงหลายครั้ง สี่วันก่อนที่จะเข้ารับการรักษาเขาเห็นแพทย์ดูแลหลักของเขาสำหรับความเจ็บปวด, ความอ่อนแอและอาการเบื่ออาหาร ความดันโลหิตถูก 112/70 มิลลิเมตรปรอทและชีพจร 70 ครั้งต่อนาที แพทย์กำหนด acetate megestrol สำหรับอาการเบื่ออาหาร ตามที่ภรรยาของผู้ป่วย, เขามีอาการท้องผูก, อารมณ์ซึมเศร้าและการสูญเสียเส้นผมในช่วงหลายเดือนที่ผ่านมา วันก่อนนำเสนอนี้ภรรยาของเขาตั้งข้อสังเกตการพูดอ้อแอ้และเพิ่มอาการง่วงซึม.
เบาหวานโรคเบาหวานได้รับการวินิจฉัย 16 ปีก่อนหน้านี้ ผู้ป่วยยังมีความดันโลหิตสูงไขมันในเลือดสูง, ภาวะโพแทสเซียมสูง, โรคหลอดเลือด (ซึ่ง angioplasty ของเส้นเลือดแดงซ้ายตื้นและตำแหน่งการใส่ขดลวดทวิภาคีในหลอดเลือดแดงอุ้งเชิงกรานร่วมกันได้รับการดำเนินการ) และยั่วยวนต่อมลูกหมากโต ยาในการรับเข้ารวม Tacrolimus (0.5 มิลลิกรัมต่อวัน) mycophenolate mofetil (250 มก. วันละสองครั้ง), prednisone (5 มิลลิกรัมต่อวัน) fluconazole, simvastatin, amlodipine, carvedilol, isosorbide mononitrate, แอสไพริน, acetaminophen, furosemide, แพทช์ fentanyl, Tamsulosin ไฮโดรคลอไร , omeprazole อินซูลิน fludrocortisone (กำหนด 9 เดือนก่อนหน้านี้ภาวะโพแทสเซียมสูง), อะซิเตท megestrol ไกลคอลเอทิลีนซัลเฟตสังกะสี, โซเดียมไบคาร์บอเนต, เหล็กซัลเฟต, ปวดยาเสพติด, trimethoprim-sulfamethoxazole, น้ำยาปรับผ้านุ่มอุจจาระและ fluticasone โดยการสูดดม เขาอาศัยอยู่กับภรรยาของเขาและที่เกษียณอายุราชการ เขาดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ในปริมาณที่พอเหมาะจนเจ็บป่วยที่ผ่านมานี้และได้หยุดการสูบบุหรี่ 7 ปีก่อนหน้านี้; เขาไม่เคยใช้ยาเสพติด แม่ของเขาได้มีผู้ป่วยโรคเบาหวานและเสียชีวิตเมื่อ 81 ปีอายุของโรคมะเร็งลำคอ; พ่อของเขาเสียชีวิตเมื่อ 80 ปีอายุของมะเร็งต่อมลูกหมาก.
ในการตรวจสอบผู้ป่วยก็ง่วง แต่ arousable ความดันโลหิตเป็น 93/45 มิลลิเมตรปรอทชีพจร 43 ครั้งต่อนาทีและปกติอุณหภูมิ 36.0 องศาเซลเซียส, อัตราการหายใจ 16 ครั้งต่อนาทีและความอิ่มตัวของออกซิเจน 99% ขณะที่ผู้ป่วยได้รับการหายใจอากาศโดยรอบ ติดตาม erythema กว่าแผล sternal ด้อยกว่าและการฉีกขาดการรักษามากกว่าหนังศีรษะข้างขม่อมขวาถูกตั้งข้อสังเกต มี crackles น้อยที่สุดในช่องปอดและการสูญเสียกล้ามเนื้อกระจาย; ที่เหลือของการตรวจสอบเป็นปกติแม้ว่าการตรวจสอบระบบประสาทถูก จำกัด เนื่องจากผู้ป่วยลดลงความสามารถในการมีสมาธิ.
นับเกล็ดเลือดและเปิดใช้งานบางส่วน thromboplastin เวลาเป็นปกติเช่นเดียวกับระดับเลือดของแคลเซียมรวมและบิลิรูบินตรง aspartate และ aminotransferase อะลานีน, อะไมเลสเอนไซม์ไลเปสและกรดแลคติก ระดับ Tacrolimus เป็น 7.0 ng ต่อมิลลิลิตร; ผลการทดสอบอื่น ๆ จะแสดงในตารางที่ 1 ตรวจปัสสาวะเปิดเผยค่า pH 5.0 และแรงโน้มถ่วงที่เฉพาะเจาะจงมากกว่า 1.030; ผลที่ได้ก็ปกติอย่างอื่น คลื่นไฟฟ้าที่แสดงให้เห็นจังหวะไซนัสในอัตรา 44 ครั้งต่อนาที (ลดลงจาก 64 ครั้งต่อนาที 5 สัปดาห์ก่อนหน้านี้) กับช่วงเวลาที่ PR 200 มิลลิวินาที, QRS ซับซ้อนจาก 88 มิลลิวินาทีและ QT และช่วงของคิวทีซี 517 และ 442 มิลลิวินาที ตามลำดับ; เชิญชมใหม่ความผิดปกติของ T-คลื่นปรากฏในนำ V1, V2 และ V3 เมื่อเทียบกับ 5 สัปดาห์ก่อนหน้านี้ ภาพรังสีทรวงอกแสดงให้เห็นว่าไม่รุนแรงอาการบวมน้ำที่ปอดสิ่งของกับคลิปการผ่าตัดในประจันและเส้นเลือดใหญ่คดเคี้ยวกับการกลายเป็นปูน atherosclerotic CT ของหัวโดยไม่มีการบริหารงานของวัสดุทางตรงกันข้ามเปิดเผยเปลี่ยนแปลง microangiopathic periventricular และ subcortical และหลอดเลือดในอดออม carotid มีหลักฐานของเลือดออกในสมองไม่มีแผลมวลหรือหัวใจวายดินแดน ultrasonography ไตปลูกเปิดเผยดัชนีความต้านทานของหลอดเลือดแดงคันศรตลอดไต 0.84 ถึง 1.00 (ช่วงปกติ 0.6-0.7) ซึ่งเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการศึกษาตั้งแต่ 5 เดือนก่อนหน้านี้ซึ่งแสดงให้เห็นดัชนีของ 0.74-0.83; การค้นพบนี้ชี้ให้เห็นความเป็นไปได้ของการปฏิเสธการปลูก.
ภายใน 80 นาทีหลังจากที่เดินทางมาถึงของผู้ป่วยความดันโลหิตลดลง 83/35 มิลลิเมตรปรอทและชีพจร 40 ครั้งต่อนาที น้ำเกลือ (4 ลิตรฉีดเข้าเส้นเลือดดำภายใน 6 ชั่วโมงแรก) vancomycin, CEFEPIME, fluconazole และ methylprednisolone เป็นยา ความดันโลหิตต่ำและหัวใจเต้นช้ายืนกราน แคลเซียมกลูโคเนต, atropine, โดพามีน (ตามด้วย norepinephrine) vasopressin, glucagon และ ondansetron ถูกเพิ่ม การตรวจคัดกรองเลือดสำหรับสารพิษที่พบการปรากฏตัวของ Dextromethorphan, methylprednisolone และ amlodipine ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาไปยังหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักหัวใจ (ICU) Ciprofloxacin, metronidazole, โซเดียมไบคาร์บอเนต, gluconate แคลเซียมอินซูลินและน้ำตาลกลูโคสเป็นยาฉีดเข้าเส้นเลือดดำ ไม่มีปัสสาวะที่เกิดขึ้นแม้จะมีความท้าทาย Bumetanide และ hemofiltration venovenous อย่างต่อเนื่องเริ่ม.
echocardiography transthoracic เปิดเผยออกมาจากกระเป๋าหน้าท้องด้านซ้ายส่วนของ 64% และความดันซิสโตลิกระเป๋าหน้าท้องด้านขวาประมาณ 68 มิลลิเมตรปรอทซึ่งไม่เปลี่ยนแปลงจากการศึกษาก่อนหน้า ความผิดปกติของผนังการเคลื่อนไหวในภูมิภาคเห็นเกี่ยวกับการศึกษาก่อนหน้านี้ได้รับการปรับปรุงให้ดีขึ้น วัฒนธรรมของเลือดและปัสสาวะที่ได้รับ.
ตรวจวินิจฉัยได้ดำเนินการ.
การวินิจฉัยแยกโรค
ดร. เจฟฟรีย์แอลวาล์ด: เราอาจเห็นการศึกษาการถ่ายภาพ?
ดร. Shaunagh McDermott: ภาพรังสีทรวงอกที่ได้รับในการเข้าศึกษาแสดงให้เห็นถึงความสมบูรณ์ perihilar และการสูญเสียของความหมายของเส้นเลือดในปอดมีความสอดคล้องกับอาการบวมน้ำที่ปอดอ่อนสิ่งของ (รูปที่ 1 1FIGURE
หน้าอก Imaging.
) CT สแกนของสมองโดยไม่ต้องบริหารงานของวัสดุความคมชัดที่แสดงให้เห็น periventricular และ subcortical hypodensities สีขาวไม่ว่าส่วนใหญ่มีแนวโน้มที่เป็นตัวแทนของการเปลี่ยนแปลง microangiopathic เรื้อรัง นอกจากนี้ยังมีความโดดเด่นที่ไม่รุนแรงของโพรงและ sulci คุณลักษณะที่สอดคล้องกับการสูญเสียปริมาณ parenchymal กระจาย (รูปที่ 2 2FIGURE
CT สมอง.
).
Ultrasonography ของไตที่ปลูกในการเข้าศึกษาแสดงให้เห็นว่าดัชนีความต้านทานของหลอดเลือดแดงคันศรของ 0.84-1.00 เป็น เมื่อเทียบกับ 0.74-0.83 จากการตรวจดำเนินการ 5 เดือนก่อนหน้านี้ (รูปที่ 3A และ 3BFIGURE 3
ไต Ultrasonography.
) การเพิ่มขึ้นของดัชนีทานนี้เป็นที่น่าเป็นห่วงเกี่ยวกับการปฏิเสธการปลูกถ่าย.
ดร. ด: กรณีนี้เป็นสิ่งที่ท้าทายโดยเฉพาะอย่างยิ่งตั้งแต่ผู้ป่วยของเรานำเสนอด้วยแน่นอนหลายเดือนต่อไปนี้ปัญหาเชิญชมส่วนใหญ่: ความอ่อนแออ่อนเพลียน้ำหนักลดอารมณ์ซึมเศร้าและอาการป่วยไข้ ตามที่สถาบันการแพทย์, ผู้ป่วยของเรามีอาการทางคลินิกผู้สูงอายุของความล้มเหลวในการเจริญเติบโตซึ่งถูกกำหนดให้เป็น "การลดน้ำหนักลดความอยากอาหารและโภชนาการที่ไม่ดีและไม่มีการใช้งานมักตามมาด้วยการคายน้ำอาการซึมเศร้า, การทำงานของภูมิคุ้มกันบกพร่องและต่ำ คอเลสเตอรอล ที่เกิดขึ้นทั้งในรูปแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง, ความล้มเหลวในการเจริญเติบโตจะนำไปสู่ภาวะการทำหน้าที่บกพร่องเจ็บป่วยจากการติดเชื้อแผลความดันและท้ายที่สุดการตายที่เพิ่มขึ้น. "1 ซินโดรมนี้เป็นความท้าทายที่จะอยู่เพราะมันมักจะมีหลายสาเหตุที่เอื้อรวมทั้งคลินิก , จิตสังคมและสิ่งแวดล้อม ระบุสาเหตุที่ต้องแบกไว้ในใจว่าหลักการของสาธารณรัฐโคลัมเบียอาจใช้ไม่ได้ นั่นคือหลายปัจจัยพื้นฐานอาจอยู่ร่วมกัน.
เราจะได้รับเบาะแสหลายอย่างที่ฉันจะใช้ในการ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

การนำเสนอกรณี
คุณหมอยิน GE ( ยา ) : 69 ปีเก่าชายมีประวัติเบาหวาน โรคหัวใจ โรคหลอดเลือด และการปลูกถ่ายไตได้เข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลนี้เพราะการอ่อนแอ , วิงเวียน , อาการเบื่ออาหาร ปวดกระจาย และประวัติของตก
ยี่สิบเดือนก่อนเข้ารับการรักษานี้การปลูกถ่ายไตได้เพราะไตวายที่เกิดจากโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง nephrosclerosis ; โรคหัวใจขาดเลือดเกิดขึ้น intraoperatively . การแสดงเริ่มต้นด้วยการบริหาร antithymocyte โกลบูลินพ่น mofetil Deltasone ไมโคเฟ็นโนเลต , , และ . เดือนถัดไป , coronary artery bypass grafting สามลำถูกดำเนินการเพื่อทำให้แน่นหน้าอกในอีก 18 เดือน ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลนี้หลาย ๆครั้งเพื่อดำเนินการกระดูกสันอก osteomyelitis ; วัฒนธรรมบวกสำหรับเมทิซิลลินอ่อนไหว Staphylococcus aureus , ยีสต์ และ 3 เดือน ก่อนเข้าเรียน ลูกเมียลบ Staphylococcus . การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพ , การผ่าตัดผู้ bridement และผนังทรวงอกฟื้นฟูสิบสามเดือนก่อนเข้าเรียนนี้ การทดสอบเลือดสำหรับ BK ไวรัสกรดนิวคลีอิกเป็นบวก สองเดือนต่อมา เมืองและไตวายโรคหัวใจวายที่เกิดขึ้น การตรวจพยาธิสภาพของเนื้อเยื่อไตพบตัวอย่างของร่วม glomerulitis กับเซลล์ปกติ กระจัดกระจาย นิวโทรฟิล และบวม เยื่อบุเซลล์มีขยายเส้นเลือดฝอยที่มี peritubular ปกติเซลล์พลาสมาเซลล์ , และนิวโทรฟิลเป็นครั้งคราว ใช้วิธีเปิดเผยอย่างกว้างขวาง เข้มย้อมของ peritubular ฝอยสำหรับ c4d ; ผลลัพธ์ที่ได้ว่าเป็นตัวแทนของ humoral เฉียบพลันเซลล์และการปฏิเสธ plasmapheresis คือการ methylprednisolone และภูมิคุ้มกัน โกลบูลินและ ริทูซิแมบ ศึกษา .
5 เดือน ก่อนเข้ารับการรักษาเพิ่มมากขึ้น อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร และความล้มเหลวในการเจริญพัฒนา ผู้ป่วยมีอาการไข้กำเริบและหนาวสั่นและรู้สึกหนาว ทุกคนในสมาคมกับกระดูกสันอกและเชื้อสวนกลาง ในช่วงเวลานี้ เขาเห็นแพทย์มากมาย รวมทั้ง generalists และผู้เชี่ยวชาญ แต่อาการของเขายังคงเสื่อมลงผลการทดสอบ 8 สัปดาห์ก่อนที่เข้าจะแสดงในตารางที่ 1 ห้องปฏิบัติการข้อมูล 1table
.
เพิ่มความเมื่อยล้าและกระจายความอ่อนแอที่แย่ในขาขึ้น 6.5 สัปดาห์ก่อนรับเข้า ผู้ป่วยสะดุดล้ม หัวกระแทก และหนังศีรษะฉีกขาดกระโหลกของเขาบนด้านขวา ; ผลลัพธ์ของการคำนวณสร้างภาพโทโมกราฟี ของหัว เล่น ที่ รพ. อื่น คือว่าปกติในช่วงสัปดาห์ที่เหลือก่อนเข้าเรียนนี้ อาการปวดเรื้อรังและอาการเบื่ออาหารแย่ลง เกี่ยวข้องกับการสูญเสียน้ำหนัก 9.1 กิโลกรัม ผู้ป่วยมีความเจ็บปวดในช่องท้อง ลดท้องผูก คลื่นไส้ ขย้อน ด้วยซ้ำ และปัสสาวะลดลง และเขาต้องเพิ่มด้วยยาเสพติด หนึ่งสัปดาห์ก่อนเข้ารับการรักษา เขามีความยากลำบากที่เกิดขึ้นจากเตียงแล้วล้มหลายครั้งสี่วันก่อนเข้าชมแพทย์ดูแลหลักของเขา เขาเห็นความเจ็บปวด จุดอ่อน และอาการเบื่ออาหาร ความดันโลหิตคือ 112 / 70 มม. ปรอท และชีพจร 70 ครั้งต่อนาที แพทย์ ที่กำหนด Megestrol อะซิเตตสำหรับอาการเบื่ออาหาร ตามภรรยาของคนไข้ เขามีอาการท้องผูก อารมณ์หดหู่และการสูญเสียเส้นผมเป็นเวลาหลายเดือนที่ผ่านมา ก่อนวันเสนองานนี้