The third incident occurred just 6

The third incident occurred just 6 hours later. At approximately 1:45 p.m., an operator walked into the phosgene cylinder storage area in the Small Lots Manufacturing (SLM) unit and was sprayed in the face and upper torso with phosgene when a flexible hose suddenly ruptured. The worker called for assistance and coworkers immediately went to his aid. His personal dosimeter indicated that he had been exposed to a significant dose of phosgene; however, he did not exhibit immediate signs of breathing problems. About 3 hours after arriving at the hospital his condition deteriorated, and he died the following night.
No injuries occurred as a result of the first two releases, but communication to Metro 9-1-1 dispatchers regarding the nature of each release on Saturday became an issue post-incident. The CSB investigators examined how information related to the incidents was conveyed to Metro 9-1-1 dispatchers. The CSB also interviewed Kanawha County Ambulance Authority (KCEAA), Kanawha-Putnam Emergency Planning Committee (KPEPC), and Metro 9-1-1 representatives to assess each incident and determine if
E.I. DuPont de Nemours & Co. Final Report September 2011
14
actions could be taken to improve communication methods to prevent recurrence of the issues brought to the attention of county officials. During the Saturday afternoon call for assistance from DuPont, Metro 9-1-1 dispatchers were not provided with sufficient information regarding the nature of the emergency and the chemicals involved to adequately inform responding EMS personnel. Many of those interviewed were familiar with the role of the CSB, having participated in conferences and interviews as part of the CSB investigation of the August 2008 Bayer CropScience incident.
Due to recurring communication problems associated with emergency responses to chemical plants in the Kanawha Valley, responding medical units established a practice of waiting before going onto a property that called for assistance. EMS personnel respond to a staging area as far as a mile away where they remain until they receive more detailed information about the material involved and whether the victim has been, or will need to be, decontaminated prior to transport to a hospital. Emergency response organizations developed this practice as EMS personnel were receiving information that was sometimes so imprecise that they could not ensure that they or their equipment would not be contaminated by a hazardous chemical as a result of transporting an exposed victim.
In examining the activities of employees involved in the response, the CSB learned that two other DuPont employees were also possibly exposed to phosgene. One worker, after he transported the victim part of the way to the plant medical center in a company truck, noticed that his dosimeter was discolored, indicating exposure. The second exposure occurred when a worker, unaware of the phosgene release, went into the area of the phosgene shed and noticed an odor that he had never smelled before. Unsure of what the odor was, he left the area and joined his co-workers in the control room.
1.2 Investigative Process
Via the media and the National Response Center (NRC), the CSB monitored and tracked information related to the chemical release incidents at the DuPont Belle, WV, facility throughout the weekend of January 22 and 23, 2010. On January 25, 2010, the CSB Board deployed an investigation team. Because

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่สามเกิดขึ้นเพียง 6 ชั่วโมงต่อมา เมื่อเวลาประมาณ 01:45, ผู้ประกอบการเดินเข้าไปในกระบอกสูบฟอสจีนในพื้นที่จัดเก็บข้อมูลจำนวนมากขนาดเล็กผลิต (SLM) หน่วยและได้รับการฉีดพ่นในใบหน้าและลำตัวท่อนบนที่มีฟอสจีนเมื่อท่อที่มีความยืดหยุ่นแตกกระทันหัน คนงานที่เรียกว่าสำหรับความช่วยเหลือและเพื่อนร่วมงานทันทีไปช่วยเขา dosimeter ส่วนตัวของเขาแสดงให้เห็นว่าเขาได้รับการสัมผัสกับยาที่สำคัญของฟอสจีน; แต่เขาไม่ได้แสดงอาการทันทีของปัญหาการหายใจ ประมาณ 3 ชั่วโมงหลังจากที่เดินทางมาถึงที่โรงพยาบาลอาการของเขาทรุดโทรมและเขาเสียชีวิตในคืนถัดมา.
ไม่มีการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นเป็นผลมาจากสองคนแรกรุ่น แต่การสื่อสารเพื่อ dispatchers เมโทร 9-1-1 เกี่ยวกับธรรมชาติของแต่ละรุ่นในวันเสาร์ที่กลายเป็น โพสต์เหตุการณ์ที่เกิดปัญหา นักวิจัย CSB ตรวจสอบว่าข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นได้รับการถ่ายทอดไปยัง dispatchers เมโทร 9-1-1 CSB ยังได้สัมภาษณ์คานาเคาน์ตี้การพยาบาล (KCEAA), คานาพัฉุกเฉินคณะกรรมการวางแผน (KPEPC) และรถไฟใต้ดินแทน 9-1-1 ในการประเมินแต่ละเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นและตรวจสอบว่า
EI ดูปองต์เดอซา & Co. รายงานฉบับสมบูรณ์กันยายน 2011
14
การกระทำที่อาจจะนำไปปรับปรุงวิธีการสื่อสารเพื่อป้องกันการกำเริบของปัญหาที่นำมาสู่ความสนใจของเจ้าหน้าที่เขต ในช่วงบ่ายวันเสาร์โทรเพื่อขอความช่วยเหลือจาก บริษัท ดูปองท์เมโทร dispatchers 9-1-1 ไม่ได้รับข้อมูลที่เพียงพอเกี่ยวกับธรรมชาติที่เกิดเหตุฉุกเฉินและสารเคมีที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองอย่างเพียงพอแจ้งบุคลากร EMS หลายคนให้สัมภาษณ์คุ้นเคยกับบทบาทของ CSB, มีส่วนร่วมในการประชุมและการสัมภาษณ์เป็นส่วนหนึ่งของการสอบสวนของ CSB สิงหาคม 2008 ไบเออร์ CropScience เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น.
เนื่องจากปัญหาการสื่อสารที่เกิดขึ้นเกี่ยวข้องกับการตอบสนองฉุกเฉินเพื่อโรงงานเคมีในคานาวัลเลย์ การตอบสนองหน่วยแพทย์ที่จัดตั้งขึ้นการปฏิบัติของการรอคอยก่อนที่จะเข้าไปในสถานที่ที่เรียกว่าสำหรับความช่วยเหลือ บุคลากร EMS ตอบสนองต่อพื้นที่การแสดงละครเท่าที่ไมล์ห่างที่พวกเขายังคงอยู่จนกว่าพวกเขาได้รับข้อมูลรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับวัสดุที่มีส่วนเกี่ยวข้องและไม่ว่าเหยื่อที่ได้รับหรือจะต้องเป็น decontaminated ก่อนที่จะส่งไปยังโรงพยาบาล องค์กรที่ตอบสนองฉุกเฉินพัฒนาการปฏิบัติเช่นนี้เป็นบุคลากร EMS ได้รับข้อมูลที่เป็นบางครั้งจึงไม่แน่ชัดว่าพวกเขาไม่สามารถตรวจสอบให้แน่ใจว่าพวกเขาหรืออุปกรณ์ของพวกเขาจะไม่ได้รับการปนเปื้อนของสารเคมีที่เป็นอันตรายเป็นผลมาจากการขนส่งเหยื่อสัมผัส.
ในการตรวจสอบกิจกรรมของพนักงาน มีส่วนร่วมในการตอบสนอง, CSB ได้เรียนรู้ว่าพนักงานสองคนดูปองต์อื่น ๆ ได้นอกจากนี้ยังอาจจะสัมผัสฟอสจีน คนงานคนหนึ่งหลังจากที่เขาส่งส่วนที่ตกเป็นเหยื่อของทางไปศูนย์การแพทย์โรงในรถบรรทุกของ บริษัท ที่สังเกตเห็นว่า dosimeter ของเขาถูกเปลี่ยนสีแสดงให้เห็นการสัมผัส ความเสี่ยงที่สองเกิดขึ้นเมื่อคนงานตระหนักถึงการเปิดตัวฟอสจีน, เดินเข้าไปในพื้นที่ของโรงฟอสจีนและพบกลิ่นที่เขาไม่เคยได้กลิ่นก่อน ไม่แน่ใจในสิ่งกลิ่นเป็นเขาออกจากพื้นที่และเข้าร่วมร่วมงานของเขาในห้องควบคุม.
1.2 กระบวนการสืบสวน
ผ่านทางสื่อและศูนย์การตอบสนองแห่งชาติ (NRC), CSB ตรวจสอบและติดตามข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่ปล่อยสารเคมีที่ ดูปองท์เบลล์, เวสต์เวอร์จิเนีย, สิ่งอำนวยความสะดวกตลอดวันหยุดสุดสัปดาห์ของเดือนมกราคม 22 และ 23, 2010 ที่ 25 มกราคม, 2010, CSB คณะกรรมการนำไปใช้ทีมสืบสวน เพราะ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

เหตุการณ์ที่ 3 เกิดขึ้น เพียง 6 ชั่วโมงต่อมา ประมาณ 1 : 45 น. ผู้ประกอบการเดินเข้าไป Name กระบอกกระเป๋าพื้นที่ในการผลิตมากมายขนาดเล็ก ( SLM ) หน่วยและถูกพ่นในใบหน้าและส่วนบนของลำตัวกับฟอสจีนเมื่อยืดหยุ่นท่อก็แตก คนงานร้องขอความช่วยเหลือและเพื่อนร่วมงานทันทีไปช่วยเหลือเขาเครื่องส่วนตัวของเขา พบว่าเขาได้สัมผัสกับรังสีที่สําคัญของฟอสจีน อย่างไรก็ตาม เขาไม่แสดงอาการทันที ปัญหาการหายใจ ประมาณ 3 ชั่วโมงหลังจากมาถึงโรงพยาบาลได้ทรุดโทรมลงและเขาเสียชีวิตในคืนต่อมา .
ไม่มีการบาดเจ็บเกิดขึ้นเป็นผลจากสองรุ่นแรกแต่การสื่อสารกับเมโทร 9-1-1 dispatchers เกี่ยวกับธรรมชาติของแต่ละรุ่นในวันเสาร์ที่เป็นประเด็นโพสต์เหตุการณ์ การ csb สืบสวนตรวจสอบว่าข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่ถูกถ่ายทอดไปยังรถไฟใต้ดิน 9-1-1 อากาศยาน . การ csb ยังสัมภาษณ์รถพยาบาลอำนาจ kanawha มณฑล ( kceaa ) , คณะกรรมการการวางแผนฉุกเฉิน kanawha พัท ( kpepc )และรถไฟใต้ดินค่ะตัวแทนเพื่อประเมินแต่ละเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น และระบุว่า รายงานสุดท้าย ei ดูปองท์ เดอ เนมอรส์ จำกัด 14 กันยายน 2554

&กระทำได้เพื่อปรับปรุงการสื่อสาร วิธีการป้องกันไม่ให้เกิดปัญหาที่นำมาถึงความสนใจของเจ้าหน้าที่เขต ระหว่างการโทรขอความช่วยเหลือจากวันเสาร์ตอนบ่ายๆเมโทร 9-1-1 อากาศยานไม่ได้ให้ข้อมูลที่เพียงพอเกี่ยวกับธรรมชาติของฉุกเฉินและสารเคมีที่เกี่ยวข้องอย่างเพียงพอตอบสนองบุคลากรแจ้ง EMS จำนวนมากของผู้ที่ให้สัมภาษณ์ถูกคุ้นเคยกับบทบาทของ csb , มีส่วนร่วมในการประชุมและการสัมภาษณ์เป็นส่วนหนึ่งของการสอบสวนของ csb เดือนสิงหาคม 2551
เพิ่มพื้นที่เหตุการณ์เนื่องจากเกิดปัญหาการสื่อสารที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองฉุกเฉินสารเคมีของพืชใน kanawha หุบเขา การจัดตั้งหน่วยปฏิบัติการทางการแพทย์ของการรอคอยก่อนจะลงคุณสมบัติที่เรียกขอความช่วยเหลือบุคลากร EMS ตอบสนองต่อพื้นที่การแสดงละครเท่าที่ไมล์ที่พวกเขายังคงจนกว่าพวกเขาจะได้รับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับวัสดุที่เกี่ยวข้องและว่าเหยื่อได้ถูก หรือจะต้องมี decontaminated ก่อนที่จะขนส่งไปโรงพยาบาลองค์กรการตอบสนองฉุกเฉินพัฒนาการปฏิบัตินี้เป็นบุคลากร EMS ได้รับข้อมูลที่บางครั้งไม่ว่าพวกเขาไม่สามารถให้แน่ใจว่า พวกเขา หรือ ของอุปกรณ์จะไม่ปนเปื้อนสารเคมีอันตรายที่เป็นผลของการขนส่งและถูกผู้ตาย
ในการตรวจสอบกิจกรรมของพนักงานที่เกี่ยวข้องในการตอบสนองการ csb เรียนรู้ว่าพนักงานสองคน ดูปองท์ อื่นๆ ก็อาจจะโดนฟอสจีน . หนึ่งคน หลังจากที่เขาถูกผู้ตาย ส่วนทางโรงงานศูนย์การแพทย์ในรถบรรทุกของบริษัท พบว่าเครื่องของเขาถูกด่าง แสดงแสง การถ่ายภาพครั้งที่สอง เกิดขึ้นเมื่อคนเผลอของฟอสจีนรุ่นเข้าไปในพื้นที่ของฟอสจีนหลั่งและสังเกตเห็นว่ามีกลิ่นที่เขาไม่เคยได้กลิ่นมาก่อน ไม่แน่ใจว่าได้รับกลิ่น เขาออกจากพื้นที่ และเข้าร่วมกับเพื่อนร่วมงานของเขาในห้องควบคุม ตรวจสอบกระบวนการ

1.2 ผ่านสื่อและศูนย์ปฏิบัติการแห่งชาติ ( NRC ) , csb ตรวจสอบและติดตามข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับสารเคมีที่ปล่อยเหตุการณ์ที่ดูปองท์ เบลล์ , WV ,สิ่งอำนวยความสะดวกตลอดสุดสัปดาห์ วันที่ 22 และ 23 , 2010 ในวันที่ 25 มกราคม 2553 csb บอร์ดใช้งานเป็นทีมสอบสวน เพราะ