A1C and Microvascular Complications

A1C and Microvascular Complications
Hyperglycemia defines diabetes, and glycemic control is fundamental to diabetes management. The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1), a prospective randomized controlled trial of intensive versus standard glycemic control in patients with relatively recently diagnosed type 1 diabetes showed definitively that improved glycemic control is associated with significantly decreased rates of microvascular (retinopathy and diabetic kidney disease) and neuropathic complications. Follow-up of the DCCT cohorts in the Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) study (29,30) demonstrated persistence of these microvascular benefits in previously intensively treated subjects, even though their glycemic control approximated that of previous standard arm subjects during follow-up.

The Kumamoto Study (31) and UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (32,33) confirmed that intensive glycemic control was associated with significantly decreased rates of microvascular and neuropathic complications in type 2 diabetic patients. Long-term follow-up of the UKPDS cohorts showed enduring effects of early glycemic control on most microvascular complications (34).

Three landmark trials (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD], Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE], and Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]) showed that lower A1C levels were associated with reduced onset or progression of microvascular complications (35–37).

Epidemiological analyses of the DCCT (1) and UKPDS (38) demonstrate a curvilinear relationship between A1C and microvascular complications. Such analyses suggest that, on a population level, the greatest number of complications will be averted by taking patients from very poor control to fair/good control. These analyses also suggest that further lowering of A1C from 7% to 6% is associated with further reduction in the risk of microvascular complications, though the absolute risk reductions become much smaller. Given the substantially increased risk of hypoglycemia in type 1 diabetes trials and in recent type 2 diabetes trials, the risks of lower glycemic targets may, on a population level, outweigh the potential benefits on microvascular complications.

The concerning mortality findings in the ACCORD trial, discussed below (39), and the relatively intense efforts required to achieve near-euglycemia should also be considered when setting glycemic targets. However, based on physician judgment and patient preferences, select patients, especially those with little comorbidity and long life expectancy, may benefit from adopting more intensive glycemic targets (e.g., A1C target

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

A1C และภาวะแทรกซ้อน Microvascularกำหนดน้ำตาลในเลือดสูงโรคเบาหวาน และควบคุมน้ำตาลเป็นพื้นฐานการจัดการโรคเบาหวาน ควบคุมโรคเบาหวานและภาวะแทรกซ้อนทดลอง (DCCT) (1), ในอนาคตแบบสุ่มทดลองเร่งรัดและควบคุมมาตรฐานน้ำตาลในผู้ป่วยเบาหวานค่อนข้างเพิ่งวินิจฉัยชนิด 1 พบแน่นอนว่า การควบคุมน้ำตาลดีขึ้นจะสัมพันธ์กับอัตราการลดลงอย่างมากของ microvascular (ขึ้นจอประสาทตาและโรคเบาหวานโรคไต) และภาวะแทรกซ้อนไขข้อ ติดตามการรุ่น DCCT ในระบาดวิทยาของโรคเบาหวานแทรกแซงและภาวะแทรกซ้อน (EDIC) ศึกษา (29,30) แสดงให้เห็นถึงความคงทนของประโยชน์ microvascular ในวิชาบำบัดเข้มก่อนหน้านี้ แม้ว่าการควบคุมน้ำตาลประมาณที่แขนมาตรฐานวิชาก่อนหน้าในระหว่างการติดตามผลการศึกษาคุมาโมโตะ (31) และ UK สนใจโรคเบาหวานการศึกษา (UKPDS) (32,33) ยืนยันว่า น้ำตาลเร่งรัดควบคุมไม่เกี่ยวข้องกับอัตราการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของภาวะแทรกซ้อน microvascular และไขข้อในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 การติดตามผลระยะยาวของ UKPDS รุ่นแสดงให้เห็นยั่งยืนผลกระทบของการควบคุมน้ำตาลช่วงบนภาวะแทรกซ้อน microvascular สุด (34)สามสถานทดลอง (การควบคุมความเสี่ยงหลอดเลือดหัวใจโรคเบาหวาน [สอดคล้อง] ในโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือด: Preterax และนาย Diamicron ควบคุมการประเมิน [ล่วงหน้า], และ ทดลองหวานกิจการทหารผ่านศึก [VADT]) แสดงให้เห็นว่า ระดับ A1C มีความเกี่ยวข้องกับการโจมตีลดลงหรือความก้าวหน้าของภาวะแทรกซ้อน microvascular (35-37)การวิเคราะห์ทางระบาดวิทยาของ DCCT (1) และ UKPDS (38) แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ชีวิตระหว่าง A1C และภาวะแทรกซ้อน microvascular การวิเคราะห์ดังกล่าวแนะนำว่า ในระดับประชากร จำนวนภาวะแทรกซ้อนที่สุดจะเป็นป้องกัน โดยการนำผู้ป่วยจากการควบคุมที่ดีในการควบคุมงาน/ดี การวิเคราะห์ยังแนะนำเพิ่มเติม ลด A1C จาก 7% เป็น 6% เกี่ยวข้องกับการลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน microvascular แม้ว่าการลดความเสี่ยงเป็นขนาดเล็กมาก รับความเสี่ยงของภาวะน้ำตาลในเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมาก ในชนิดหวาน 1 ทดลอง และทดลองโรคเบาหวาน 2 ชนิดล่า ความเสี่ยงของน้ำตาลต่ำกว่าเป้าหมายอาจ ในระดับประชากร เกินดุลประโยชน์ในภาวะแทรกซ้อน microvascularผลตายเกี่ยวข้องกับในการทดลองใช้แอคคอร์ด ล่าง (39), และความพยายามค่อนข้างรุนแรงที่จำเป็นเพื่อให้ได้ใกล้ euglycemia ควรได้รับการพิจารณาเมื่อตั้งเป้าหมายน้ำตาล อย่างไรก็ตาม จากแพทย์ตัดสินและกำหนดลักษณะของผู้ป่วย ผู้ป่วยเลือก โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่ มี comorbidity น้อยและยาวอายุการใช้งาน ได้รับประโยชน์จากนำเป้าหมายน้ำตาลเข้มข้นมากขึ้น (เช่น A1C เป้าหมาย < 6.5%) ตราบใดที่ภาวะน้ำตาลในเลือดที่สำคัญไม่เป็น อุปสรรคได้A1C และผลของโรคหลอดเลือดหัวใจCVD เป็นสาเหตุทั่วไปของการเสียชีวิตกว่าภาวะแทรกซ้อน microvascular ในประชากรโรคเบาหวาน มีหลักฐานสำหรับประโยชน์หัวใจของการควบคุมน้ำตาลเข้มข้นหลังจากติดตามผลระยะยาวของรุ่นศึกษารักษาตั้งแต่ช่วงแรกในประเภท 1 และประเภท 2 ใน DCCT มีแนวโน้มไปสู่การลดความเสี่ยงของ CVD กิจกรรมควบคุมเร่งรัด ในติดตาม 9 ปีไปรษณีย์-DCCT การพ้อง EDIC ร่วมก่อนหน้านี้ แบบสุ่มเพื่อเร่งรัดแขนมีการลดลง 57% ในความเสี่ยงของ nonfatal กล้ามเนื้อหัวใจตาย (MI), ชัก หรือ CVD ตายเทียบกับก่อนหน้านี้ในแขนมาตรฐาน (40) ประโยชน์ของการควบคุมน้ำตาลแบบเร่งรัดในรุ่นนี้เบาหวานชนิดที่ 1 ได้รับการแสดงยังคง มีมาหลายทศวรรษ (41) ล่าสุดในเบาหวานชนิดที่ 2 มีหลักฐานว่า รักษา glycemia ในผู้ป่วยที่วินิจฉัยใหม่เข้มข้นมากอาจลดราคา CVD ระยะยาว ในระหว่างการทดลอง UKPDS มีการลดลง 16% ในเหตุการณ์ CVD (รวมร้ายแรง หรือ nonfatal MI และการตายอย่างกะทันหัน) ในน้ำตาลเร่งรัดควบคุมแขนที่ไม่ถึงนัยสำคัญทางสถิติ (P = 0.052), และไม่แนะนำประโยชน์ในผลลัพธ์ของ CVD อื่น ๆ (เช่น จังหวะ) อย่างไรก็ตาม หลังจาก 10 ปีของการติดตามผล ผู้สุ่มเดิม ควบคุมน้ำตาลเข้มข้นมีลดระยะยาวที่สำคัญ ใน MI (15% กับ sulfonylurea หรืออินซูลินเป็นต้น pharmacotherapy, 33% กับเมตฟอร์มินเป็นต้น pharmacotherapy) และอัตราการตายทุกสาเหตุ (13% และ 27% ตามลำดับ) (34)แอคคอร์ด ล่วงหน้า และ VADT แนะนำไม่ลด CVD ผลสำคัญควบคุมน้ำตาลแบบเร่งรัดในผู้เข้าร่วมตามปี 3.5−5.6 ที่มีสูงขึ้นโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มากกว่า UKPDS คน มนุษยชาติทั้งหมดได้ดำเนินการในคนเบาหวานยาวนานมากขึ้น (หมายถึงระยะเวลา 8 – 11 ปี) และทราบ CVD หรือหลายปัจจัยเสี่ยงหลอดเลือดหัวใจ เป้าหมาย A1C ระหว่างเร่งรัดควบคุมวัตถุ < 6% ในแอคคอร์ด < 6.5% ล่วงหน้า และลด 1.5% A1C ที่เปรียบเทียบกับวัตถุควบคุมที่ VADT ทบทวนรายละเอียดของการศึกษาเหล่านี้อย่างกว้างขวางโดยใช้ stateme ตำแหน่ง ADA

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

A1C และภาวะแทรกซ้อน microvascular
Hyperglycemia กำหนดโรคเบาหวานและการควบคุมระดับน้ำตาลเป็นพื้นฐานในการจัดการโรคเบาหวาน โรคเบาหวานควบคุมและภาวะแทรกซ้อนทดลอง (DCCT) (1) ซึ่งเป็นที่คาดหวังทดลองควบคุมแบบสุ่มของอย่างเข้มข้นเมื่อเทียบกับการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมาตรฐานในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานค่อนข้างเร็ว ๆ นี้ได้รับการวินิจฉัยชนิดที่ 1 แสดงให้เห็นอย่างแน่นอนว่าการปรับปรุงการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมีความเกี่ยวข้องกับการลดลงของอัตรา microvascular (จอประสาทตาอย่างมีนัยสำคัญและ โรคไตโรคเบาหวาน) และภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท Follow-up ของผองเพื่อน DCCT ในระบาดวิทยาของโรคเบาหวานและภาวะแทรกซ้อนแทรกแซง (หลักจริยธรรม) การศึกษา (29,30) แสดงให้เห็นถึงความคงทนของผลประโยชน์ microvascular เหล่านี้ในวิชาที่ก่อนหน้านี้ได้รับการปฏิบัติอย่างจริงจังแม้ว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของพวกเขาประมาณว่าของอาสาสมัครแขนก่อนหน้านี้มาตรฐานในระหว่างการติดตาม อัพ. คุมาโมโตะศึกษา (31) และสหราชอาณาจักรในอนาคตการศึกษาโรคเบาหวาน (UKPDS) (32,33) ยืนยันว่าการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มข้นได้เกี่ยวข้องกับการลดลงอย่างมีนัยสำคัญอัตรา microvascular และภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทในประเภท 2 ผู้ป่วยโรคเบาหวาน ในระยะยาวการติดตามของผองเพื่อน UKPDS แสดงให้เห็นถึงผลกระทบของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในช่วงต้นของภาวะแทรกซ้อน microvascular มากที่สุด (34) ที่ยั่งยืน. สามทดลองสถานที่สำคัญ (การดำเนินการควบคุมความเสี่ยงโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยเบาหวาน [ACCORD], การกระทำในโรคเบาหวานและโรคหลอดเลือด: Preterax และ Diamicron MR ควบคุมประเมินผล [ADVANCE] และกิจการทหารผ่านศึกเบาหวานตอนการทดลอง [VADT]) พบว่าระดับ A1C ลดลงมีความสัมพันธ์กับการลดการโจมตีหรือการลุกลามของภาวะแทรกซ้อน microvascular (35-37). ระบาดวิทยาวิเคราะห์ของ (1) DCCT และ UKPDS (38) แสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างโค้ง A1C และภาวะแทรกซ้อน microvascular การวิเคราะห์ดังกล่าวแสดงให้เห็นว่าในระดับประชากรจำนวนมากที่สุดของภาวะแทรกซ้อนที่จะหันไปโดยการผู้ป่วยจากการควบคุมที่ดีมากที่จะเป็นธรรม / การควบคุมที่ดี การวิเคราะห์เหล่านี้ยังชี้ให้เห็นว่าต่อไปลด A1C จาก 7% เป็น 6% มีความเกี่ยวข้องกับการลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน microvascular แม้การลดความเสี่ยงแน่นอนกลายเป็นขนาดเล็กมาก ที่ได้รับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญของภาวะน้ำตาลในเลือดในชนิดที่ 1 ทดลองโรคเบาหวานและล่าสุดในการทดลองผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ความเสี่ยงของเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดต่ำอาจในระดับประชากรเกินดุลผลประโยชน์ที่อาจเกิดขึ้นในภาวะแทรกซ้อน microvascular. เกี่ยวกับการค้นพบการตายในการพิจารณาคดี ACCORD ที่ กล่าวถึงด้านล่าง (39) และความพยายามค่อนข้างรุนแรงจำเป็นเพื่อให้บรรลุใกล้ euglycemia ยังควรพิจารณาเมื่อการตั้งค่าเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือด แต่ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์และการตั้งค่าของผู้ป่วยผู้ป่วยเลือกโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มีโรคร่วมน้อยและอายุขัยยาวอาจได้รับประโยชน์จากการนำเป้าหมายระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มข้นมากขึ้น (เช่นเป้าหมาย A1C <6.5%) ตราบใดที่ภาวะน้ำตาลในเลือดอย่างมีนัยสำคัญไม่ได้กลายเป็นอุปสรรค . A1C และโรคหัวใจและหลอดเลือดผลCVD เป็นสาเหตุของการเสียชีวิตมากขึ้นกว่าภาวะแทรกซ้อน microvascular ในประชากรที่เป็นโรคเบาหวาน มีหลักฐานเพื่อประโยชน์หัวใจและหลอดเลือดของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มข้นหลังจากระยะยาวติดตามผองการศึกษาได้รับการรักษาในช่วงต้นของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2 ใน DCCT มีแนวโน้มการลดความเสี่ยงของเหตุการณ์ CVD ที่มีการควบคุมอย่างเข้มข้น ในช่วง 9 ปีหลัง DCCT ติดตามหมู่หลักจริยธรรมเข้าร่วมการสุ่มก่อนหน้านี้แขนเข้มข้นมีการลดลง 57% ที่สำคัญในความเสี่ยงของกล้าม nonfatal เนื้อหัวใจตาย (MI), โรคหลอดเลือดสมองหรือการเสียชีวิตซีวีดีเมื่อเทียบกับก่อนหน้านี้ใน แขนมาตรฐาน (40) ประโยชน์ของการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มข้นในเรื่องนี้ชนิดที่ 1 การศึกษาผู้ป่วยโรคเบาหวานที่เพิ่งได้รับการแสดงให้เห็นว่ายังคงมีอยู่เป็นเวลาหลายทศวรรษที่ผ่านมา (41). ในผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 มีหลักฐานว่าการรักษาอย่างเข้มข้นมากขึ้นของการควบคุมน้ำตาลในผู้ป่วยที่รับการวินิจฉัยใหม่อาจลดอัตรา CVD ในระยะยาว . ในระหว่างการทดลอง UKPDS, มีการลดลง 16% ในเหตุการณ์ CVD (รวมร้ายแรงหรือ nonfatal ไมล์และเสียชีวิตอย่างกะทันหัน) ในแขนควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดเข้มข้นที่ไม่ถึงนัยสำคัญทางสถิติ (p = 0.052) และมีข้อเสนอแนะที่เป็นประโยชน์เกี่ยวกับการไม่มี ผล CVD อื่น ๆ (เช่นโรคหลอดเลือดสมอง) อย่างไรก็ตามหลังจาก 10 ปีของการติดตามผู้ที่เดิมสุ่มให้การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มข้นมีการลดลงในระยะยาวอย่างมีนัยสำคัญในมิชิแกน (15% กับ sulfonylurea หรืออินซูลินเป็นยาเริ่มต้น 33% กับยา metformin เป็นยาเริ่มต้น) และในทุกสาเหตุการตาย (13% และ 27% ตามลำดับ) (34). แอคคอร์ด, ล่วงหน้าและ VADT ปัญหาไม่ลดความสำคัญใน CVD ผลลัพธ์ที่มีการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มข้นในการเข้าร่วมติดตาม 3.5-5.6 ปีที่มีประเภทที่สูงขึ้นกว่า 2 โรคเบาหวานเข้าร่วม UKPDS ทั้งสามได้ทำการทดลองในผู้ที่มีโรคเบาหวานมากขึ้นยาวนาน (หมายถึงระยะเวลา 8-11 ปี) และเป็นที่รู้จักกันอย่างใดอย่างหนึ่งหรือซีวีดีหลายปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด A1C เป้าหมายในหมู่กลุ่มควบคุมอย่างเข้มข้นเป็น <6% ใน ACCORD <6.5% ล่วงหน้าและลดลง 1.5% ใน A1C เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมใน VADT รายละเอียดของการศึกษาเหล่านี้จะมีการทบทวนอย่างกว้างขวางในตำแหน่ง ADA stateme