Correcting Errors Early: Source che

Correcting Errors Early: Source checks, Self checks, and Successive Checks
The Lean Healthcare Exchange has an excellent article about source checks, self checks and successive checks. This concept needs to be incorporated into standard work procedures in healthcare whenever other error-proofing methods are not in place. And that would be most of the time.



The need for these checks stem from the fact that there is so much opportunity in healthcare to cause great harm from simple mistakes: fat fingering a medication order in the EMR, transposing two numbers in a lab result or medication dosage, or confusing left and right when performing a procedure on a patient. Smart people can easily make these kinds of mistakes. Source, self, and successive checks prevent these errors from harming the patient.



The classic example of this is the surgical time-out. The nurses, surgeon, and anesthesiologist stop what they are doing and review the procedure and location on the consent. This successive check ensures that they are doing what the patient and physician intend.



Unfortunately this assumes that everything leading up to the written consent is correct. The recent example of a surgeon removing the wrong kidney from a patient illustrates the problem with this. It turns out the wrong kidney was reported as cancerous in the medical record. Lets look at how source checks, self checks, and successive checks can help prevent this type of error.

The radiologist performs a self-check to ensure the film is not backward before reading it.
The radiologist reads the film again (source check) just prior to reporting the result.
The physician double checks the radiology report before ordering the surgery (successive check)
The physician looks at the film himself before ordering the surgery (source check)
After ordering surgery the physician compares what he just ordered with the radiological report (self check)
The surgical team checks the consent before starting surgery (successive check – this is standard practice, and is what the team did)
The surgical team checks the original film before starting surgery (source check – this is the new procedure instituted at the hospital in question)
All of this checking and re-checking seems like wasted activity. But eliminating the defect early on is much less costly than letting the defect get to the customer. This is true in manufacturing, and it is even truer in healthcare.

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ข้อผิดพลาดในช่วงต้นการแก้ไข:
การตรวจสอบแหล่งที่มาของการตรวจสอบตนเองและการตรวจสอบต่อเนื่องลีนเฮลธ์แคร์Exchange มีบทความดีเกี่ยวกับการตรวจสอบแหล่งที่มาของการตรวจสอบตนเองและการตรวจสอบต่อเนื่อง แนวคิดนี้จะต้องรวมอยู่ในขั้นตอนมาตรฐานการทำงานในการดูแลสุขภาพเมื่อใดก็ตามที่วิธีการตรวจสอบข้อผิดพลาดอื่น ๆ ที่ไม่ได้อยู่ในสถานที่ . และที่จะใช้เวลาส่วนใหญ่จำเป็นที่จะต้องตรวจสอบเหล่านี้เกิดจากความจริงที่ว่ามีโอกาสมากในการดูแลสุขภาพที่จะทำให้เกิดอันตรายที่ดีจากความผิดพลาดง่ายๆไขมันนิ้วการสั่งซื้อยาในEMR, transposing ตัวเลขสองผลห้องปฏิบัติการ หรือปริมาณยาหรือซ้ายและขวาทำให้เกิดความสับสนเมื่อดำเนินการตามขั้นตอนในผู้ป่วย คนสมาร์ทสามารถทำให้เหล่านี้ชนิดของความผิดพลาด แหล่งที่มาของตัวเองและการตรวจสอบต่อเนื่องป้องกันข้อผิดพลาดจากการทำร้ายผู้ป่วย. ตัวอย่างคลาสสิกนี้เป็นผ่าตัดหมดเวลา พยาบาลศัลยแพทย์วิสัญญีแพทย์และหยุดสิ่งที่พวกเขาทำและทบทวนวิธีการและสถานที่ในการได้รับความยินยอม นี้การตรวจสอบต่อเนื่องเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขาจะทำในสิ่งที่ผู้ป่วยและแพทย์ตั้งใจ. แต่น่าเสียดายที่นี้อนุมานว่าทุกอย่างที่นำไปสู่การได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรที่ถูกต้อง ตัวอย่างล่าสุดของศัลยแพทย์เอาไตที่ไม่ถูกต้องจากผู้ป่วยแสดงให้เห็นถึงปัญหาเกี่ยวกับการนี้ มันจะเปิดออกไตผิดปกติได้รับรายงานว่ามะเร็งในเวชระเบียน ให้ดูที่วิธีการตรวจสอบแหล่งที่มาของการตรวจสอบด้วยตนเองและการตรวจสอบต่อเนื่องสามารถช่วยป้องกันชนิดของข้อผิดพลาดนี้. รังสีแพทย์ดำเนินการด้วยตนเองตรวจสอบเพื่อให้แน่ใจว่าภาพยนตร์เรื่องนี้จะไม่ย้อนกลับไปก่อนที่จะอ่านมัน. รังสีแพทย์อ่านฟิล์มอีกครั้ง (ที่มาตรวจสอบ) เพียง ก่อนที่จะมีการรายงานผล. แพทย์ตรวจสอบคู่รายงานรังสีวิทยาก่อนที่จะสั่งการผ่าตัด (ตรวจสอบต่อเนื่อง) แพทย์มีลักษณะที่เป็นภาพยนตร์ที่ตัวเองก่อนที่จะสั่งการผ่าตัด (ที่มาตรวจสอบ) หลังจากการสั่งซื้อการผ่าตัดแพทย์จะเปรียบเทียบสิ่งที่เขาเพิ่งสั่งที่มีรายงานรังสี (ตรวจสอบตัวเอง) จะตรวจสอบทีมผ่าตัดได้รับความยินยอมก่อนที่จะเริ่มการผ่าตัด (ตรวจสอบต่อเนื่อง - นี่คือการปฏิบัติตามมาตรฐานและเป็นสิ่งที่ทีมงานได้) จะตรวจสอบทีมผ่าตัดฉบับภาพยนตร์ก่อนการผ่าตัดเริ่มต้น (ที่มาตรวจสอบ - นี้เป็นขั้นตอนใหม่ก่อตั้งที่ โรงพยาบาลในคำถาม) ทั้งหมดของการตรวจสอบและการตรวจสอบอีกครั้งดูเหมือนว่ากิจกรรมที่สูญเสียไป แต่การขจัดข้อบกพร่องในช่วงต้นเป็นเรื่องค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการปล่อยให้ข้อบกพร่องได้รับให้กับลูกค้า นี่คือความจริงในการผลิตและเป็นแม้กระทั่งที่แท้จริงในการดูแลสุขภาพ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

แก้ไขข้อผิดพลาดก่อน : ที่มาเช็ค เช็คด้วยตนเอง และการแลกเปลี่ยนการดูแลสุขภาพต่อเนื่อง
ยันมีบทความที่ดีเกี่ยวกับการตรวจสอบแหล่งที่มา การตรวจสอบตนเองและการตรวจสอบต่อเนื่อง แนวคิดนี้จะต้องรวมอยู่ในงานมาตรฐานขั้นตอนในการดูแลสุขภาพเมื่อข้อผิดพลาดอื่น ๆตรวจสอบวิธีการไม่ได้อยู่ในสถานที่ และนั่นจะเป็นส่วนมาก



ความต้องการการตรวจสอบเหล่านี้เกิดจากที่ว่ามีโอกาสมากในการดูแลสุขภาพเพื่อก่อให้เกิดอันตรายที่ดีจากความผิดพลาดง่าย : ไขมันนิ้วยาที่สั่งใน EMR การแปลงตัวเลขในแล็บ ผล หรือ ยา ยา หรือ สับสน ซ้ายและขวา เมื่อทำตามขั้นตอนในผู้ป่วย . คนฉลาดสามารถให้เหล่านี้ชนิดของข้อผิดพลาด แหล่งที่มาของตนเองตรวจสอบและป้องกันข้อผิดพลาดเหล่านี้ต่อเนื่องจากการทำร้ายผู้ป่วย .



คลาสสิกตัวอย่างนี้คือราคาประหยัด หมดเวลาแล้ว พยาบาล ศัลยแพทย์ และวิสัญญีแพทย์ หยุดสิ่งที่พวกเขากำลังทำและทบทวนขั้นตอนและสถานที่ในการยินยอม ตรวจสอบต่อเนื่องนี้เพื่อให้มั่นใจว่าพวกเขาจะทำสิ่งที่ผู้ป่วยและแพทย์



ตั้งใจแต่น่าเสียดายที่นี้ถือว่าทุกอย่างที่นำไปสู่ยินยอมถูกต้อง ตัวอย่างล่าสุดของการผ่าตัดเอาไตผิดปกติจากผู้ป่วยที่แสดงให้เห็นถึงปัญหานี้ ปรากฏว่าไตผิดถูกรายงานว่าเป็นมะเร็งในบันทึกทางการแพทย์ เรามาดูวิธีการตรวจสอบแหล่งที่มา ตรวจสอบตนเองและการตรวจสอบต่อเนื่องสามารถช่วยป้องกันข้อผิดพลาดชนิดนี้

รังสีแพทย์ ดำเนินการตรวจสอบตนเองเพื่อให้แน่ใจว่าฟิล์มไม่ใช่ถอยหลังก่อนที่จะอ่านมัน .
รังสีแพทย์อ่านฟิล์มอีกครั้ง ( ที่มาตรวจสอบ ก่อนที่จะรายงานผล แพทย์รังสีวิทยา
ดับเบิลตรวจสอบรายงานก่อนที่จะสั่งผ่าตัด ( ต่อเนื่องการตรวจสอบ )
แพทย์ดูฟิล์มตัวเอง ก่อนที่จะสั่งให้ผ่าตัด ( แหล่งตรวจสอบ )
หลังจากสั่งซื้อการผ่าตัดแพทย์เปรียบเทียบสิ่งที่เขาเพิ่งสั่งกับรายงานรังสีวิทยา ( เช็คเอง )
ทีมผ่าตัดตรวจสอบความยินยอมก่อนที่จะเริ่มการผ่าตัด ( ต่อเนื่องการตรวจสอบ–นี่คือการปฏิบัติมาตรฐานและเป็นสิ่งที่ทีมทำ )
ทีมผ่าตัดตรวจสอบฟิล์มต้นฉบับก่อนเริ่มการผ่าตัด ( ที่มาตรวจสอบ–นี้เป็นขั้นตอนใหม่ จัดตั้งโรงพยาบาลในคำถาม )
ทั้งหมดของการตรวจสอบนี้และจะตรวจสอบเหมือนเสียในกิจกรรม แต่ขจัดข้อบกพร่องในช่วงต้นมีมากน้อยราคาแพงกว่าให้ข้อบกพร่องให้กับลูกค้า นี้เป็นจริงในการผลิต และเป็น truer แม้ ในการดูแลสุขภาพ