Until 2010, the VKAs such as warfar

Until 2010, the VKAs such as warfarin were the only available oral anticoagulants to protect against stroke in patients with AF. Although warfarin is efficacious in stroke prevention in the context of AF [17], its use is limited by certain practicalities. Slow onset, drug–drug and drug–food interactions [25], genetic polymorphisms in CYP2C9 [26] and the vitamin K epoxide reductase complex subunit [27] and patient factors including comorbidities all affect the pharmacokinetic properties, dosing requirements and anticoagulant effect of warfarin, making it an unpredictable drug requiring regular, sometimes intensive, monitoring of the international normalized ratio (INR) to achieve maximum therapeutic effect and minimum risk of harm to the patient. Even when tight control of anticoagulation is achieved, adverse haemorrhagic events can still occur in patients treated with VKAs.

The NOACs (previously referred to as new or novel oral anticoagulants [28]) were developed to provide efficacious anticoagulant drugs with rapid onset, a favourable side effect profile and predictable pharmacokinetic properties obviating the need for therapeutic drug monitoring [29, 30] (Table 2). Two classes of NOACs have been developed, and three drugs are currently licensed for use as anticoagulants in nonvalvular AF [31]: the direct thrombin inhibitors (dabigatran [21]) and the direct factor Xa inhibitors (rivaroxaban [22] and apixaban [24]). A further direct factor Xa inhibitor, edoxaban [23], has completed Phase III clinical trials and is licensed in Japan for use as thromboprophylaxis following lower limb orthopaedic surgery, for prevention of stroke and systemic embolism in nonvalvular AF and for the treatment and prevention of recurrent venous thromboembolism. Licence applications are in progress in Europe and North America for the use of edoxaban, particularly for stroke prevention and treatment of venous thromboembolism.

All four agents have been found to be individually noninferior to warfarin for the prevention of stroke and systemic embolism in large, international randomized control trials [21-24]. In the most recent meta-analysis, including data from Phase III trials of all four agents, the NOACs significantly reduced stroke and systemic embolism compared to warfarin [relative risk (RR) 0.81, 95% confidence interval (CI) 0.73–0.91; P < 0.0001], intracranial haemorrhage (RR 0.48, 95% CI 0.39–0.59; P < 0.0001) and all-cause mortality (RR 0.90, 95% CI 0.85–0.95; P = 0.0003) but increased the risk of gastrointestinal bleeding (RR 1.25, 95% CI 1.01–1.55; P = 0.04) in patients with AF [32]. Relative risk reductions in major haemorrhage rates were greatest in centres in which the mean time in therapeutic range (TTR) (i.e. mean time spent by patients with an INR between 2.0 and 3.0) was

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

จนถึง 2553, VKAs เช่นวาร์ฟารินมี anticoagulants ช่องปากเฉพาะเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วย AF แม้ว่าวาร์ฟารินทรีทเม้นต์ในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในบริบทของ AF [17], การใช้งานถูกจำกัด โดยปฏิบัติตัวบางอย่าง โจมตีช้า polymorphisms พันธุในได้ ยา – ยา และยา – อาหารโต้ [25] [26] และวิตามิน K epoxide reductase ซับซ้อนย่อย [27] และผู้ป่วยปัจจัยรวมทั้งหมด comorbidities คุณสมบัติ pharmacokinetic การตวงความต้องการและผลสารของวาร์ฟาริน ทำยาคาดไม่ถึงต้องใช้เป็นประจำ บางครั้งเร่ง รัด ตรวจสอบอัตราส่วนมาตรฐานนานาชาติ (INR) ให้ผลการรักษาสูงสุดและต่ำสุดความเสี่ยงอันตรายต่อผู้ป่วย แม้เมื่อได้ควบคุมแน่นของ anticoagulation เหตุการณ์เลือดออกอาจยังคงเกิดขึ้นในผู้ป่วยที่รักษา ด้วย VKAsNOACs (ก่อนหน้านี้เรียกว่าใหม่ หรือนวนิยาย anticoagulants ช่องปาก [28]) ได้รับการพัฒนาให้ปกป้องผิวจากสารยาโจมตีอย่างรวดเร็ว โพรไฟล์ดีด้านผล และคุณสมบัติ pharmacokinetic ทาย obviating จำเป็นต้องรักษาด้วยยาตรวจสอบ [29, 30] (ตารางที่ 2) สองชั้นของ NOACs ได้รับการพัฒนา และ 3 ยาเสพติดในปัจจุบันได้อนุญาตให้ใช้เป็น anticoagulants ใน nonvalvular AF [31]: สารยับยั้ง thrombin โดยตรง (dabigatran [21]) และตรงปัจจัยสารยับยั้ง Xa (rivaroxaban [22] และ apixaban [24]) เป็นปัจจัยโดยตรงต่อ Xa ยับยั้ง edoxaban [23], เสร็จทดลองทางคลินิกระยะที่ III และได้รับอนุญาตในประเทศญี่ปุ่นใช้เป็น thromboprophylaxis ต่อลดขาศัลยกรรม ป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและระบบเส้นเลือดอุดตันใน nonvalvular AF และ การรักษาและป้องกันการอุดตันหลอดเลือดดำที่เกิดขึ้น อนุญาตโปรแกรมประยุกต์ดำเนินการอยู่ในยุโรปและอเมริกาเหนือสำหรับการใช้ edoxaban โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดดำอุดตันพบตัวแทนสี่ทั้งหมดเป็น noninferior เอกลักษณ์การวาร์ฟารินของเส้นและระบบเส้นเลือดอุดตันในการทดลองควบคุมสุ่มใหญ่ นานา [21-24] ในการล่าสุด meta-วิเคราะห์ รวมทั้งข้อมูลจากการทดลองระยะ III ทั้งหมดสี่ตัวแทน NOACs การลดจังหวะและเส้นเลือดอุดตันระบบเทียบกับวาร์ฟาริน [ความเสี่ยงสัมพัทธ์ (RR) 0.81 ช่วงความเชื่อมั่น 95% (CI) 0.73-0.91 P < 0.0001], intracranial ตก (RR 0.48, 95% CI 0.39-0.59 P < 0.0001) และทุกสาเหตุตาย (RR 0.90, 95% CI 0.85-0.95 P = 0.0003) แต่เพิ่มความเสี่ยงของระบบเลือด (RR 1.25, 95% CI 1.01 – 1.55 P = 0.04) ในผู้ป่วย AF [32] ลดความเสี่ยงในหลักตกราคาถูกสุดในศูนย์ที่เวลาเฉลี่ยที่อยู่ในช่วงรักษา (TTR) (เช่นเวลาที่ใช้ โดยผู้ป่วย INR 2.0 และ 3.0) ถูก < 66% แนะนำว่า NOACs มีความได้เปรียบในระบบสุขภาพที่ anticoagulation พอควบคุมไม่ได้ [32]ในคอเครน meta-analysis ของ thrombin ตรง inhibitors พบ dabigatran ที่สอง 150 มิลลิกรัมทุกวันถูกเหนือวาร์ฟารินในการป้องกันเหตุการณ์ตายและขาดเลือดหลอดเลือด [อัตราส่วนราคา (OR) 0.86, 95% CI 0.75 – 0.99] และนำสารยับยั้ง thrombin ถูกเชื่อมโยง ด้วยราคาต่ำของ nonfatal และร้ายแรงมีเลือดออกเหตุการณ์สำคัญ รวมถึงจังหวะที่เลือดออก (หรือ 0.87, 95% CI 0.78 – 0.97) [33] Meta-analysis ของ inhibitors Xa ปัจจัยยังได้แสดงความเหนือกว่าผ่านวาร์ฟารินในการป้องกันการขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองเลือดออก (หรือ 0.78, 95% CI 0.69-0.89) และระบบ embolic (หรือ 0.53, 95% CI 0.32 – 0.87), และเกิดการลดลงของ intracranial ตก (หรือ 0.56, 95% CI 0.45 – 0.70) [34] อย่างไรก็ตาม หลักฐานสำหรับการลด haemorrhages สำคัญด้วยน้ำยาป้องกันการ Xa ปัจจัยมีประสิทธิภาพน้อยเนื่องจาก heterogeneity ภายในการศึกษาที่อยู่ในรีวิว [34]; ใหม่การวิเคราะห์ ด้วยข้อมูล Anticoagulation ประสิทธิภาพปัจจัย Xa รุ่นถัดไปในหัวใจเต้นผิดจังหวะ-Thrombolysis ในกล้ามเนื้อหัวใจตาย 48 (48 AF TIMI ร่วม) ศึกษาอาจเป็นประโยชน์ต่อวัน มีหลักฐานไม่แนะนำว่า ของ NOACs มีเหนือกว่าผู้อื่นในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองใน AF ทางอ้อมเปรียบเทียบระหว่าง NOACs จะทำยาก โดยแตกต่างกันระหว่างรุ่นผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในการทดลองแบบสุ่ม [35] เช่น Rivaroxaban ทุกวันปากตรงปัจจัย Xa ยับยั้งเมื่อเทียบกับวิตามิน K Antagonism สำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและทดลองอุดหลอดเลือดในผู้ป่วยรวมหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF จรวด) ที่ทดลองเสี่ยงมากกว่าพื้นฐานของจังหวะ และผู้ป่วยในแขนวาร์ฟารินของการศึกษานี้ใช้เปอร์เซ็นต์ของเวลา (หมายถึงศูนย์ในช่วงบำบัด (cTTR) 59%) ในช่วงการรักษา (2.0-3.0); หมายถึงต่ำกว่าด้วยกัน ผู้ป่วยที่ลงทะเบียนในการสุ่มประเมินการ Long-Term Anticoagulation รักษา (RE-ลี), Apixaban ลดจังหวะและอื่น ๆ ลิ่มเลือดอุดตันในหัวใจเต้นผิดจังหวะ (สโตเติล) และ 48 AF TIMI ร่วมทดลองทั้งหมดได้ m

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

จนถึงปี 2010 VKAs เช่น warfarin เป็นคนเดียวที่สามารถใช้ได้ anticoagulants ในช่องปากเพื่อป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในผู้ป่วยที่มีระบบออโต้โฟกัส แม้ว่า warfarin คือประสิทธิภาพในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองในบริบทของ AF [17] การใช้งานจะถูก จำกัด โดยการปฏิบัติการบางอย่าง เริ่มมีอาการช้ายาเสพติดยาเสพติดและปฏิกิริยาระหว่างยากับอาหาร [25], ความหลากหลายทางพันธุกรรมใน CYP2C9 [26] และวิตามินเคอิพอกไซด์ reductase ซับซ้อน subunit [27] และปัจจัยของผู้ป่วยรวมทั้งการป่วยทั้งหมดมีผลต่อคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ต้องการยาและผลกระทบสารกันเลือดแข็งของ warfarin ทำให้มันเป็นยาเสพติดที่คาดเดาไม่ได้กำหนดให้เป็นประจำบางครั้งเร่งรัดการตรวจสอบของอัตราส่วนปกติระหว่างประเทศ (INR) เพื่อให้บรรลุผลการรักษาสูงสุดและต่ำสุดของความเสี่ยงอันตรายต่อผู้ป่วย แม้ในขณะที่การควบคุมการตึงตัวของ anticoagulation จะประสบความสำเร็จเหตุการณ์ตกเลือดไม่พึงประสงค์ยังสามารถเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย VKAs. NOACs (ก่อนหน้านี้เรียก anticoagulants ในช่องปากเป็นใหม่หรือนวนิยาย [28]) ได้รับการพัฒนาเพื่อให้ยาเสพติดสารกันเลือดแข็งประสิทธิภาพกับการโจมตีอย่างรวดเร็วเป็นอย่างดี รายละเอียดผลข้างเคียงและคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์คาดเดาได้ขจัดความจำเป็นในการตรวจสอบยาเสพติดการรักษา [29 30] (ตารางที่ 2) ชั้นที่สองของ NOACs ได้รับการพัฒนาและสามยาเสพติดที่ได้รับอนุญาตในขณะนี้สำหรับใช้เป็น anticoagulants ใน nonvalvular AF [31] ที่: thrombin ยับยั้งโดยตรง (dabigatran [21]) และปัจจัยโดยตรง Xa สารยับยั้ง (รักษาด้วย rivaroxaban [22] และ apixaban [24 ]) อีกยับยั้งปัจจัย Xa โดยตรง Edoxaban [23] ได้เสร็จสิ้นขั้นตอนที่สามการทดลองทางคลินิกและได้รับอนุญาตในประเทศญี่ปุ่นเพื่อใช้เป็น thromboprophylaxis ต่อไปแขนขาการผ่าตัดกระดูกที่ต่ำกว่าสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและเส้นเลือดอุดตันในระบบ nonvalvular AF และสำหรับการรักษาและการป้องกัน กำเริบอุดตันหลอดเลือดดำ การใช้งานใบอนุญาตมีความคืบหน้าในยุโรปและอเมริกาเหนือสำหรับการใช้ยา edoxaban โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและการรักษาอุดตันหลอดเลือดดำได้. ทั้งสี่ตัวแทนที่ได้รับพบว่าเป็นรายบุคคลไม่ด้อยกว่ากัน warfarin สำหรับการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและเส้นเลือดอุดตันในระบบขนาดใหญ่ระหว่างประเทศ การทดลองควบคุมแบบสุ่ม [21-24] ในล่าสุด meta-analysis รวมทั้งข้อมูลจากการทดลองระยะที่ III ทั้งสี่ตัวแทน NOACs ลดโรคหลอดเลือดสมองและเส้นเลือดอุดตันในระบบอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ warfarin [ความเสี่ยง (RR) 0.81, 95% confidence interval (CI) 0.73-0.91; p <0.0001] เลือดคั่งในสมอง (RR 0.48, 95% CI 0.39-0.59; P <0.0001) และทุกสาเหตุการตาย (RR 0.90, 95% CI 0.85-0.95; P = 0.0003) แต่เพิ่มความเสี่ยงของระบบทางเดินอาหารมีเลือดออก ( RR 1.25, 95% CI 1.01-1.55; P = 0.04) ในผู้ป่วยที่มี AF [32] ลดความเสี่ยงในอัตราตกเลือดที่สำคัญเป็นที่ยิ่งใหญ่ที่สุดในศูนย์ซึ่งในเวลาเฉลี่ยอยู่ในช่วงการรักษา (TTR) (คือหมายถึงเวลาที่ใช้โดยผู้ป่วยที่มี INR ระหว่าง 2.0 และ 3.0) ถูก <66% บอกว่า NOACs มีความได้เปรียบในการดูแลสุขภาพ ระบบที่ควบคุมที่เพียงพอของ anticoagulation ไม่สามารถทำได้ [32]. ใน Cochrane meta-analysis ของสารยับยั้ง thrombin โดยตรงพบว่า dabigatran 150 มิลลิกรัมวันละสองครั้งจะดีกว่า warfarin ในการป้องกันการตายของหลอดเลือดและเหตุการณ์ขาดเลือด [ราคาต่อรองอัตราส่วน ( OR) 0.86, 95% CI 0.75-0.99] และ thrombin โดยตรงสารยับยั้งการมีความสัมพันธ์กับอัตราการลดลงอย่างมีนัยสำคัญของเหตุการณ์ร้ายแรงเลือดออกที่สำคัญและ nonfatal รวมทั้งจังหวะตกเลือด (OR 0.87, 95% CI 0.78-0.97) [33] meta-analysis ของปัจจัยยับยั้ง Xa ยังได้แสดงให้เห็นความเหนือกว่ามากกว่า warfarin ในการป้องกันการขาดเลือดและโรคหลอดเลือดสมองตกเลือด (หรือ 0.78, 95% CI 0.69-0.89) และเหตุการณ์ embolic ระบบ (OR 0.53, 95% CI 0.32-0.87) และลดอุบัติการณ์ของภาวะเลือดออกในสมอง (OR 0.56, 95% CI 0.45-0.70) [34] อย่างไรก็ตามหลักฐานที่ลดลงในการตกเลือดสำคัญกับปัจจัยยับยั้ง Xa เป็นแข็งแกร่งน้อยลงเนื่องจากความแตกต่างภายในการศึกษาที่รวมอยู่ในการตรวจสอบ [34]; อีกครั้งการวิเคราะห์ข้อมูลจากยาต้านการแข็งตัวมีผลบังคับใช้กับปัจจัย Xa รุ่นต่อไปในภาวะ atrial-Thrombolysis ในกล้ามเนื้อหัวใจตาย 48 (ENGAGE AF-TIMI 48) การศึกษาอาจจะเป็นประโยชน์. ในวันที่มีหลักฐานที่ชี้ให้เห็นว่าการใด ๆ ของ NOACs จะไม่ กว่าคนอื่น ๆ ในการป้องกันของโรคหลอดเลือดสมองในโฟกัส การเปรียบเทียบระหว่างอ้อม NOACs จะทำยากโดยความแตกต่างที่ลึกซึ้งระหว่างผองเพื่อนผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเรียนในการทดลองสุ่ม [35] ยกตัวอย่างเช่นการรักษาด้วย rivaroxaban วันละครั้งในช่องปากปัจจัยโดยตรง Xa ยับยั้งเมื่อเทียบกับวิตามินเคเป็นปรปักษ์กันในการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและเส้นเลือดทดลองในภาวะ atrial (จรวด AF) การพิจารณาคดีรวมถึงผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงพื้นฐานมากขึ้นของโรคหลอดเลือดสมองและผู้ป่วยในแขน warfarin นี้ การศึกษาการใช้จ่ายร้อยละค่าเฉลี่ยที่ต่ำกว่าของเวลา (หมายถึงเวลาที่ศูนย์อยู่ในช่วงการรักษา (cTTR) 59%) ในช่วงการรักษา (2.0-3.0); โดยคมชัดผู้ป่วยที่ลงทะเบียนเรียนในการประเมินผลแบบสุ่มของระยะยาวยาต้านการแข็งตัวบำบัด (RE-LY) Apixaban การลดโรคหลอดเลือดสมองและเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดตันอื่น ๆ ในภาวะ atrial (Aristotle) ​​และมีส่วนร่วม AF-TIMI 48 การทดลองประสบความสำเร็จทุก AM