In this hospital, intensive care un

In this hospital, intensive care unit (ICU) nurses would occasionally work in the ER. We went to the ICU, which had only the new style of heart monitors, and interviewed four ICU nurses. Two of those nurses said that the default heart rate alarms on ER monitors were automatically set when the monitor power was turned on. This suggests that the nurse in question was simply the operator of a system that failed but the mistake could have been made by an ICU nurse as well. A literature search for similar events yielded at least two publications that warned of the possibility of errors when two systems that had with different methods for setting alarms were mixed. However, these warnings never filtered down to the registry nurse or the ER staff. To prevent a future event, the ER added a label under each of the alarm buttons that directed nurses to push the button to activate the alarm. The hospital also updated nurse orientation training material and to the operating manual for the monitor itself with a note explaining the need to push a button to activate alarms. The hospital also developed a long-term plan to replace the older monitors. One interesting aspect of this case is that if a “no code” had been placed on the patient’s chart, no Code Blue response would have been necessary. The death of the patient would have been a non-event, and the failure of the nurse to set the alarms might have gone unnoticed. In addition, when the nurse checked the monitoring system to determine why the alarm had failed, she noted that the monitor clock was an hour behind real time. She said she believed that if the clock was wrong, the system must not have been functioning properly

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

ในการนี้โรงพยาบาล พยาบาลหน่วย (ICU) จะทำงานใน ER บางครั้ง เราไป ICU ซึ่งมีเฉพาะลักษณะใหม่ของจอภาพหัวใจ และสัมภาษณ์พยาบาล ICU สี่ สองของพยาบาลดังกล่าวกล่าวว่า ปลุกหัวใจเริ่มต้นบนจอภาพ ER ถูกตั้งค่าโดยอัตโนมัติเมื่อตรวจสอบถูกเปิด นี้แสดงให้เห็นว่า พยาบาลสอบถามเพียงแค่การดำเนินการของระบบที่ล้มเหลว แต่ผิดพลาดสามารถถูกทำ โดยการพยาบาล ICU เป็นอย่างดี ค้นหาวรรณกรรมสำหรับเหตุการณ์ที่คล้ายกันให้ผลน้อยสองแห่งที่เตือนเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดเมื่อรวมสองระบบที่มีวิธีแตกต่างกันสำหรับการตั้งนาฬิกาปลุก อย่างไรก็ตาม คำเตือนเหล่านี้ไม่เคยกรองลงไปพยาบาลรีจิสทรีหรือเจ้า ER เพื่อป้องกันเหตุการณ์ในอนาคต ER การเพิ่มป้ายชื่อภายใต้ปุ่มปลุกที่นำพยาบาลกดปุ่มเพื่อเปิดใช้งานการปลุก ยัง ปรับปรุงโรงพยาบาลพยาบาลปฐมนิเทศการอบรมวัสดุ และคู่มือปฏิบัติงานสำหรับจอภาพตัวเองมีหมายเหตุอธิบายความจำเป็นต้องกดปุ่มเพื่อเปิดใช้งานการแจ้งเตือน นอกจากนี้โรงพยาบาลยังพัฒนาแผนระยะยาวแทนจอภาพรุ่นเก่า แง่มุมหนึ่งที่น่าสนใจของกรณีนี้คือ ว่า ถ้ามีไว้เป็น "ไม่มีรหัสบนแผนภูมิของผู้ป่วย มีการตอบสนองสีน้ำเงินรหัสจะมีความจำเป็น การตายของผู้ป่วยจะได้รับไม่ใช่เหตุการณ์ และความล้มเหลวการตั้งปลุกของพยาบาลอาจได้ไปสังเกต นอกจากนี้ เมื่อพยาบาลตรวจสอบระบบการตรวจสอบเพื่อตรวจสอบทำไมล้มเหลวการปลุก เธอตั้งข้อสังเกตว่า ตรวจสอบนาฬิกา ชั่วโมงหลังเวลาจริง เธอกล่าวว่า เธอเชื่อว่า หากนาฬิกาผิด ระบบต้องไม่ทำงานได้อย่างถูกต้อง

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ในโรงพยาบาลนี้หน่วยดูแลผู้ป่วยหนัก (ICU) เป็นครั้งคราวพยาบาลจะทำงานใน ER เราไปที่ห้องไอซียูซึ่งมีเพียงรูปแบบใหม่ของการตรวจสอบการเต้นของหัวใจและสัมภาษณ์สี่พยาบาลห้องไอซียู สองของพยาบาลเหล่านั้นกล่าวว่าการเตือนภัยที่อัตราการเต้นหัวใจเริ่มต้นบนจอภาพ ER ถูกตั้งค่าโดยอัตโนมัติเมื่อมีไฟจอภาพถูกเปิดอยู่ นี้แสดงให้เห็นว่าพยาบาลในคำถามเป็นเพียงผู้ประกอบการของระบบที่ล้มเหลว แต่ความผิดพลาดที่จะได้รับการทำโดยพยาบาลห้องไอซียูเช่นเดียวกับที่ ค้นหาวรรณกรรมสำหรับเหตุการณ์ที่คล้ายกันให้ผลอย่างน้อยสองสิ่งพิมพ์ที่เตือนถึงความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดเมื่อทั้งสองระบบที่มีด้วยวิธีการที่แตกต่างกันสำหรับการเตือนภัยการตั้งค่าที่ถูกผสม แต่คำเตือนเหล่านี้ไม่เคยกรองลงไปพยาบาลรีจิสทรีหรือพนักงานเอ่อ เพื่อป้องกันไม่ให้เหตุการณ์ในอนาคต ER เพิ่มป้ายชื่อภายใต้แต่ละปุ่มสัญญาณเตือนภัยที่กำกับพยาบาลกดปุ่มเพื่อเปิดใช้งานการเตือนภัย โรงพยาบาลพยาบาลวัสดุฝึกอบรมการวางแนวทางการปรับปรุงและคู่มือการดำเนินงานสำหรับจอภาพตัวเองด้วยการบันทึกการอธิบายความจำเป็นที่จะกดปุ่มเพื่อเปิดใช้งานการเตือนภัย โรงพยาบาลยังได้พัฒนาแผนระยะยาวที่จะเปลี่ยนจอภาพเก่า แง่มุมหนึ่งที่น่าสนใจของกรณีนี้คือว่าถ้า "ไม่มีรหัส" ถูกวางลงบนแผนภูมิของผู้ป่วยไม่ตอบสนองรหัสสีฟ้าจะได้รับสิ่งที่จำเป็น การตายของผู้ป่วยจะได้รับไม่ใช่เหตุการณ์และความล้มเหลวของพยาบาลในการตั้งค่าการเตือนอาจไม่มีใครสังเกตเห็น นอกจากนี้เมื่อพยาบาลการตรวจสอบระบบการตรวจสอบเพื่อตรวจสอบว่าทำไมปลุกล้มเหลวเธอสังเกตเห็นว่านาฬิกาจอภาพเป็นชั่วโมงอยู่เบื้องหลังเวลาจริง เธอบอกว่าเธอเชื่อว่าถ้านาฬิกาผิดระบบจะต้องไม่ได้รับการทำงานอย่างถูกต้อง

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ในโรงพยาบาลนี้ ไอซียู ( ICU ) พยาบาลจะทำงานเป็นครั้งคราวใน ER พวกเราไปที่ห้องไอซียู ซึ่งมีเพียง รูปแบบใหม่ของการตรวจสอบการเต้นของหัวใจ และสัมภาษณ์สี่หอผู้ป่วย ICU สองของพวกพยาบาล บอกว่า อัตราการเต้นของหัวใจเริ่มต้นสัญญาณเตือนในเอ้อจอภาพที่ถูกตั้งโดยอัตโนมัติเมื่อการตรวจสอบพลังงานที่ถูกเปิด นี้แสดงให้เห็นว่าพยาบาลในคำถามเป็นเพียงผู้ประกอบการของระบบที่ล้มเหลว แต่ความผิดพลาดอาจจะเกิดขึ้น โดยมีห้องไอซียู พยาบาลได้เป็นอย่างดี วรรณคดีค้นหาเหตุการณ์ที่คล้ายกันจากอย่างน้อยสองสิ่งพิมพ์ที่เตือนถึงความเป็นไปได้ของข้อผิดพลาดเมื่อสองระบบที่มีวิธีการที่แตกต่างกันสำหรับการเตือนภัยเป็นแบบผสม อย่างไรก็ตาม คำเตือนเหล่านี้ไม่เคยกรองลงในรีจิสทรี พยาบาล ER พนักงาน เพื่อป้องกันเหตุการณ์ในอนาคต เอ้อเพิ่มป้ายชื่อภายใต้แต่ละปลุกปุ่มที่กำกับพยาบาลที่จะกดปุ่มเพื่อเปิดใช้งานการแจ้งเตือน โรงพยาบาลยังปรับปรุงวัสดุการฝึกอบรมปฐมนิเทศพยาบาลและคู่มือปฏิบัติสำหรับการตรวจสอบตัวเองด้วยข้อความอธิบายต้องกดปุ่มเพื่อเปิดสัญญาณ โรงพยาบาลพัฒนาแผนระยะยาวเพื่อแทนที่จอภาพรุ่นเก่า แง่มุมหนึ่งที่น่าสนใจของเรื่องนี้คือ ว่า ถ้าไม่มีรหัส " ได้รับการวางไว้บนแผนภูมิของผู้ป่วย ไม่มีรหัสการตอบสนอง ฟ้าคงไม่จำเป็นหรอก ความตายของผู้ป่วยจะได้รับเหตุการณ์ที่ไม่ , และความล้มเหลวของพยาบาลเพื่อตั้งค่าสัญญาณเตือนที่อาจจะได้ไปสังเกต นอกจากนี้ เมื่อพยาบาลตรวจสอบระบบการตรวจสอบเพื่อตรวจสอบสาเหตุที่ปลุกล้มเหลว เธอระบุว่า เวลา 1 ชั่วโมงหลังการตรวจสอบเวลาจริง เธอกล่าวว่า เธอเชื่อว่าถ้านาฬิกาผิด ระบบไม่ต้องมีการทำงานอย่างถูกต้อง