Application No.: Date: I certify th

Application No.: Date:


I certify that the information I have provided in this questionnaire is true to the best of my knowledge

Name:
Country:
City:
Availability:
Willing to travel Please circle: YES NO

General Information

Date of Birth
Race & Nationality
Height
Weight
Eye Colour
Natural Hair Colour
Blood Group
Left or right handed
Religion
Marital Status


Ethnic Origin (i.e. your ancestors’ countries of origin, eg. Thailand, Malaysia, China, Europe, USA etc

Mother’s Side
Father’s Side

Education

Highest level
Areas of study


Employment: Please list your last three jobs.

Position: Employment Dates:








Information about your General Health

Do you have any allergies? If YES please give details
Have you had any illnesses requiring hospital or specialist treatment
Are you currently taking an prescription medications. Please list
Have you had any cosmetic surgery? Please give details
Do you wear glasses or contact lenses?
Have you any hearing problems
Do you smoke
Do you drink alcohol- if yes how many drinks per week.
Your Reproductive History

Have you donated eggs before? If Yes, was it a private donation or via an agency or clinic? If the second please provide the name of the clinic and the date of your last donation.
Do you have access to your previous donation history?

Family/Genetic History (Please complete all relevant sections of the following table)

Family
Member Age If deceased: age at death & cause Eye Colour Natural Hair Colour Height General Health
Father





Mother






Brother(s)





Sister(s)









Medical Conditions: Please indicate (with a tick or cross) medical conditions that you and/or your family members have had.

Medical Condition You Mother Father Sibling Details
Heart Disease/Defect
High Blood Pressure
Anaemia
Thalassemia
Other Blood Disorder
Asthma or other lung disorders
Skin Cancer/Melanoma
Other Skin Condition
Genital/Reproductive
2 Or More Miscarriages
Stillbirth
Multiple Births (Twins - Triplets)
Infertility
Prostate Cancer
Ovarian Cancer
Cervical Cancer
Breast Cancer
Uterine Cancer


Medical Condition You Mother Father Sibling Details
Diabetes
Alzheimer Disease
Other neurological conditions
Schizophrenia
Depression
Disorders requiring hospitalization
Psychotherapy/counselling
Drug abuse/addiction
Alcoholism

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

หมายเลขของโปรแกรมประยุกต์: วัน: ผมรับรองว่า ข้อมูลที่ผมมีให้ในแบบสอบถามนี้เป็นจริงดีสุดของความรู้ของฉันชื่อ: ประเทศ: เมือง: ความพร้อมใช้งาน: ยินดีเดินทางโปรดวงกลม: ไม่ใช่ ข้อมูลทั่วไปวันเกิด เชื้อชาติและสัญชาติ ความสูง น้ำหนัก สีตา สีผมธรรมชาติ กลุ่มเลือด มอบไปทางซ้าย หรือขวา ศาสนา สถานภาพการสมรส เชื้อชาติ (เช่นของบรรพบุรุษของประเทศต้นกำเนิด เช่นกัน ประเทศไทย มาเลเซีย จีน ยุโรป สหรัฐอเมริกาฯลฯด้านข้างของแม่ ข้างพ่อ การศึกษาระดับสูงสุด พื้นที่การศึกษา งาน: โปรดรายการงานของคุณสามตำแหน่ง: งานวัน: ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไปคุณมีอาการแพ้ใด ๆ ถ้าใช่ กรุณาให้รายละเอียด คุณมีการเจ็บป่วยต้องรักษาพยาบาลหรือผู้เชี่ยวชาญ คุณกำลังจะมีตัวยาใบสั่งยา รายการโปรด คุณมีศัลยกรรมใด ๆ โปรดให้รายละเอียด คุณสวมแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์หรือไม่ มีปัญหาการได้ยิน คุณสูบบุหรี่หรือไม่ ทำคุณดื่มแอลกอฮอล์ - ถ้าใช่เครื่องดื่มจำนวนต่อสัปดาห์ ประวัติการสืบพันธุ์คุณได้บริจาคไข่ก่อน ถ้าใช่ เป็นการบริจาคส่วนตัวหรือ ผ่านหน่วยงานการคลินิก ถ้าที่สองกรุณาใส่ชื่อของคลินิกและวันที่ของวันบริจาคล่าสุด คุณสามารถเข้าถึงประวัติของคุณบริจาคก่อนหน้านี้หรือไม่ ครอบครัว/พันธุประวัติ (กรุณากรอกข้อมูลส่วนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดของตารางต่อไปนี้)แฟมิลี่สมาชิกอายุถ้าเสียชีวิตแล้ว: อายุที่ตาย และทำให้สุขภาพตาสีผมธรรมชาติสีความสูงทั่วไป พ่อ แม่ Brother(s) Sister(s) เงื่อนไข: โปรดระบุ (มีขีดหรือข้าม) แพทย์เงื่อนไขที่คุณ หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณมี เงื่อนไขทางการแพทย์รายละเอียดพ่อแม่พี่น้องคุณโรคหัวใจ/ความบกพร่อง ความดันโลหิตสูง โรคโลหิตจาง ทาลัสซีเมีย โรคเลือดอื่น ๆ โรคหอบหืดหรือโรคปอดอื่น ๆ มะเร็งผิวหนัง/เมลาโนมา สภาพผิวอื่น ๆ อวัยวะเพศ/สืบพันธุ์ การแท้งอย่าง น้อย 2 ทารกตายคลอด เกิดหลาย (แฝด - Triplets) ภาวะมีบุตรยาก มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งรังไข่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม โรคมะเร็งมดลูก เงื่อนไขทางการแพทย์รายละเอียดพ่อแม่พี่น้องคุณโรคเบาหวาน หลับ เงื่อนไขอื่น ๆ ระบบประสาท โรคจิตเภท ภาวะซึมเศร้า โรคที่ต้องรักษาในโรงพยาบาล จิตบำบัด/การให้คำปรึกษา ละเมิด/สารเสพติด โรคพิษสุราเรื้อรัง

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

แอพลิเคชัน No .: วันที่: ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ผมได้ให้ไว้ในแบบสอบถามนี้เป็นจริงที่ดีที่สุดของความรู้ของฉันชื่อ: ประเทศ: เมือง: จำหน่าย: ยินดีที่จะเดินทางวงกลมกรุณา: YES NO ข้อมูลทั่วไปวันที่เกิดการแข่งขันและสัญชาติสูงน้ำหนักตาสีผมธรรมชาติสีกรุ๊ปเลือดซ้ายหรือมือขวาศาสนาสถานสถานะชาติพันธุ์แหล่งกำเนิดสินค้า(เช่นประเทศที่บรรพบุรุษของคุณ 'ของแหล่งกำเนิดเช่นไทย, มาเลเซีย, จีน, ยุโรป, อเมริกา ฯลฯ . แม่ด้านข้างด้านข้างของพระบิดาการศึกษาสูงสุดระดับพื้นที่ของการศึกษาการจ้างงาน: โปรดรายการงานของคุณช่วงสาม. ตำแหน่ง: วันที่การจ้างงาน: ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพทั่วไปของคุณคุณมีอาการแพ้ใด ๆ ถ้าใช่โปรดให้รายละเอียด? คุณเคยมีอาการเจ็บป่วยใด ๆ ที่ต้องใช้โรงพยาบาลหรือการรักษาผู้เชี่ยวชาญคุณกำลังพายาตามใบสั่งแพทย์โปรดรายการ. คุณ มีการศัลยกรรมความงามใด ๆ กรุณาให้รายละเอียดคุณสวมแว่นตาหรือคอนแทคเลนส์? คุณมีปัญหาการได้ยินใด ๆ ที่คุณสูบบุหรี่ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์คุณถ้าใช่วิธีการหลายเครื่องดื่มต่อสัปดาห์. ประวัติศาสตร์การสืบพันธุ์ของคุณคุณบริจาคไข่มาก่อนหรือไม่ ถ้าใช่มันเป็นเงินบริจาคส่วนตัวหรือผ่านทางหน่วยงานหรือคลินิก? ถ้าที่สองโปรดให้ชื่อของคลินิกและวันที่ของการบริจาคครั้งล่าสุดของคุณ. คุณเข้าถึงประวัติการบริจาคก่อนหน้าของคุณหรือครอบครัว / พันธุกรรมประวัติศาสตร์ (กรุณากรอกส่วนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดของตารางต่อไปนี้) ครอบครัวอายุถ้าผู้ตายอายุความตายและทำให้เกิดตาสีผมธรรมชาติสีความสูงสุขภาพทั่วไปพ่อแม่บราเดอร์(s) น้องสาว (s) เงื่อนไขในทางการแพทย์: โปรดระบุ (ที่มีเห็บหรือข้าม) เงื่อนไขทางการแพทย์ที่คุณและ / หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณมี. สภาพการแพทย์คุณ พ่อแม่พี่น้องรายละเอียดโรคหัวใจ/ ข้อบกพร่องความดันโลหิตสูงโรคโลหิตจางThalassemia อื่น ๆ ในเลือดผิดปกติโรคหอบหืดหรือความผิดปกติของปอดอื่นๆโรคมะเร็งผิวหนัง / Melanoma สภาพผิวอื่น ๆที่อวัยวะเพศ / สืบพันธุ์2 หรือมากกว่าการแท้งบุตรตายระหว่างคลอดเกิดหลาย(ฝาแฝด - แฝด) ภาวะมีบุตรยากมะเร็งต่อมลูกหมากมะเร็งรังไข่มะเร็งปากมดลูกมะเร็งเต้านมมะเร็งมดลูกแพทย์สภาพคุณพ่อแม่พี่น้องรายละเอียดโรคเบาหวานอัลไซเมโรคเงื่อนไขทางระบบประสาทอื่นๆโรคจิตเภทอาการซึมเศร้าผิดปกติที่ต้องรักษาในโรงพยาบาลจิตบำบัด/ การให้คำปรึกษายาเสพติด/ ยาเสพติดโรคพิษสุราเรื้อรัง

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ใบสมัครหมายเลข : วันที่ :


ผมรับรองว่าข้อมูลที่ผมได้ให้ไว้ในแบบสอบถามนี้เป็นจริงที่ดีที่สุดของความรู้ของฉัน

ชื่อ :

เมืองประเทศ : :

เต็มใจที่จะเดินทางกรุณาใช้วงกลม : ใช่เปล่า

ข้อมูลทั่วไป

วันเกิด

ความสูง&สัญชาติเชื้อชาติ


ธรรมชาติน้ำหนักสีตาสีผม
กรุ๊ปเลือด
ถนัดซ้ายหรือขวา




สถานภาพการสมรสศาสนาชาติกำเนิด ( Iเช่น บรรพบุรุษของประเทศ เช่น ไทย มาเลเซีย จีน ยุโรป อเมริกา ฯลฯ

แม่ข้างพ่อข้าง





จบการศึกษาสูงสุดในระดับพื้นที่การศึกษา


การจ้างงาน : โปรดรายการงานของคุณ 3 ครั้ง ตำแหน่ง :










วันที่การจ้างงาน : ข้อมูลเกี่ยวกับ ทั่วไปสุขภาพ

คุณมีอาการแพ้ใด ๆ ? ถ้าใช่กรุณาให้รายละเอียด
มีคุณมีความเจ็บป่วยที่ได้รับการรักษาในโรงพยาบาล หรือผู้เชี่ยวชาญ
ขณะนี้คุณกำลังสละยาตามใบสั่งแพทย์ . รายการโปรด
ได้ศัลยกรรม ? กรุณาให้รายละเอียด
คุณสวมแว่นตาหรือเลนส์ ?
คุณมีปัญหาการได้ยิน

คุณสูบบุหรี่คุณดื่มแอลกอฮอล์ - ถ้าใช่กี่แก้วต่อสัปดาห์


การสืบพันธุ์ของคุณประวัติคุณเคยบริจาคไข่ก่อน ถ้าใช่มันเป็นส่วนบุคคลการบริจาคหรือผ่านตัวแทน หรือ คลีนิค ถ้าสองโปรดใส่ชื่อคลินิกและวันที่ของการบริจาคครั้งสุดท้ายของคุณ
คุณสามารถเข้าถึงประวัติการบริจาคของคุณก่อนหน้านี้ ?

ครอบครัว / พันธุประวัติ ( กรุณากรอกข้อมูลส่วนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดของตารางต่อไปนี้ )


สมาชิกครอบครัวอายุถ้าผู้ตาย : อายุที่ตาย&เพราะตาผมสีธรรมชาติ สี ความสูงทั่วไปสุขภาพ
พ่อ





แม่






พี่ชาย ( s )





น้องสาว ( s )









เงื่อนไขทางการแพทย์ : กรุณาระบุ ( มีขีดหรือข้าม ) เงื่อนไขทางการแพทย์ที่คุณและ / หรือสมาชิกในครอบครัวของคุณมี

รักษาคุณ พ่อ แม่ พี่น้อง รายละเอียด
โรคหัวใจบกพร่อง /
ความดันโลหิตสูงโลหิตจางธาลัสซีเมีย


เลือดอื่น ๆโรคหืดโรคปอด

หรืออื่น ๆโรคมะเร็งผิวหนัง Melanoma ผิวอื่น ๆ /

/
2 อวัยวะเพศสืบพันธุ์หรือ stillbirth miscarriages

เกิดหลาย ( ฝาแฝดแฝดสาม )


อายุ มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งรังไข่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งเต้านม





อาการมะเร็งมดลูก คุณ พ่อ แม่ พี่น้อง


รายละเอียดโรคเบาหวานโรคทางระบบประสาทอื่น ๆเงื่อนไข
โรคจิตเภทภาวะซึมเศร้า

ความผิดปกติที่ต้องนอนโรงพยาบาล
จิตบำบัดการให้คำปรึกษา
/ ยาเสพติด / สารเสพติดโรคพิษสุราเรื้อรัง