Cardiogenic shock complicating acut

Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction continues to be a devastating event associated with extremely high mortality. The results of the Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II (IABP-SHOCK II) trial,1 now reported in the Journal, show that in patients with acute myocardial infarction and hemodynamic compromise who undergo revascularization, the routine use of an intraaortic balloon pump (IABP), as compared with standard therapy, does not improve survival.1
Introduced nearly five decades ago,2 IABP is now routinely used as an adjuvant treatment for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock, on the basis of evidence that it is associated with hemodynamic improvements accompanied by enhanced coronary blood flow, increased perfusion of vital organs, maintenance of infarct-artery patency, and decreased systemic inflammation.3 Until recently, few alternatives have been available to support patients with severely compromised hemodynamics. Despite a lack of robust data from outcomes trials and meta-analyses4,5 that have shown limited efficacy, international guidelines endorse the use of IABP for treating post-myocardial infarction shock, with a class I recommendation.6,7
The IABP-SHOCK II trial could have affirmed contemporary clinical practice and guidelines. Instead, it revealed surprising results. In a comparison of IABP with standard therapy, the investigators found no difference in 30-day mortality or in any key secondary end points. Although IABP was safe, there was no evidence that it was associated with hemodynamic improvement — a mechanistic effect of IABP that has long been considered to be critical for its clinical application. Moreover, there were no benefits with respect to renal function or attenuation in lactate or C-reactive protein levels.
Conducting a randomized clinical trial in the emergency setting of acute myocardial infarction with shock is exceptionally difficult. In an era of rapid intervention in the catheterization laboratory and a pervasive perception of lack of equipoise, the IABP-SHOCK II investigators should be commended for completing a moderate-sized trial in 3 years at 37 sites. The results of the trial have important clinical implications, but several issues must be addressed. First, this 600-patient study could be considered too small to be definitive. However, the conclusions are bolstered by more than 240 primary end-point events, making them far more robust than might be surmised from the sample size alone. Second, the patients represented a moderate-risk cohort, with a 30-day mortality of 40%. This rate is lower than that reported in other trials involving patients with cardiogenic shock, so the results may not be applicable to the highest-risk patients. In the decade since the original Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK) trial was reported,8 emphasis on early revascularization and increased use of background medical therapies would be anticipated to have favorably altered the natural history of cardiogenic shock occurring after myocardial infarction, leading to lower 30-day mortality. Third, asymmetry in the number of crossovers may have influenced the final results analyzed according to the intention-to-treat principle. However, a per-protocol analysis (which included all the patients who had confirmed acute myocardial infarction, with the exclusion of those who crossed over) and an adjusted multivariate model showed similar nonsignificant results. Finally, favorable trends with IABP were observed in younger patients and in those with a first myocardial infarction, although these findings can be considered only as hypothesis-generating. Given the concordance of data from the meta-analyses and the current trial, the data do not support the routine use of IABP in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock, and the level I guideline recommendation is now strongly challenged. Members of guideline committees and clinicians should take note of another example of a recommendation that is based on insufficient data.
The results of the IABP-SHOCK II trial parallel those from many recent outcome trials that have challenged our understanding of the management of acute and chronic heart failure, including those regarding the use of pulmonary artery catheters9 and the role of revascularization in ischemic cardiomyopathy.10
Therapeutic strategies for patients with cardiogenic shock have changed abruptly and are ready for renewed growth and development. Although many will find the results of the IABP-SHOCK II trial disappointing, we must recognize the opportunity to develop novel and innovative strategies to treat this condition. Integrated systems to ensure rapid reperfusion may reduce the incidence of shock among patients who have had an acute myocardial infarction.11 Secondary analyses of data from the IABP-SHOCK II trial may help us understand the mechanisms of the failed response. Comparing the patient populations and outcomes of the IABP-SHOCK II study groups and the concurrent registry cohort may yield important insights, with therapeutic implications for the use of other mechanical devices for circulatory support. On the basis of the findings of the IABP-SHOCK II trial, we must move forward with the understanding that a cardiovascular condition with 40% mortality at 30 days remains unacceptable. Most important, we hope that the results of this trial will galvanize a broadly based mandate to address this devastating clinical problem by reestablishing equipoise and international engagement in research on novel devices and pharmacologic therapies.
Disclosure forms provided by the authors are available with the full text of this article at NEJM.org.
This article was published on August 27, 2012, at NEJM.org.
SOURCE INFORMATION
From Duke University, Durham, NC.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ช็อก cardiogenic แทรกซ้อนโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันยังคงเป็นเหตุการณ์ร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับการตายสูงมาก ผลของการปั๊มบอลลูน Intraaortic ในหัวใจไม่ช็อตที่สอง (IABP-SHOCK II) การพิจารณาคดี 1 ในขณะนี้รายงานในวารสารที่แสดงให้เห็นว่าในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันและการประนีประนอมการไหลเวียนโลหิตที่ได้รับการ revascularization การใช้งานตามปกติของปั๊มบอลลูน intraaortic ( IABP) เมื่อเทียบกับการรักษาด้วยมาตรฐานไม่ได้ปรับปรุง survival.1
แนะนำเกือบห้าทศวรรษที่ผ่านมา 2 IABP คือตอนนี้ใช้เป็นประจำในขณะที่การรักษาแบบเสริมสำหรับกล้ามเนื้อหัวใจตายซับซ้อนโดยช็อก cardiogenic บนพื้นฐานของหลักฐานที่ว่ามันมีความเกี่ยวข้องกับการไหลเวียนโลหิต มาพร้อมกับการปรับปรุงการไหลเวียนเลือดหลอดเลือดเพิ่มเลือดไปเลี้ยงที่เพิ่มขึ้นของอวัยวะที่สำคัญของการบำรุงรักษา patency-วายหลอดเลือดและลดลง inflammation.3 ระบบจนกระทั่งเมื่อเร็ว ๆ ไม่กี่ทางเลือกได้รับการพร้อมที่จะสนับสนุนผู้ป่วยที่มีการโจมตีอย่างรุนแรง hemodynamics แม้จะมีการขาดข้อมูลที่มีประสิทธิภาพจากการทดลองผลลัพธ์และเมตา analyses4,5 ที่มีการแสดงการรับรู้ความสามารถ จำกัด แนวทางระหว่างประเทศรับรองการใช้ IABP สำหรับการรักษาช็อกกล้ามเนื้อหัวใจตายโพสต์ที่มีระดับที่ผม recommendation.6,7
IABP-SHOCK ครั้งที่สอง การพิจารณาคดีจะได้ยืนยันการปฏิบัติทางคลินิกในปัจจุบันและแนวทาง แต่มันน่าแปลกใจเปิดเผยผล ในการเปรียบเทียบของ IABP กับการรักษามาตรฐานการตรวจสอบพบความแตกต่างในการตาย 30 วันหรือจุดสิ้นสุดที่สำคัญรองใด ๆ แม้ว่า IABP ปลอดภัยมีหลักฐานว่ามันมีความสัมพันธ์กับการปรับปรุงการไหลเวียนโลหิต - ผลของกลไก IABP ที่ได้รับการพิจารณาจะมีความสำคัญสำหรับการประยุกต์ใช้ทางคลินิก นอกจากนี้ยังมีผลประโยชน์ที่ไม่เกี่ยวกับการทำงานของไตในการลดทอนหรือนมหรือระดับ C-reactive protein.
ดำเนินการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มในการตั้งค่าฉุกเฉินกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันด้วยความตกใจเป็นเรื่องยากโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในยุคของการแทรกแซงอย่างรวดเร็วในห้องปฏิบัติการสวนและการรับรู้ที่แพร่หลายของการขาดความสมดุลที่ IABP-SHOCK ที่สองนักวิจัยควรจะยกย่องสำหรับการทดลองใช้ขนาดปานกลางในรอบ 3 ปีที่ 37 เว็บไซต์ ผลที่ได้จากการทดลองทางคลินิกมีนัยสำคัญ แต่หลายประเด็นที่จะต้องได้รับการแก้ไข ครั้งแรกที่การศึกษานี้ 600 ผู้ป่วยจะได้รับการพิจารณาขนาดเล็กเกินไปที่จะเป็นที่ชัดเจน อย่างไรก็ตามข้อสรุปที่ได้รับการหนุนจากกว่า 240 เหตุการณ์หลักจุดสิ้นสุดทำให้พวกเขาห่างไกลที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นกว่าที่อาจจะเดาได้จากขนาดของกลุ่มตัวอย่างเพียงอย่างเดียว ประการที่สองผู้ป่วยเป็นตัวแทนของกลุ่มที่มีความเสี่ยงในระดับปานกลางที่มีอัตราการเสียชีวิต 30 วัน 40% ราคานี้ต่ำกว่าที่รายงานในการทดลองอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยที่มีอาการช็อก cardiogenic ดังนั้นผลลัพธ์ที่ได้อาจจะไม่บังคับใช้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงสุด ในทศวรรษที่ผ่านมาตั้งแต่เดิมเราควร Emergently Revascularize โดน coronaries สำหรับหัวใจไม่อัพ (SHOCK) ทดลองรายงาน 8 เน้นการ revascularization ต้นและการใช้งานที่เพิ่มขึ้นของการรักษาทางการแพทย์ที่พื้นหลังจะได้รับการคาดว่าจะมีการเปลี่ยนแปลงในเกณฑ์ดีประวัติศาสตร์ธรรมชาติของช็อก cardiogenic ที่เกิดขึ้นหลังจากที่กล้ามเนื้อหัวใจ กล้ามนำไปสู่การลดอัตราการตาย 30 วัน ประการที่สามความไม่สมดุลในจำนวนของไขว้อาจมีอิทธิพลต่อผลสุดท้ายการวิเคราะห์ตามความตั้งใจที่จะรักษาหลักการ อย่างไรก็ตามการวิเคราะห์ต่อโปรโตคอล (ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการยืนยันกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันด้วยการยกเว้นของผู้ที่ข้าม) และรูปแบบการปรับหลายตัวแปรที่แสดงให้เห็นผลที่คล้ายกันไม่มีนัยสำคัญ ในที่สุดแนวโน้มที่ดีกับ IABP พบในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าและในผู้ที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรกแม้ว่าการค้นพบนี้ได้รับการพิจารณาเป็นเพียงสมมติฐานที่ก่อให้เกิด ได้รับความสอดคล้องของข้อมูลจากการวิเคราะห์เมตาและการพิจารณาคดีในปัจจุบันข้อมูลที่ไม่สนับสนุนการใช้งานตามปกติของ IABP ในผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันซับซ้อนโดยช็อก cardiogenic และระดับแนวทางที่ผมเสนอแนะคือตอนนี้ความท้าทายอย่างยิ่ง สมาชิกของคณะกรรมการแนวทางและแพทย์ควรทราบตัวอย่างของข้อเสนอแนะที่เป็นไปตามข้อมูลไม่เพียงพออีก.
ผลของการ IABP-SHOCK ที่สองการทดลองขนานที่มาจากการทดลองผลที่ผ่านมาจำนวนมากที่มีความท้าทายความเข้าใจของเราในการจัดการของเฉียบพลันและเรื้อรัง หัวใจล้มเหลวรวมทั้งผู้ที่เกี่ยวข้องกับการใช้งานของ catheters9 ปอดหลอดเลือดแดงและบทบาทของ revascularization ในเลือด cardiomyopathy.10
กลยุทธ์การรักษาผู้ป่วยที่มีอาการช็อก cardiogenic มีการเปลี่ยนแปลงอย่างฉับพลันและมีความพร้อมสำหรับการเจริญเติบโตและการพัฒนาขึ้นมาใหม่ แม้ว่าจะมีหลายจะได้พบกับผลของการ IABP-SHOCK ที่สองการทดลองที่น่าผิดหวังที่เราต้องตระหนักถึงโอกาสที่จะพัฒนาใหม่และกลยุทธ์นวัตกรรมเพื่อรักษาสภาพนี้ ระบบแบบบูรณาการเพื่อให้มั่นใจกลับคืนอย่างรวดเร็วอาจจะลดอุบัติการณ์ของช็อตในหมู่ผู้ป่วยที่ได้มีเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน infarction.11 มัธยมศึกษาวิเคราะห์ข้อมูลจาก IABP-SHOCK ทดลองครั้งที่สองอาจจะช่วยให้เราเข้าใจกลไกของการตอบสนองล้มเหลว เปรียบเทียบประชากรผู้ป่วยและผลลัพธ์ของ IABP-SHOCK ที่สองกลุ่มการศึกษาและการศึกษาพร้อมกันรีจิสทรีอาจให้ข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญที่มีผลกระทบในการรักษาสำหรับการใช้งานของอุปกรณ์เครื่องจักรกลอื่น ๆ ที่ให้การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิต บนพื้นฐานของผลการวิจัยของ IABP-SHOCK การพิจารณาคดีครั้งที่สองที่เราจะต้องก้าวไปข้างหน้าด้วยความเข้าใจว่าสภาพหัวใจและหลอดเลือดที่มีอัตราการตาย 40% ณ วันที่ 30 วันที่ยังคงยอมรับไม่ได้ สิ่งที่สำคัญที่สุดเราหวังว่าผลของการทดลองนี้จะกระตุ้นอาณัติตามวงกว้างเพื่อแก้ไขปัญหาทางคลินิกนี้ทำลายล้างโดยสถาปนาสมดุลและการสู้รบระหว่างประเทศในการวิจัยเกี่ยวกับอุปกรณ์ใหม่และการรักษายา.
รูปแบบการเปิดเผยข้อมูลให้โดยนักเขียนที่มีอยู่จะมีข้อความเต็ม ของบทความที่ NEJM.org นี้.
บทความนี้ถูกตีพิมพ์เมื่อวันที่ 27 สิงหาคม 2012 ที่ NEJM.org.
ข้อมูลแหล่งที่มาจากมหาวิทยาลัยดุ๊กเดอร์แฮม, อร์ทแคโรไลนา

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

cardiogenic shock ใช่แทรกซ้อนกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันยังคงเป็นแรงงานสัมพันธ์กับอัตราการตายสูงมาก ผลของปั๊มบอลลูน intraaortic ช็อก cardiogenic II ( iabp-shock II ) ทดลอง 1 ตอนนี้ รายงานในวารสาร พบว่า ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน และสร้างความประนีประนอม Spectrometry ที่ผ่าน ,ใช้งานประจำของปั๊มบอลลูน intraaortic ( IABP ) เมื่อเทียบกับการรักษามาตรฐาน ไม่ได้ปรับปรุงการอยู่รอด . 1
แนะนำเกือบห้าทศวรรษที่ผ่านมา , 2 เครื่อง IABP คือตอนนี้เวลาใช้เป็น การรักษาเสริมสำหรับกล้ามเนื้อหัวใจตายซับซ้อนโดย cardiogenic shock ใช่ บนพื้นฐานของหลักฐานที่เกี่ยวข้องกับการปรับปรุงการผลิตพร้อมด้วยปรับปรุง การไหลของเลือดเพิ่มขึ้นสูง ของอวัยวะสำคัญ รักษาบริเวณเนื้อตายเนื่องจากโลหิตอุดตันหลอดเลือด ความชัดเจน และลดการอักเสบทั่วร่างกาย 3 จนกระทั่งเมื่อเร็ว ๆ นี้ ทางเลือกไม่กี่ได้รับพร้อมที่จะสนับสนุนผู้ป่วยรุนแรงละเมิดการไหลเวียน . แม้จะไม่มีข้อมูลที่แข็งแกร่งจากผลการทดลองที่ได้แสดง meta-analyses4,5 จำกัด ประสิทธิภาพแนวทางระหว่างประเทศรับรองการใช้ IABP รักษาโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ช็อก กับคลาสที่ผมแนะนำ iabp-shock 6 , 7
2 การทดลองสามารถยืนยันร่วมสมัยและมีแนวทางการปฏิบัติทางคลินิก . แทน พบผลลัพธ์ที่น่าแปลกใจ ในการเปรียบเทียบกับ IABP บำบัดมาตรฐานนักวิจัยพบว่าไม่มีความแตกต่างใน 30 วันหรือตายในจุดใด ๆมัธยมปลายกุญแจ แม้ว่าเครื่อง IABP ปลอดภัย ไม่มีหลักฐานว่ามันเกี่ยวข้องกับการผลิตการปรับปรุง - ต่อกลไกของเครื่อง IABP ที่ได้รับการถือว่าเป็นวิกฤตของคลินิกโปรแกรม นอกจากนี้ไม่มีผลประโยชน์เกี่ยวกับฟังก์ชันไต หรือการลดทอนใน lactate หรือระดับโปรตีน C-reactive .
การดําเนินการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มในภาวะฉุกเฉิน การตั้งค่าของกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันกับช็อตยากโคตร ในยุคของการสวนปัสสาวะทางห้องปฏิบัติการและการแทรกแซงในการรับรู้แพร่หลาย ขาดภาวะสมดุล ,การ iabp-shock 2 นักวิจัยควรจะยกย่องสำหรับงานขนาดกลางใช้ใน 3 ปี 37 เว็บไซต์ ผลของการทดลองนี้มีนัยสำคัญทางคลินิก แต่หลายประเด็นที่ต้อง addressed ก่อนนี้ 600 ผู้ป่วยศึกษาอาจจะถือว่าเล็กเกินไปที่จะชัดเจน อย่างไรก็ตาม ข้อสรุปเป็น bolstered โดยมากกว่า 240 หลักความหมาย : เหตุการณ์ทำให้พวกเขาห่างไกลมีประสิทธิภาพมากกว่าอาจจะสันนิษฐานจากตัวอย่างขนาดเพียงอย่างเดียว ประการที่สอง ผู้ป่วยที่แสดงการติดตามความเสี่ยงปานกลาง กับ 30 วัน อัตราการตายของ 40% อัตรานี้สูงกว่ารายงานในการทดลองอื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย cardiogenic shock ใช่ ดังนั้นผลลัพธ์อาจไม่สามารถใช้กับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในทศวรรษตั้งแต่เดิมเรา emergently revascularize occluded coronaries สำหรับ cardiogenic shock ใช่ ( ช็อก ) ตัวอย่างรายงาน 8 เน้นเร็วและใช้รักษาทางการแพทย์ Spectrometry เพิ่มขึ้นพื้นหลังจะคาดการณ์ได้ ซึ่งการเปลี่ยนแปลงธรรมชาติของ cardiogenic shock ใช่เกิดขึ้นหลังจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด จนต่ำกว่า 30 วัน อัตราการตาย ประการที่สามความไม่สมดุลในจํานวนไขว้อาจมีอิทธิพลต่อผลลัพธ์สุดท้ายวิเคราะห์ตามความตั้งใจที่จะรักษาหลัก อย่างไรก็ตาม ต่อการวิเคราะห์โปรโตคอล ( ซึ่งรวมถึงผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันทั้งหมด กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ด้วยข้อยกเว้นของผู้ข้าม ) และปรับรูปแบบแสดงผลแบบไม่คล้ายกัน ในที่สุดแนวโน้มที่ดีกับ IABP ที่พบในผู้ป่วยเด็ก และในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายครั้งแรก แม้ว่าการค้นพบเหล่านี้จะถือว่าเป็นเพียงแค่สมมติฐานสร้าง ระบุความสอดคล้องของข้อมูลที่ได้จากการทดลองโดยวิธีการวิเคราะห์เมต้าและปัจจุบัน , ข้อมูลที่ไม่สนับสนุนการใช้ตามปกติของเครื่อง IABP ในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันโดย cardiogenic shock ใช่ซับซ้อน ,และระดับ ผมแนะนำเป็นแนวทาง ตอนนี้ท้าทายอย่างยิ่ง สมาชิกของคณะกรรมการและคำแนะนำของแพทย์ ควรจดอีกตัวอย่างหนึ่งของข้อเสนอที่อยู่บนพื้นฐานของข้อมูลไม่เพียงพอ iabp-shock
ผลลัพธ์ของการทดลองที่ 2 ผลการทดลองล่าสุดจากหลายขนานที่ท้าทายความเข้าใจในการจัดการแบบเฉียบพลันและหัวใจล้มเหลวเรื้อรังรวมทั้งการใช้ catheters9 หลอดเลือดแดงปอดและบทบาทของ Spectrometry ในเลือดด้วย 10
รักษากลยุทธ์สำหรับผู้ป่วย cardiogenic shock ใช่ก็เปลี่ยนทันที และพร้อมสำหรับการต่ออายุการเจริญเติบโตและการพัฒนา แม้ว่าหลายคนจะพบว่าผลของ iabp-shock II การทดลองที่น่าผิดหวังเราต้องเห็นโอกาสการพัฒนาใหม่และกลยุทธ์ในการรักษาภาวะนี้ใหม่ แบบบูรณาการระบบเพื่อให้มั่นใจว่าได้รับอย่างรวดเร็วอาจลดอุบัติการณ์ของการช็อกในผู้ป่วยที่มีอาการเฉียบพลัน infarction.11 มัธยมการวิเคราะห์ข้อมูลจาก iabp-shock II การทดลองอาจช่วยให้เราเข้าใจกลไกของการล้มเหลวในการตอบสนองเปรียบเทียบผู้ป่วยประชากรและผลของ iabp-shock 2 กลุ่มการศึกษาและติดตามการรีจิสทรีอาจผลผลิตข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญ ที่มีความหมายสำหรับผู้ใช้อุปกรณ์เครื่องจักรกลอื่น ๆเพื่อสนับสนุนการไหลเวียนของโลหิต บนพื้นฐานของข้อมูลจาก iabp-shock 2 คดีเราต้องก้าวไปข้างหน้าด้วยความเข้าใจว่า ภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือดกับ 40 % ของ 30 วัน ยังคงรับไม่ได้ ที่สำคัญที่สุด เราหวังว่า ผลการทดลองนี้จะกระตุ้นเป็นวงกว้างตามคำสั่งเพื่อแก้ไขปัญหาทางคลินิกนี้แรงโดย reestablishing ถ่วงดุลและการหมั้นระหว่างประเทศในการวิจัยในอุปกรณ์ใหม่และยารักษา .
เปิดเผยรูปแบบโดยผู้เขียนมีข้อความเต็มของบทความนี้ใน NEJM . org .
บทความนี้ถูกตีพิมพ์เมื่อวันที่ 27 สิงหาคม 2555 ที่ NEJM . org .

แหล่งข้อมูลจาก Duke University , Durham , NC .