___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140803633 / TH201408009513 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – cramping stomach pain, involving a female patient, 86 Yrs. who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 25/AUG/2014.

If possible please ask to the attending physician the following questions:

1. Could you please provide reason why she was in hospital first time she took teriparatide?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Could you please provide stop date of teriparatide treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did patient recover of the event after she stopped teriparatide?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate




HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140803633 / FU TH201408009513 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อาการปวดท้อง ตะคริว เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง Yrs. 86 ที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 25/AUG/2014

ถ้าเป็นไปได้ กรุณาขอให้แพทย์ที่ถามต่อไปนี้:

1 คุณกรุณาให้เหตุผลที่ทำไมเธอในโรงพยาบาลครั้งแรกเธอเอา teriparatide ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. สามารถคุณกรุณาระบุวันต้องการรักษา teriparatide ?

___

___

____________________________________________________________________________


3. Did patient recover of the event after she stopped teriparatide?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




Thanks
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140803633 / TH201408009513 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อาการปวดท้องตะคริวที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง 86 ปี ที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 25 / สิงหาคม / 2014 ถ้าเป็นไปได้โปรดขอให้แพทย์ที่เข้าร่วมคำถามต่อไปนี้1 คุณจะกรุณาให้เหตุผลว่าทำไมเธออยู่ในโรงพยาบาลเป็นครั้งแรกที่เธอเข้ามา คุณจะกรุณาให้วันหยุดของ teriparatide ผู้ป่วยฟื้นตัวจากเหตุการณ์หลังจากที่เธอหยุด นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140803633 / th201408009513 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( ตะคริวปวดกระเพาะอาหารที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 86 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 25 / ส.ค. / 2014

ถ้าเป็นไปได้โปรดถามแพทย์คำถามต่อไปนี้ :

1 คุณจะกรุณาให้เหตุผลที่เธออยู่ในโรงพยาบาล เธอจึง teriparatide ครั้งแรก ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 คุณสามารถโปรดให้หยุดวันที่ teriparatide รักษา ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 ทำผู้ป่วยหายจากเหตุการณ์หลังจากที่เธอหยุด teriparatide ? ____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




ขอบคุณครับด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และ บริษัท



pharmacovigilance ศศิธร suntharo เชื่อมโยง




HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :