The JAMA Network >Share on twitter

The JAMA Network >

Share on twitter Share on facebook Share on citeulike Share on google_plusone_share More Sharing Services
August 18, 2010, Vol 304, No. 7
< Previous in this Issue | Next in this Issue >
PDF
Original Contribution
Published online August 18, 2010
System Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention FREE
Christian Juhl Terkelsen, MD, PhD; Jacob Thorsted Sørensen, MD; Michael Maeng, MD, PhD; Lisette Okkels Jensen, MD, DmSc; Hans-Henrik Tilsted, MD; Sven Trautner, MD; Werner Vach, PhD; Søren Paaske Johnsen, MD, PhD; Leif Thuesen, MD, DmSc; Jens Flensted Lassen, MD, PhD
[+] Author Affiliations
JAMA. 2010;304(7):763-771. doi:10.1001/jama.2010.1139.
5,461
Views
161
Citations

View Metrics
ABSTRACT
Jump to Section [+]
Context Timely reperfusion therapy is recommended for patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), and door-to-balloon delay has been proposed as a performance measure in triaging patients for primary percutaneous coronary intervention (PCI). However, focusing on the time from first contact with the health care system to the initiation of reperfusion therapy (system delay) may be more relevant, because it constitutes the total time to reperfusion modifiable by the health care system. No previous studies have focused on the association between system delay and outcome in patients with STEMI treated with primary PCI.
Objective To evaluate the associations between system, treatment, patient, and door-to-balloon delays and mortality in patients with STEMI.
Design, Setting, and Patients Historical follow-up study based on population-based Danish medical registries of patients with STEMI transported by the emergency medical service and treated with primary PCI from January 1, 2002, to December 31, 2008, at 3 high-volume PCI centers in Western Denmark. Patients (N = 6209) underwent primary PCI within 12 hours of symptom onset. The median follow-up time was 3.4 (interquartile range, 1.8-5.2) years.
Main Outcome Measures Crude and adjusted hazard ratios of mortality obtained by Cox proportional regression analysis.
Results A system delay of 0 through 60 minutes (n = 347) corresponded to a long-term mortality rate of 15.4% (n = 43); a delay of 61 through 120 minutes (n = 2643) to a rate of 23.3% (n = 380); a delay of 121 through 180 minutes (n = 2092) to a rate of 28.1% (n = 378); and a delay of 181 through 360 minutes (n = 1127) to a rate of 30.8% (n = 275) (P < .001). In multivariable analysis adjusted for other predictors of mortality, system delay was independently associated with mortality (adjusted hazard ratio, 1.10 [95% confidence interval, 1.04-1.16] per 1-hour delay), as was its components, prehospital system delay and door-to-balloon delay.
Conclusion System delay was associated with mortality in patients with STEMI treated with primary PCI.
Timely reperfusion therapy with either fibrinolysis or primary percutaneous coronary intervention (PCI) is recommended for patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).1 However, agreeing on the definition of “timely” is difficult, because the benefit achieved by earlier initiation of reperfusion therapy is controversial. The only unbiased studies that have evaluated the effects of earlier reperfusion therapy on outcome are randomized controlled studies that compared prehospital and in-hospital fibrinolysis. In those studies, prehospital fibrinolysis was associated with earlier initiation (1 hour) of reperfusion therapy, resulting in an extra 15 to 21 lives saved per 1000 treated patients.2- 4 The time-dependent benefit of primary PCI has been evaluated from observational data only, and the nearly neutral relationship observed between treatment delay and mortality may lead to the perception that the effect of primary PCI is less time-dependent than the effect of fibrinolysis.5- 7
However, patients presenting early have a high mortality without reperfusion therapy and receive a large benefit from primary PCI. Conversely, those presenting late are typically low-risk patients who have already survived the prehospital phase and benefit less from reperfusion therapy.8,9 This difference in patient characteristics may explain the lack of a clear association between treatment or patient delay and mortality, because early presenting high-risk patients who receive optimal reperfusion therapy ultimately have nearly the same mortality as those presenting late.10,11 Moreover, determination of treatment and patient delay is based on information regarding symptom onset, which may be uncertain because of recall bias and because the onset of acute myocardial infarction (AMI) may have been preceded by hours of unstable angina. Thus, it is impossible to establish the exact time of onset of the AMI. To study the effect of delayed primary PCI therapy on mortality, it may be more relevant to focus on a parameter not hampered by recall bias and less prone to selection bias, information bias, and confounding. Several studies have focused on the association between door-to-balloon delay and outcome, whereas the total health care system delay, defined as the time from first contact with the health care system to initiation of reperfusion therapy, has received only limited attention (Figure 1).12
Figure 1. Delays From Symptom Onset to Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Transported by the Emergency Medical Service

Stratified according to prehospital triage. EMS indicates emergency medical service; PCI, percutaneous coronary intervention.

The present study assessed the associations between treatment, patient, system, and door-to-balloon delays and mortality in a large population-based cohort of patients with STEMI treated with primary PCI.
METHODS
Jump to Section [+]
Setting and Design
This study was based on public medical databases that cover the entire population of Western Denmark (approximately 3 million, corresponding to 55% of the Danish population). The Danish National Health Service provides tax-supported health care for all inhabitants, guaranteeing access to treatment at general practitioners and hospitals, along with emergency medical service (EMS) transportation. The EMS system in Denmark includes 5 different EMS agencies. In Western Denmark, one agency (Falck a/s) covers approximately 95% of the study region, and other EMS agencies working in Western Denmark were covered by the dispatch center operated by Falck a/s, guaranteeing access to prehospital data from these agencies also.
The EMS system is organized as a partially 1-tier and partially 2-tier system with initial dispatcher triage. All emergencies deemed in need of an ambulance result in the dispatch of a primary unit manned with 2 EMS personnel trained in basic life support and the use of a defibrillator in automated external defibrillator mode. Subject to availability and determined by either dispatcher triage or evaluation by the primary unit, a physician-manned ambulance or a unit manned with a paramedic or nurse anesthetist also attend the scene. Equipment for telecommunication was gradually implemented beginning in 1999, and in 2006 all ambulances had equipment for acquisition and transmission of electrocardiographic data. The use of field triage for primary PCI gradually increased during the study period.
Throughout the study period, the catheterization laboratory was notified when the diagnosis of STEMI was established, whether in the prehospital phase or at the local hospital, and patients were admitted directly to the catheterization laboratory. Unambiguous individual-level linkage between the databases used in this study was possible using the civil registration number, a unique 10-digit personal identification number assigned to every Danish citizen at birth.13,14 The study was approved by the Danish Data Protection Agency (J.No. 2008-41-2299).
Patients and Procedures
The study population consisted of 6209 patients with STEMI or bundle-branch block myocardial infarction admitted for primary PCI between January 1, 2002, and December 31, 2008, at the 3 Western Denmark high-volume PCI centers: Aarhus University Hospital, Skejby; Odense University Hospital, Odense; and Aalborg University Hospital, Aalborg. Patients were identified in the Western Denmark Heart Registry (WDHR), which collects baseline characteristics and patient- and procedure-specific information on all angiographies and coronary interventions performed in Western Denmark. Self-presenters and patients without EMS data were excluded.
Primary PCI has been the recommended treatment for STEMI in Denmark since the publication of the Danish Trial of Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) in 2003.15 Patients must meet the following criteria to be eligible for primary PCI: symptom duration of 12 hours or less and ST-segment elevation of 0.1 mV or greater in at least 2 contiguous leads (≥0.2 mV in V1-V3) or presumed new-onset left bundle-branch block. Pretreatment with fibrinolysis was used in 118 patients (2.0%).
Treatment, Patient, System, and Door-to-Balloon Delay
The estimates of various delays to the initiation of reperfusion therapy were based on prehospital data registered by the EMS provider (Falck a/s, Copenhagen, Denmark) and data registered in the WDHR. Time of ambulance call was registered by a time stamp at the dispatch center, whereas time of arrival on scene, departure from scene, arrival at the local hospital, departure from the local hospital, and arrival at the PCI center were registered electronically in the ambulance by the EMS personnel by pressing a radio button. Symptom onset and time of first guiding-catheter insertion were registered in the WDHR.
Treatment delay was defined as the time from symptom onset to guiding-catheter insertion during primary PCI; patient delay as the time from symptom onset to contact with the EMS; system delay as t

The JAMA Network >

Share on twitter Share on facebook Share on citeulike Share on google_plusone_share More Sharing Services
August 18, 2010, Vol 304, No. 7
< Previous in this Issue | Next in this Issue >
PDF
Original Contribution
Published online August 18, 2010
System Delay and Mortality Among Patients With STEMI Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention FREE
Christian Juhl Terkelsen, MD, PhD; Jacob Thorsted Sørensen, MD; Michael Maeng, MD, PhD; Lisette Okkels Jensen, MD, DmSc; Hans-Henrik Tilsted, MD; Sven Trautner, MD; Werner Vach, PhD; Søren Paaske Johnsen, MD, PhD; Leif Thuesen, MD, DmSc; Jens Flensted Lassen, MD, PhD
[+] Author Affiliations
JAMA. 2010;304(7):763-771. doi:10.1001/jama.2010.1139.
5,461
Views
161
Citations

View Metrics
ABSTRACT
Jump to Section [+]
Context Timely reperfusion therapy is recommended for patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI), and door-to-balloon delay has been proposed as a performance measure in triaging patients for primary percutaneous coronary intervention (PCI). However, focusing on the time from first contact with the health care system to the initiation of reperfusion therapy (system delay) may be more relevant, because it constitutes the total time to reperfusion modifiable by the health care system. No previous studies have focused on the association between system delay and outcome in patients with STEMI treated with primary PCI.
Objective To evaluate the associations between system, treatment, patient, and door-to-balloon delays and mortality in patients with STEMI.
Design, Setting, and Patients Historical follow-up study based on population-based Danish medical registries of patients with STEMI transported by the emergency medical service and treated with primary PCI from January 1, 2002, to December 31, 2008, at 3 high-volume PCI centers in Western Denmark. Patients (N = 6209) underwent primary PCI within 12 hours of symptom onset. The median follow-up time was 3.4 (interquartile range, 1.8-5.2) years.
Main Outcome Measures Crude and adjusted hazard ratios of mortality obtained by Cox proportional regression analysis.
Results A system delay of 0 through 60 minutes (n = 347) corresponded to a long-term mortality rate of 15.4% (n = 43); a delay of 61 through 120 minutes (n = 2643) to a rate of 23.3% (n = 380); a delay of 121 through 180 minutes (n = 2092) to a rate of 28.1% (n = 378); and a delay of 181 through 360 minutes (n = 1127) to a rate of 30.8% (n = 275) (P < .001). In multivariable analysis adjusted for other predictors of mortality, system delay was independently associated with mortality (adjusted hazard ratio, 1.10 [95% confidence interval, 1.04-1.16] per 1-hour delay), as was its components, prehospital system delay and door-to-balloon delay.
Conclusion System delay was associated with mortality in patients with STEMI treated with primary PCI.
Timely reperfusion therapy with either fibrinolysis or primary percutaneous coronary intervention (PCI) is recommended for patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).1 However, agreeing on the definition of “timely” is difficult, because the benefit achieved by earlier initiation of reperfusion therapy is controversial. The only unbiased studies that have evaluated the effects of earlier reperfusion therapy on outcome are randomized controlled studies that compared prehospital and in-hospital fibrinolysis. In those studies, prehospital fibrinolysis was associated with earlier initiation (1 hour) of reperfusion therapy, resulting in an extra 15 to 21 lives saved per 1000 treated patients.2- 4 The time-dependent benefit of primary PCI has been evaluated from observational data only, and the nearly neutral relationship observed between treatment delay and mortality may lead to the perception that the effect of primary PCI is less time-dependent than the effect of fibrinolysis.5- 7
However, patients presenting early have a high mortality without reperfusion therapy and receive a large benefit from primary PCI. Conversely, those presenting late are typically low-risk patients who have already survived the prehospital phase and benefit less from reperfusion therapy.8,9 This difference in patient characteristics may explain the lack of a clear association between treatment or patient delay and mortality, because early presenting high-risk patients who receive optimal reperfusion therapy ultimately have nearly the same mortality as those presenting late.10,11 Moreover, determination of treatment and patient delay is based on information regarding symptom onset, which may be uncertain because of recall bias and because the onset of acute myocardial infarction (AMI) may have been preceded by hours of unstable angina. Thus, it is impossible to establish the exact time of onset of the AMI. To study the effect of delayed primary PCI therapy on mortality, it may be more relevant to focus on a parameter not hampered by recall bias and less prone to selection bias, information bias, and confounding. Several studies have focused on the association between door-to-balloon delay and outcome, whereas the total health care system delay, defined as the time from first contact with the health care system to initiation of reperfusion therapy, has received only limited attention (Figure 1).12
Figure 1. Delays From Symptom Onset to Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Transported by the Emergency Medical Service
 
Stratified according to prehospital triage. EMS indicates emergency medical service; PCI, percutaneous coronary intervention.

The present study assessed the associations between treatment, patient, system, and door-to-balloon delays and mortality in a large population-based cohort of patients with STEMI treated with primary PCI.
METHODS
Jump to Section [+]
Setting and Design
This study was based on public medical databases that cover the entire population of Western Denmark (approximately 3 million, corresponding to 55% of the Danish population). The Danish National Health Service provides tax-supported health care for all inhabitants, guaranteeing access to treatment at general practitioners and hospitals, along with emergency medical service (EMS) transportation. The EMS system in Denmark includes 5 different EMS agencies. In Western Denmark, one agency (Falck a/s) covers approximately 95% of the study region, and other EMS agencies working in Western Denmark were covered by the dispatch center operated by Falck a/s, guaranteeing access to prehospital data from these agencies also.
The EMS system is organized as a partially 1-tier and partially 2-tier system with initial dispatcher triage. All emergencies deemed in need of an ambulance result in the dispatch of a primary unit manned with 2 EMS personnel trained in basic life support and the use of a defibrillator in automated external defibrillator mode. Subject to availability and determined by either dispatcher triage or evaluation by the primary unit, a physician-manned ambulance or a unit manned with a paramedic or nurse anesthetist also attend the scene. Equipment for telecommunication was gradually implemented beginning in 1999, and in 2006 all ambulances had equipment for acquisition and transmission of electrocardiographic data. The use of field triage for primary PCI gradually increased during the study period.
Throughout the study period, the catheterization laboratory was notified when the diagnosis of STEMI was established, whether in the prehospital phase or at the local hospital, and patients were admitted directly to the catheterization laboratory. Unambiguous individual-level linkage between the databases used in this study was possible using the civil registration number, a unique 10-digit personal identification number assigned to every Danish citizen at birth.13,14 The study was approved by the Danish Data Protection Agency (J.No. 2008-41-2299).
Patients and Procedures
The study population consisted of 6209 patients with STEMI or bundle-branch block myocardial infarction admitted for primary PCI between January 1, 2002, and December 31, 2008, at the 3 Western Denmark high-volume PCI centers: Aarhus University Hospital, Skejby; Odense University Hospital, Odense; and Aalborg University Hospital, Aalborg. Patients were identified in the Western Denmark Heart Registry (WDHR), which collects baseline characteristics and patient- and procedure-specific information on all angiographies and coronary interventions performed in Western Denmark. Self-presenters and patients without EMS data were excluded.
Primary PCI has been the recommended treatment for STEMI in Denmark since the publication of the Danish Trial of Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) in 2003.15 Patients must meet the following criteria to be eligible for primary PCI: symptom duration of 12 hours or less and ST-segment elevation of 0.1 mV or greater in at least 2 contiguous leads (≥0.2 mV in V1-V3) or presumed new-onset left bundle-branch block. Pretreatment with fibrinolysis was used in 118 patients (2.0%).
Treatment, Patient, System, and Door-to-Balloon Delay
The estimates of various delays to the initiation of reperfusion therapy were based on prehospital data registered by the EMS provider (Falck a/s, Copenhagen, Denmark) and data registered in the WDHR. Time of ambulance call was registered by a time stamp at the dispatch center, whereas time of arrival on scene, departure from scene, arrival at the local hospital, departure from the local hospital, and arrival at the PCI center were registered electronically in the ambulance by the EMS personnel by pressing a radio button. Symptom onset and time of first guiding-catheter insertion were registered in the WDHR.
Treatment delay was defined as the time from symptom onset to guiding-catheter insertion during primary PCI; patient delay as the time from symptom onset to contact with the EMS; system delay as t

0/5000

จาก: -

เป็น: -

ผลลัพธ์ (ไทย) 1: [สำเนา]

คัดลอก!

เครือข่ายจามา >ใช้ร่วมกันบน twitter แบ่งปันบน facebook ที่ใช้ร่วมกันบน citeulike หุ้นใน google_plusone_share บริการใช้งานร่วมกันมากขึ้น18 สิงหาคม 2010, Vol 304 หมายเลข 7< ก่อนหน้าในปัญหานี้ | ถัดไปในปัญหานี้ >ไฟล์ PDFสัดส่วนเดิมเผยแพร่ออนไลน์ 18 สิงหาคม 2010ความล่าช้าของระบบและการตายในผู้ป่วย STEMI ที่รับหลัก Percutaneous หัวใจแทรกแซงฟรีคริสเตียน Juhl Terkelsen, MD ปริญญาเอก ยาโคบ Thorsted Sørensen, MD Michael Maeng, MD ปริญญาเอก Lisette เจน Okkels, MD, DmSc ฮานส์เฮนริก Tilsted, MD Sven Trautner, MD Werner Vach ดร. Søren Johnsen Paaske, MD ปริญญาเอก บิ Thuesen, MD, DmSc หญิง Flensted Lassen, MD ปริญญาเอก[+] ผู้เขียนเข้าสังกัดจามา 2010, 304 (7): 763-771 doi:10.1001/jama.2010.11395,461มุมมอง161อ้างวัดดูบทคัดย่อข้ามไปยังส่วน [+]บริบท reperfusion เวลาบำบัดเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีเซ็กเมนต์เซนต์ยกกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด (STEMI), และเลื่อนประตูบอลลูนได้รับการเสนอชื่อเป็นการวัดประสิทธิภาพในผู้ป่วย triaging หลัก percutaneous หัวใจแทรกแซง (PCI) อย่างไรก็ตาม เน้นเวลาจากการติดต่อครั้งแรกกับระบบสุขภาพเริ่มต้นรักษาด้วย reperfusion (ความล่าช้าของระบบ) อาจเกี่ยวข้อง เนื่องจากมันถือเวลารวมในการ reperfusion สามารถปรับเปลี่ยนระบบสุขภาพ การศึกษาก่อนหน้านี้ไม่ได้เน้นในความสัมพันธ์ระหว่างความล่าช้าของระบบและผลลัพธ์ในผู้ป่วยกับ STEMI ที่รักษา ด้วย PCI หลักวัตถุประสงค์เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างระบบ บำบัด ผู้ ป่วย ประตูบอลลูนความล่าช้า และการตายในผู้ป่วย STEMI ด้วยออกแบบ ตั้งค่า และ อดีตผู้ป่วยติดตามศึกษาตามตามประชากรเดนมาร์กแพทย์รีจิสทรีของผู้ป่วย STEMI ที่ขนส่ง โดยบริการการแพทย์ฉุกเฉิน และรักษา ด้วย PCI หลักจาก 1 มกราคม 2002 ถึง 31 ธันวาคม 2551 ที่ 3 ปริมาณศูนย์ PCI ในเดนมาร์กตะวันตกด้วยการ ผู้ป่วย (N = 6209) ประกอบไปด้วย PCI หลักภายใน 12 ชั่วโมงอาการเริ่มมีอาการ เวลาติดตามมัธยฐานได้ 3.4 (interquartile ช่วง 1.8-5.2) ปีหลักผลมาตรการน้ำมันดิบและอัตราการตายได้ โดยการวิเคราะห์การถดถอยที่สัดส่วนค็อกซ์อันตรายปรับปรุงผล A ระบบระหว่าง 0 ถึง 60 นาที (n = 347) corresponded อัตราการตายแบบระยะยาว 15.4% (n = 43); ระหว่าง 61 ถึง 120 นาที (n = 2643) อัตรา 23.3% (n = 380); ความล่าช้าของ 121 ผ่านนาที 180 (n = 2092) อัตรา 28.1% (n = 378); และความล่าช้าของ 181 ผ่าน 360 นาที (n = 1127) อัตรา 30.8% (n = 275) (P < .001). ในการวิเคราะห์ multivariable ปรับอื่น ๆ predictors ของตาย ระบบเลื่อนได้อิสระที่เกี่ยวข้องกับการตาย (อันตรายปรับปรุงอัตราส่วน 1.10 [95% ช่วงความเชื่อมั่น 1.04-1.16] ต่อล่าช้า 1 ชั่วโมง), เป็นงาน ของส่วนประกอบ ระบบ prehospital ความล่าช้า และเลื่อนประตูบอลลูนสรุประบบความล่าช้าเกี่ยวข้องกับการตายในผู้ป่วยกับ STEMI ที่รักษา ด้วย PCI หลักรักษาเวลา reperfusion fibrinolysis หรือหลัก percutaneous หัวใจแทรกแซง (PCI) เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีเซ็กเมนต์เซนต์ยกกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด (STEMI) .1 แต่ เงื่อนไขในการกำหนด "ทันเวลา" เป็นเรื่องยาก เพราะสวัสดิการโดยก่อนเริ่มต้นรักษาด้วย reperfusion จะแย้ง ศึกษาคนเดียวที่มีประเมินผลของการบำบัด reperfusion ก่อนหน้าบนผล เป็น randomized ควบคุมการศึกษาที่เปรียบเทียบ fibrinolysis prehospital และในโรงพยาบาล ในการศึกษาเหล่านั้น prehospital fibrinolysis ถูกเชื่อมโยงกับก่อนหน้านี้คว้า (1 ชั่วโมง) บำบัด reperfusion ในชีวิตพิเศษ 15 ถึง 21 การบันทึกต่อ 1000 ถือว่า patients.2 4 ประโยชน์ขึ้นอยู่กับเวลาของ PCI หลักได้รับการประเมินจากข้อมูลเชิงสังเกตการณ์เท่านั้น และความสัมพันธ์เกือบกลางสังเกตระหว่างการตายและการรักษาล่าช้าอาจทำให้รับรู้ว่าผลของ PCI หลักน้อยเวลาขึ้นอยู่กับกว่าผลของ fibrinolysis.5-7อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่นำเสนอตั้งแต่มีการตายสูงโดยไม่บำบัด reperfusion และได้รับประโยชน์มากจาก PCI หลัก ในทางกลับกัน ผู้นำสายเสี่ยงต่ำโดยทั่วไปผู้ป่วยที่มีชีวิตรอดแล้วระยะ prehospital และประโยชน์น้อยจาก reperfusion therapy.8,9 ความแตกต่างในผู้ป่วยลักษณะนี้อาจอธิบายการขาดความสัมพันธ์ที่ชัดเจนระหว่างการรักษา หรือความล่าช้าของผู้ป่วย และการ ตาย เนื่องจากต้นนำอิกผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดสุด reperfusion มีเกือบตายเหมือนกันเป็นผู้นำเสนอ late.10 , 11 Moreover กำหนดระหว่างผู้ป่วยและรักษาตามอาการเริ่ม ซึ่งอาจจะไม่แน่นอนเนื่องจากความโน้มเอียงในการเรียกคืนข้อมูลและเนื่อง จากของตายกล้ามเนื้อหัวใจเฉียบพลัน (AMI) อาจถูกนำหน้า ด้วยชั่วโมงอาการปวดเค้นไม่เสถียร ดังนั้น จึงไม่สามารถกำหนดเวลาที่แน่นอนของเริ่มเอมิ การศึกษาผลของการรักษาด้วย PCI หลักล่าช้าตาย มันอาจเกี่ยวข้องตามพารามิเตอร์ไม่ hampered โดยเรียกคืนทแยง และน้อย prone การเลือกความโน้มเอียง ความโน้มเอียงของข้อมูล confounding หลายการศึกษาได้เน้นความสัมพันธ์ระหว่างประตูกับบอลลูนความล่าช้าและผล ในขณะที่ได้รับล่าช้า ระบบสุขภาพรวมกำหนดเป็นเวลาจากการติดต่อครั้งแรกกับระบบการดูแลสุขภาพต้องเริ่มต้นรักษาด้วย reperfusion เฉพาะจำกัดสนใจ (รูป 1) .12รูปที่ 1 ความล่าช้าจากอาการเริ่มการแทรกแซงหัวใจ Percutaneous หลักในผู้ป่วยที่มีเซ็กเมนต์เซนต์ยกกล้ามเนื้อหัวใจตายขนส่ง โดยบริการการแพทย์ฉุกเฉิน Stratified ตาม prehospital triage บริการแพทย์ฉุกเฉิน ระบุ EMS PCI แทรกแซงหัวใจ percutaneousการศึกษาปัจจุบันประเมินความสัมพันธ์ระหว่างบำบัด ผู้ป่วย ระบบ ประตูบอลลูนความล่าช้า และตายในขนาดใหญ่ประชากรตาม cohort ของผู้ป่วยกับ STEMI ที่รักษา ด้วย PCI หลักวิธีการข้ามไปยังส่วน [+]ตั้งค่าและการออกแบบการศึกษานี้เป็นไปตามฐานข้อมูลทางการแพทย์สาธารณะที่ครอบคลุมประชากรทั้งหมดของเดนมาร์กตะวันตก (ประมาณ 3 ล้าน ที่สอดคล้องกับ 55% ของประชากรเดนมาร์ก) บริการสุขภาพแห่งชาติเดนมาร์กทางภาษีสนับสนุนการดูแลสุขภาพสำหรับทุกคน รับประกันถึงการรักษาที่ผู้ทั่วไปและโรงพยาบาล พร้อมขนส่งบริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) ระบบ EMS ในประเทศเดนมาร์กประกอบด้วย 5 หน่วยงาน EMS ที่แตกต่างกัน ในเดนมาร์กตะวันตก ประมาณ 95% ของพื้นที่ศึกษาครอบคลุมหน่วยงานหนึ่ง (Falck a/s) และหน่วยงานอื่น ๆ EMS ทำงานในเดนมาร์กตะวันตกถูกครอบคลุม โดยศูนย์จัดส่งดำเนินการ โดย a/s Falck รับประกันเข้า prehospital ข้อมูลจากหน่วยงานเหล่านี้ยังThe EMS system is organized as a partially 1-tier and partially 2-tier system with initial dispatcher triage. All emergencies deemed in need of an ambulance result in the dispatch of a primary unit manned with 2 EMS personnel trained in basic life support and the use of a defibrillator in automated external defibrillator mode. Subject to availability and determined by either dispatcher triage or evaluation by the primary unit, a physician-manned ambulance or a unit manned with a paramedic or nurse anesthetist also attend the scene. Equipment for telecommunication was gradually implemented beginning in 1999, and in 2006 all ambulances had equipment for acquisition and transmission of electrocardiographic data. The use of field triage for primary PCI gradually increased during the study period.Throughout the study period, the catheterization laboratory was notified when the diagnosis of STEMI was established, whether in the prehospital phase or at the local hospital, and patients were admitted directly to the catheterization laboratory. Unambiguous individual-level linkage between the databases used in this study was possible using the civil registration number, a unique 10-digit personal identification number assigned to every Danish citizen at birth.13,14 The study was approved by the Danish Data Protection Agency (J.No. 2008-41-2299).Patients and ProceduresThe study population consisted of 6209 patients with STEMI or bundle-branch block myocardial infarction admitted for primary PCI between January 1, 2002, and December 31, 2008, at the 3 Western Denmark high-volume PCI centers: Aarhus University Hospital, Skejby; Odense University Hospital, Odense; and Aalborg University Hospital, Aalborg. Patients were identified in the Western Denmark Heart Registry (WDHR), which collects baseline characteristics and patient- and procedure-specific information on all angiographies and coronary interventions performed in Western Denmark. Self-presenters and patients without EMS data were excluded.Primary PCI has been the recommended treatment for STEMI in Denmark since the publication of the Danish Trial of Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) in 2003.15 Patients must meet the following criteria to be eligible for primary PCI: symptom duration of 12 hours or less and ST-segment elevation of 0.1 mV or greater in at least 2 contiguous leads (≥0.2 mV in V1-V3) or presumed new-onset left bundle-branch block. Pretreatment with fibrinolysis was used in 118 patients (2.0%).Treatment, Patient, System, and Door-to-Balloon DelayThe estimates of various delays to the initiation of reperfusion therapy were based on prehospital data registered by the EMS provider (Falck a/s, Copenhagen, Denmark) and data registered in the WDHR. Time of ambulance call was registered by a time stamp at the dispatch center, whereas time of arrival on scene, departure from scene, arrival at the local hospital, departure from the local hospital, and arrival at the PCI center were registered electronically in the ambulance by the EMS personnel by pressing a radio button. Symptom onset and time of first guiding-catheter insertion were registered in the WDHR.Treatment delay was defined as the time from symptom onset to guiding-catheter insertion during primary PCI; patient delay as the time from symptom onset to contact with the EMS; system delay as t

การแปล กรุณารอสักครู่..

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:[สำเนา]

คัดลอก!

เครือข่าย JAMA> แบ่งปันบน Twitter แชร์บน facebook Share on citeulike Share on google_plusone_share อื่น ๆ ร่วมกันบริการ18 สิงหาคม 2010 ฉบับที่ 304 ฉบับที่ 7 <ก่อนหน้าในฉบับนี้ | ถัดไปในฉบับนี้> รูปแบบไฟล์ PDF สมทบต้นฉบับเผยแพร่ออนไลน์ 18 สิงหาคม 2010 ระบบความล่าช้าและการตายของผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย STEMI ด้วย Percutaneous Coronary ประถมแทรกแซงฟรีคริสเตียน Juhl Terkelsen, MD, PhD; จาค็อบ Thorsted Sørensen, MD; ไมเคิล Maeng, MD, PhD; Lisette Okkels เซ่น, MD, DMSc; ฮันส์เฮนริก-Tilsted, MD; สเวน Trautner, MD; เวอร์เนอร์ Vach ปริญญาเอก; Søren Paaske จอห์นสัน, MD, PhD; ลีฟ Thuesen, MD, DMSc; Jens Flensted อนุญาติ, MD, PhD [+] ผู้เขียนเกี่ยวโยงJAMA 2010; 304 (7): 763-771 ดอย:. 10.1001 / jama.2010.1139 5461 เข้าชม161 อ้างอิงดูตัวชี้วัดบทคัดย่อไปที่มาตรา [+] บริบทการรักษาทันเวลากลับคืนเป็นที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีระดับความสูง ST-ส่วนกล้ามเนื้อหัวใจตาย (STEMI) และความล่าช้า door-to-บอลลูนได้รับการเสนอ เป็นมาตรการประสิทธิภาพการทำงานใน triaging ผู้ป่วยหลอดเลือดหัวใจหลักลวด (PCI) แต่มุ่งเน้นไปที่เวลาจากการติดต่อครั้งแรกกับระบบการดูแลสุขภาพเพื่อการเริ่มต้นของการรักษาด้วยการกลับคืน (ล่าช้าระบบ) อาจจะเป็นที่เกี่ยวข้องมากขึ้นเพราะมันถือเป็นเวลารวมในการกลับคืนแก้ไขโดยระบบการดูแลสุขภาพ ไม่มีการศึกษาก่อนหน้านี้ได้มุ่งเน้นไปที่ความสัมพันธ์ระหว่างความล่าช้าของระบบและผลในผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย STEMI PCI หลัก. วัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระบบการรักษาผู้ป่วยและความล่าช้า door-to-บอลลูนและการเสียชีวิตในผู้ป่วย STEMI. การออกแบบ การตั้งค่าและผู้ป่วยที่สำคัญทางประวัติศาสตร์การศึกษาติดตามบนพื้นฐานของประชากรที่ใช้ในทางการแพทย์การลงทะเบียนเดนมาร์กของผู้ป่วย STEMI ส่งโดยบริการการแพทย์ฉุกเฉินและการรักษาด้วย PCI หลักที่ 1 มกราคม 2002 ถึง 31 ธันวาคม 2008 ที่ 3 ปริมาณสูง PCI ศูนย์ตะวันตกในเดนมาร์ก ผู้ป่วย (ยังไม่มี = 6209) เปลี่ยน PCI หลักภายใน 12 ชั่วโมงของการเริ่มมีอาการ ติดตามเฉลี่ยเวลา 3.4 (ช่วง interquartile, 1.8-5.2) ปี. มาตรวัดผลลัพธ์หลักน้ำมันดิบและอัตราส่วนอันตรายจากการปรับอัตราการเสียชีวิตที่ได้จากการวิเคราะห์การถดถอย Cox สัดส่วน. ผลการล่าช้าของระบบ 0 ถึง 60 นาที (n = 347) ตรง อัตราการเสียชีวิตในระยะยาวของ 15.4% (n = 43); ความล่าช้าของ 61 ทั้งหมด 120 นาที (n = 2643) อัตรา 23.3% (n = 380); ความล่าช้าของ 121 ทั้งหมด 180 นาที (n = 2092) อัตรา 28.1% (n = 378); และความล่าช้าของ 181 ผ่าน 360 นาที (n = 1127) อัตรา 30.8% (n = 275) (p <0.001) ในการวิเคราะห์หลายตัวแปรปรับทำนายอื่น ๆ ของการเสียชีวิตจากความล่าช้าของระบบที่เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตอย่างเป็นอิสระ (ค่า adjusted hazard ratio, 1.10 [95% confidence interval, 1.04-1.16] ต่อความล่าช้า 1 ชั่วโมง) ที่เป็นส่วนประกอบของความล่าช้าของระบบและนอกโรงพยาบาลประตู ความล่าช้า-to- บอลลูน. สรุปความล่าช้าของระบบที่เกี่ยวข้องกับการเสียชีวิตในผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย STEMI PCI หลัก. การรักษาทันเวลากลับคืนด้วยการละลายลิ่มเลือดหรือการแทรกแซงหัวใจหลักลวด (PCI) เป็นที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยที่มีระดับความสูง ST-ส่วนกล้ามเนื้อหัวใจตาย (STEMI) 0.1 แต่ยอมรับในความหมายของ "ทันเวลา" เป็นเรื่องยากเพราะผลประโยชน์ทำได้โดยการเริ่มต้นของการรักษาก่อนหน้านี้กลับคืนเป็นที่ถกเถียงกัน การศึกษาที่เป็นกลางเดียวที่มีการประเมินผลกระทบของการรักษาด้วยการกลับคืนก่อนหน้านี้เกี่ยวกับผลการศึกษาแบบสุ่มจะควบคุมว่าเมื่อเทียบนอกโรงพยาบาลและโรงพยาบาลในการละลายลิ่มเลือด ในการศึกษาเหล่านั้น fibrinolysis นอกโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องกับการเริ่มต้นก่อนหน้านี้ (1 ชั่วโมง) ของการรักษากลับคืนส่งผลให้พิเศษ 15-21 ช่วยชีวิตต่อ 1000 รับการรักษา patients.2- 4 ผลประโยชน์ขึ้นกับเวลาของ PCI หลักได้รับการประเมินจากข้อมูลที่สังเกต เท่านั้นและความสัมพันธ์ที่เป็นกลางเกือบสังเกตความล่าช้าระหว่างการรักษาและการเสียชีวิตอาจนำไปสู่การรับรู้ว่าผลของ PCI หลักคือเวลาน้อยกว่าขึ้นอยู่กับผลของการ fibrinolysis.5- 7 อย่างไรก็ตามผู้ป่วยที่นำเสนอในช่วงต้นมีอัตราการตายสูงโดยไม่ต้องรักษาด้วยการกลับคืน และรับผลประโยชน์จากการที่มีขนาดใหญ่ PCI หลัก ตรงกันข้ามผู้ที่นำเสนอในช่วงปลายมักจะมีผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำที่จะมีชีวิตรอดอยู่แล้วขั้นตอนนอกโรงพยาบาลและได้รับประโยชน์น้อยลงจากกลับคืน therapy.8,9 ความแตกต่างในลักษณะผู้ป่วยรายนี้อาจอธิบายได้ว่าการขาดการเชื่อมโยงที่ชัดเจนระหว่างการรักษาหรือความล่าช้าของผู้ป่วยและการเสียชีวิตเพราะ ต้นนำเสนอผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่ได้รับการรักษาที่ดีที่สุดในท้ายที่สุดกลับคืนได้เกือบตายเช่นเดียวกับที่นำเสนอ late.10,11 นอกจากนี้ความมุ่งมั่นในการรักษาและความล่าช้าของผู้ป่วยขึ้นอยู่กับข้อมูลเกี่ยวกับการเริ่มมีอาการซึ่งอาจจะเป็นความไม่แน่นอนของการเรียกคืนเพราะอคติและ เพราะเริ่มมีอาการของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (AMI) อาจจะถูกนำหน้าด้วยชั่วโมงของโรคหลอดเลือดหัวใจตีบที่ไม่เสถียร ดังนั้นจึงเป็นไปไม่ได้ที่จะสร้างเวลาที่แน่นอนของการโจมตีของ AMI เพื่อศึกษาผลของการรักษาด้วย PCI หลักล่าช้าในการเสียชีวิตก็อาจจะมีความเกี่ยวข้องให้ความสำคัญกับพารามิเตอร์ไม่ขัดขวางโดยการเรียกคืนและอคติน้อยแนวโน้มที่จะเลือกอคติอคติข้อมูลและการรบกวน การศึกษาหลายแห่งได้มุ่งเน้นความสัมพันธ์ระหว่างความล่าช้า door-to-บอลลูนและผลในขณะที่ความล่าช้าของระบบการดูแลสุขภาพโดยรวมที่กำหนดไว้เวลาจากการติดต่อครั้งแรกกับระบบการดูแลสุขภาพเพื่อการเริ่มต้นของการรักษาด้วยการกลับคืนได้รับความสนใจที่ จำกัด เท่านั้น (รูปที่ 1) 0.12 รูปที่ 1 จากความล่าช้าในการโจมตีอาการประถม Percutaneous Coronary Intervention ในผู้ป่วย ST-Segment สูงกล้ามเนื้อหัวใจตายขนส่งโดยบริการการแพทย์ฉุกเฉินแซดตาม triage นอกโรงพยาบาล บ่งชี้ EMS บริการทางการแพทย์ฉุกเฉิน PCI แทรกแซงหัวใจลวด. การศึกษาครั้งนี้มีการประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการรักษาผู้ป่วยระบบและความล่าช้า door-to-บอลลูนและการเสียชีวิตในกลุ่มประชากรที่ใช้ขนาดใหญ่ของผู้ป่วย STEMI รับการรักษาด้วย PCI หลัก. วิธีข้ามไปยังมาตรา [+ ] การตั้งค่าและการออกแบบการศึกษาครั้งนี้อยู่บนพื้นฐานของฐานข้อมูลทางการแพทย์ของประชาชนที่ครอบคลุมประชากรทั้งหมดของเวสเทิร์เดนมาร์ก (ประมาณ 3 ล้านบาทสอดคล้องกับ 55% ของประชากรเดนมาร์ก) บริการสุขภาพแห่งชาติเดนมาร์กให้การดูแลสุขภาพที่ได้รับการสนับสนุนภาษีสำหรับชาวรับประกันการเข้าถึงการรักษาที่ปฏิบัติงานทั่วไปและโรงพยาบาลพร้อมกับการบริการการแพทย์ฉุกเฉิน (EMS) การขนส่ง ระบบการจัดการสิ่งแวดล้อมในเดนมาร์กรวม 5 หน่วยงาน EMS ที่แตกต่างกัน ทางตะวันตกของเดนมาร์กซึ่งเป็นหนึ่งในหน่วยงาน (Falck / s) ครอบคลุมพื้นที่ประมาณ 95% ของพื้นที่การศึกษาและหน่วยงานอื่น ๆ ที่ทำงาน EMS ตะวันตกในเดนมาร์กได้รับการคุ้มครองโดยศูนย์จัดส่งที่ดำเนินการโดย Falck / s ให้หลักประกันการเข้าถึงข้อมูลนอกโรงพยาบาลจากหน่วยงานเหล่านี้ ยัง. ระบบ EMS จะจัดเป็นบางส่วน 1 ชั้นและบางส่วนของระบบ 2 ชั้นกับ triage รีบเริ่มต้น กรณีฉุกเฉินทั้งหมดถือว่าอยู่ในความต้องการของผลการพยาบาลในการจัดส่งของหน่วยหลักบรรจุมี 2 EMS ฝึกอบรมบุคลากรในการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจในโหมดเครื่องกระตุ้นหัวใจภายนอกอัตโนมัติ ขึ้นอยู่กับความพร้อมและความมุ่งมั่นโดยทั้ง triage รีบหรือการประเมินโดยหน่วยหลักรถพยาบาลแพทย์ประจำหรือหน่วยงานจัดการกับวิสัญญีแพทย์แพทย์หรือพยาบาลเข้าร่วมยังที่เกิดเหตุ อุปกรณ์สำหรับการสื่อสารโทรคมนาคมได้ดำเนินการค่อยๆเริ่มต้นในปี 1999 และในปี 2006 โรงพยาบาลทั้งหมดมีอุปกรณ์สำหรับการซื้อและการส่งข้อมูล electrocardiographic ใช้ triage สนามสำหรับ PCI หลักค่อยๆเพิ่มขึ้นในช่วงระยะเวลาการศึกษา. ตลอดระยะเวลาการศึกษาในห้องปฏิบัติการสวนได้รับการแจ้งเตือนเมื่อมีการวินิจฉัยของ STEMI ก่อตั้งขึ้นไม่ว่าจะเป็นในช่วงนอกโรงพยาบาลหรือที่โรงพยาบาลในท้องถิ่นและผู้ป่วยเข้ารับการรักษาโดยตรงกับ ห้องปฏิบัติการสวน การเชื่อมโยงแต่ละระดับที่ชัดเจนระหว่างฐานข้อมูลที่ใช้ในการศึกษาครั้งนี้เป็นไปได้โดยใช้หมายเลขที่ลงทะเบียนพลเรือนที่ไม่ซ้ำกันหมายเลขประจำตัว 10 หลักได้รับมอบหมายให้พลเมืองทุกคนเดนมาร์กที่ birth.13,14 การศึกษาได้รับการอนุมัติจากหน่วยงานคุ้มครองข้อมูลเดนมาร์ก ( J.No. 2008-41-2299). ผู้ป่วยและวิธีประชากรที่ศึกษาประกอบด้วย 6209 ผู้ป่วยที่มี STEMI หรือบล็อกกำสาขากล้ามเนื้อหัวใจตายเข้ารับการรักษา PCI หลักระหว่าง 1 มกราคม 2002 และ 31 ธันวาคม 2008 ที่เวสเทิร์ 3 เดนมาร์กปริมาณสูงศูนย์ PCI: Aarhus โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย Skejby; โอเดนโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยโอเดน; และโรงพยาบาล Aalborg University, Aalborg ผู้ป่วยที่มีการระบุในฝั่งตะวันตกของเดนมาร์ก Registry หัวใจ (WDHR) ซึ่งรวบรวมลักษณะพื้นฐานและข้อมูลผู้ป่วยและเฉพาะในขั้นตอนการ angiographies และการแทรกแซงการดำเนินการในหลอดเลือดตะวันตกเดนมาร์ก พิธีกรตนเองและผู้ป่วยที่ไม่มีข้อมูลการจัดการสิ่งแวดล้อมได้รับการยกเว้น. PCI ประถมศึกษาที่ได้รับการรักษาที่แนะนำสำหรับ STEMI ในเดนมาร์กตั้งแต่การประกาศของการทดลองของเดนมาร์กกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 2 (DANAMI-2) ในผู้ป่วยที่ 2,003.15 ต้องเป็นไปตามเกณฑ์ต่อไปนี้ที่จะมีสิทธิ์ สำหรับ PCI หลัก: อาการของระยะเวลา 12 ชั่วโมงหรือน้อยกว่าและระดับความสูง ST-ส่วนของ 0.1 mV หรือมากกว่าในเวลาอย่างน้อย 2 โอกาสในการขายที่ต่อเนื่องกัน (≥0.2 mV ใน V1-V3) หรือสันนิษฐานใหม่ที่เริ่มมีอาการบล็อกกำสาขาซ้าย การปรับสภาพกับการละลายลิ่มเลือดที่ใช้ในผู้ป่วย 118 (2.0%). การรักษา, อดทน, ระบบประตูไปบอลลูนที่ล่าช้าในการประมาณการความล่าช้าต่างๆเพื่อการเริ่มต้นของการรักษาด้วยการกลับคืนอยู่บนพื้นฐานของข้อมูลที่นอกโรงพยาบาลที่ลงทะเบียนโดยผู้ให้บริการระบบการจัดการสิ่งแวดล้อม (Falck / s, โคเปนเฮเกน, เดนมาร์ก) และข้อมูลการลงทะเบียนใน WDHR เวลาของการโทรรถพยาบาลได้รับการลงทะเบียนโดยการประทับเวลาที่ศูนย์จัดส่งในขณะที่เวลาของการเดินทางมาถึงที่เกิดเหตุออกเดินทางจากที่เกิดเหตุมาถึงที่โรงพยาบาลท้องถิ่นที่เดินทางออกจากโรงพยาบาลในท้องถิ่นและการมาถึงที่ศูนย์ PCI ได้รับการจดทะเบียนอิเล็กทรอนิกส์ในรถพยาบาล โดยบุคลากรที่มีระบบการจัดการสิ่งแวดล้อมโดยการกดปุ่ม เริ่มมีอาการและเวลาของการแทรกแนวทาง-สวนครั้งแรกที่จดทะเบียนใน WDHR. ล่าช้าการรักษาได้รับการกำหนดให้เป็นเวลาจากเริ่มมีอาการที่จะแทรกแนวทางสายสวนในระหว่าง PCI หลัก; ความล่าช้าของผู้ป่วยเป็นเวลาจากเริ่มมีอาการที่จะติดต่อกับระบบการจัดการสิ่งแวดล้อม; ความล่าช้าในระบบที

การแปล กรุณารอสักครู่..

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:[สำเนา]

คัดลอก!

Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?Did you eat yet?

การแปล กรุณารอสักครู่..

ภาษาอื่น ๆ

การสนับสนุนเครื่องมือแปลภาษา: กรีก, กันนาดา, กาลิเชียน, คลิงออน, คอร์สิกา, คาซัค, คาตาลัน, คินยารวันดา, คีร์กิซ, คุชราต, จอร์เจีย, จีน, จีนดั้งเดิม, ชวา, ชิเชวา, ซามัว, ซีบัวโน, ซุนดา, ซูลู, ญี่ปุ่น, ดัตช์, ตรวจหาภาษา, ตุรกี, ทมิฬ, ทาจิก, ทาทาร์, นอร์เวย์, บอสเนีย, บัลแกเรีย, บาสก์, ปัญจาป, ฝรั่งเศส, พาชตู, ฟริเชียน, ฟินแลนด์, ฟิลิปปินส์, ภาษาอินโดนีเซี, มองโกเลีย, มัลทีส, มาซีโดเนีย, มาราฐี, มาลากาซี, มาลายาลัม, มาเลย์, ม้ง, ยิดดิช, ยูเครน, รัสเซีย, ละติน, ลักเซมเบิร์ก, ลัตเวีย, ลาว, ลิทัวเนีย, สวาฮิลี, สวีเดน, สิงหล, สินธี, สเปน, สโลวัก, สโลวีเนีย, อังกฤษ, อัมฮาริก, อาร์เซอร์ไบจัน, อาร์เมเนีย, อาหรับ, อิกโบ, อิตาลี, อุยกูร์, อุสเบกิสถาน, อูรดู, ฮังการี, ฮัวซา, ฮาวาย, ฮินดี, ฮีบรู, เกลิกสกอต, เกาหลี, เขมร, เคิร์ด, เช็ก, เซอร์เบียน, เซโซโท, เดนมาร์ก, เตลูกู, เติร์กเมน, เนปาล, เบงกอล, เบลารุส, เปอร์เซีย, เมารี, เมียนมา (พม่า), เยอรมัน, เวลส์, เวียดนาม, เอสเปอแรนโต, เอสโทเนีย, เฮติครีโอล, แอฟริกา, แอลเบเนีย, โคซา, โครเอเชีย, โชนา, โซมาลี, โปรตุเกส, โปแลนด์, โยรูบา, โรมาเนีย, โอเดีย (โอริยา), ไทย, ไอซ์แลนด์, ไอร์แลนด์, การแปลภาษา.