Breastfeeding Knowledge and Attitud

Breastfeeding Knowledge and Attitudes of

Nevada Health Care Professionals Remain Virtually Unchanged over 10 Years

Madeleine Sigman-Grant, PhD, RD1 and Yaebin Kim, PhD1

Abstract

Background: It is prudent that health care professionals remain cognizant of breastfeeding-related issues to support nursing mothers. In 1995, Freed and colleagues noted deficits in breastfeeding knowledge among family medicine, pediatric, and obstetrics/gynecology residents and practitioners. Others reported similar findings despite calls to action and reports of successful breastfeeding interventions.

Objective: This retrospective study compared baseline breastfeeding knowledge and attitude scores from Nevada health care professionals from 2004 through 2013.

Methods: In-training and practicing professionals (pediatric/family practice/obstetric residents and attending physicians; hospital nursing staff; nursing and medical students) attended a 90-minute workshop at their sites. Following each session, attendees voluntarily completed a survey consisting of 2 knowledge and 2 attitudinal questions, using the post:pre-evaluation method, which diminishes overinflation of pretest scores as respondents can more accurately reflect their baseline levels. A Kruskal-Wallis test evaluated differences in baseline knowledge and attitude scores among 3 professional groups and for physicians over the 10-year period using Bonferroni post-hoc analyses.

Results: A total of 889 professionals participated, with only physicians represented yearly. Except for knowledge of milk production, physician median baseline scores did not differ significantly over time. Overall, hospital nurses had significantly higher median baseline knowledge scores about initiation and frequent feeding than physicians and students. Nurses also had higher median attitude scores (likelihood of and confidence in talking with parents about breastfeeding) than physicians who had higher scores than students.

Conclusion: Despite growing societal enthusiasm and support, the baseline knowledge of and attitudes toward breastfeeding showed minimal change over 10 years.

Keywords

breastfeeding, breastfeeding attitudes, breastfeeding knowledge, health care, nursing education, physician education, professional developmentWell Established

To assist families in making informed infant feeding choices, health care professionals working with pregnant and lactating women must remain cognizant of current evidence and best prac-tices regarding breastfeeding. However, deficits in breastfeeding knowledge among health care professionals have been reported continuously.

Newly Expressed

Despite growing societal enthusiasm and support, Nevada health care professionals showed minimal change in baseline knowledge of and attitudes toward breastfeeding. From 2004 to 2013, median baseline scores did not improve among health profession-als attending a breastfeeding workshop.

Background

To assist families in making informed infant feeding choices, health care professionals must remain cognizant of current evi-dence and best practices, particularly regarding breastfeeding.1 In 1995, Freed and colleagues noted deficits in breastfeeding knowledge among family medicine, pediatric, and obstetrics/ gynecology residents and practitioners.2-4 Over the ensuing

609916JHLXXX10.1177/0890334415609916Journal of Human LactationSigman-Grant and Kim

research-article2015

1University of Nevada Cooperative Extension, Las Vegas, NV, USA

Date submitted: February 4, 2015; Date accepted: September 14, 2015.

Corresponding Author:

Madeleine Sigman-Grant, PhD, RD, University of Nevada Cooperative Extension, 4330 Village Spring Street, Las Vegas, NV 89147, USA. Email: [e-mail]


at Mahidol University on October 14, 2015jhl.sagepub.comDownloaded from

2 Journal of Human Lactation

years, others reported similar findings among a variety of health care professionals5-10 despite multiple calls to action11-13 and reports of successful breastfeeding education interventions directed at health care professionals.14-18 Moreover, a plethora of breastfeeding guidelines, recommendations, and campaigns was disseminated and aimed at medical professionals, busi-nesses, and families.19-25 Although more than 75% of Nevada mothers initiated breastfeeding26 throughout the past decade, the State of Nevada breastfeeding coordinators and members of the Breastfeeding Task Force of Nevada (both northern and southern coalitions) received maternal reports of lack of support from mothers’ health care professionals (oral communications with mothers, 2004-2013).

In response to the need for breastfeeding education, the Maternal and Child Health outreach program of the University of Nevada Cooperative Extension offered in-person breast-feeding lectures to in-training and practicing Nevada health care professionals.

The study aimed to determine if baseline breastfeeding knowledge and attitudes of in-training and practicing Nevada health care professionals changed from 2004 through 2013, the period of intense focus on breastfeeding promotion.

Methods

Southern Nevada maternity services units at 11 hospitals, the departments of obstetrics, pediatrics, and family medicine at the University of Nevada School of Medicine, and 2 nursing schools received annual written or oral invitations to arrange for a 90-minute lactation workshop at their site. From 2004 through 2013, 91 presentations were delivered to pediatric (n = 84), family practice (n = 15), and obstetric residents (n = 27) as well as attending physicians (59), hospital nursing staff (391), and nursing (297) and medical students (16). Attendance, which was required by the site, ranged from 1 to

130 persons per site. Following each session, attendees vol-untarily completed a post:pretest evaluation questionnaire.27 This approach in evaluating teaching diminishes overinfla-tion of pretest scores as respondents can more accurately reflect their preworkshop (baseline) levels.28

Although the lecture was continually updated, the evalua-tion form remained constant, providing an opportunity to assess temporal changes. The survey consisted of 2 knowl-edge questions (level of understanding of the benefits to the mother of early initiation and of the link between frequent feeding and milk production) and 2 attitudinal questions (likelihood of and confidence in talking with parents about breastfeeding), using a 7-point Likert-type scale. For exam-ple, 1 knowledge question read, “Please place a (B for base-line) on the top of the step signifying your level of understanding before this discussion about the multiple ben-efits of early initiation of lactation”. Henceforth, responses will be referred to a “baseline” score. Except for professional category, demographic characteristics were not collected, resulting in an institutional review board exemption from the University of Nevada Reno.

As data were not normally distributed, a Kruskal-Wallis test was conducted to evaluate differences in median base-line scores among 3 professional groups and for physicians over the 10-year period (collapsed into 2-year groupings). In addition, follow-up tests were conducted to evaluate pair-wise differences among different groups, using the Bonferroni approach.

Results

Highest overall participation occurred in 2012-2013 (n = 595). Professional participation varied across years, with only physicians represented yearly. Median baseline scores reflected a modest level of knowledge and attitude (3-5 out of 7) for all groups (Table 1). Except for knowledge of milk production [between 2008-2009 and 2010-2011, scores rose: χ2(4, 185) = 13.20, P < .01], physician median baseline scores did not differ significantly over the years (Figure 1).

Physician category was related to level of understanding of the benefits of early initiation of lactation [χ2(3, 185) =

14.46, P < .01] and confidence in discussing breastfeeding [χ2(2, 185) = 13.78, P < .01]. Pediatric residents’ median baseline score was significantly lower than obstetric (z = 3.45, P < .01) and nonspecified practicing physicians (z = 2.33, P < .05) in their level of understanding of the ben-efits of early initiation of lactation. Confidence in discussing breastfeeding was significantly lower for pediatric residents than for obstetric residents (z = 3.43, P < .01), with no differ-ences between either of these categories and nonspecified practitioners.

Furthermore, professional category was related to base-line scores for knowledge [initiation: χ2(2, 889) = 33.83, P < .001; frequent feeding: χ2(2, 889) = 67.77, P < .001] and attitude [likelihood: χ2(2, 889) = 45.36, P < .001; confidence: χ2(2, 889) = 60.59, P < .001], with significant differences between all pairs. Hospital nurses had significantly higher median baseline scores for knowledge than physicians (ini-tiation: z = 3.50, P < .001; frequent feeding: z = 4.42, P < .001) and students (initiation: z = 2.47, P < .05; frequent feeding: z = 3.72, P < .001). Nurses also had significantly higher median baseline scores for attitude than physicians (likelihood: z = 3.23, P < .01; confidence: z = 5.31, P < .001) and students (likelihood: z = 3.81, P < 001; confidence: z = 2.89, P < .01).

Discussion

Despite the dramatic increase in breastfeeding social mar-keting within the health care community as well as in the popular press,29 baseline attitudes of Nevada health care professionals did not increase over the past 10 years. Moreover, Rogers30 suggests that when more than 25% of a population adapts an idea, there is diffusion of the idea throughout the majority of other society members, as has occurred with breastfeeding initiation across the United States. Thus, the steady modest baseline decade-long

at Mahidol University on October 14, 2015jhl.sagepub.comDownloaded from

Sigman-Grant and Kim 3

scores of healt

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

นมแม่ความรู้และทัศนคติของผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพของเนวาดายังจริงกว่า 10 ปีมาเดอเลน Sigman แกรนท์ ดร. RD1 และ คิม Yaebin, PhD1บทคัดย่อพื้นหลัง: ได้ระมัดระวังว่า ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพยังคงซึ่งรู้ถึงปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่พยาบาลสนับสนุน ใน 1995, Freed และเพื่อนร่วมงานไว้ในความรู้การเลี้ยงลูกด้วยนมอาศัยสูติศาสตร์/นรีเวชวิทยา และ เวชศาสตร์ครอบครัว เด็ก และผู้ที่ขาดดุล บางรายงานพบคล้ายกันแม้ มีการเรียกใช้การดำเนินการและรายงานของงานวิจัยการเลี้ยงลูกด้วยนมประสบความสำเร็จวัตถุประสงค์: การศึกษานี้คาดเปรียบเทียบพื้นฐานนมความรู้และทัศนคติคะแนนจากผู้เชี่ยวชาญสุขภาพเนวาดาจาก 2547 ถึงปี 2013วิธีการ: ในการอบรม และฝึกอาชีพ (ฝึกเด็ก/ครอบครัว/สูติศาสตร์คน และร่วมแพทย์ โรงพยาบาลพยาบาลพนักงาน พยาบาล และนักศึกษาแพทย์) เข้าร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการ 90 นาทีที่ไซต์ของตน ต่อแต่ละเซสชัน ผู้เข้าร่วมประชุมต่างสมบูรณ์แบบสำรวจประกอบด้วยความรู้ที่ 2 และ 2 ถาม attitudinal ใช้โพสต์: ก่อน-วิธีการประเมิน ซึ่งค่อย ๆ หายไป overinflation pretest คะแนนเมื่อผู้ตอบได้แม่นยำมากขึ้นสามารถสะท้อนระดับพื้นฐานของพวกเขา การทดสอบ Kruskal วาลลิประเมินความแตกต่างในพื้นฐานคะแนนความรู้และทัศนคติ ระหว่าง 3 กลุ่มอาชีพ และแพทย์ในช่วง 10 ปีโดยใช้การวิเคราะห์แบบเฉพาะกิจลง Bonferroniผลลัพธ์: ทั้งหมด 889 ผู้เชี่ยวชาญเข้าร่วม มีเฉพาะแพทย์แสดงประจำปี ยกเว้นความรู้ผลิตนม คะแนนมัธยฐานพื้นฐานแพทย์ได้ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเวลาผ่าน โดยรวม พยาบาลโรงพยาบาลได้อย่างมีนัยสำคัญพื้นฐานมัธยฐานคะแนนความรู้เกี่ยวกับการเริ่มต้นและการให้อาหารบ่อยแพทย์และนักเรียน พยาบาลยังมีมัธยฐานสูงทัศนคติคะแนน (โอกาสและความมั่นใจในการพูดคุยกับผู้ปกครองเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนม) มากกว่าแพทย์ที่มีคะแนนสูงกว่านักเรียนที่สรุป: แม้ มีการเติบโตความกระตือรือร้นนิยมและสนับสนุน ความรู้พื้นฐานและเจตคตินมพบเปลี่ยนแปลงน้อยกว่า 10 ปีคำสำคัญนม ทัศนคติการเลี้ยงลูกด้วยนม เพิ่มนม สุขภาพ การศึกษาพยาบาล แพทย์ ศึกษา developmentWell มืออาชีพก่อตั้งขึ้นเพื่อช่วยเหลือครอบครัวในการทำอาหารตัวทารกทราบ ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพที่ทำงานกับผู้หญิงที่ตั้งครรภ์ และการศึกษาต้องยังคงอยู่ซึ่งรู้ถึงหลักฐานปัจจุบันและสุด prac-tices เกี่ยวกับนมแม่ อย่างไรก็ตาม ขาดดุลในนมรู้เวชกรรมมีการรายงานอย่างต่อเนื่องแสดงใหม่แม้ มีการเติบโตความกระตือรือร้นนิยมและสนับสนุน เนวาดาเวชกรรมพบน้อยเปลี่ยนพื้นฐานความรู้และทัศนคติต่อการเลี้ยงลูกด้วยนม จากปี 2004 การ 2013 คะแนนมัธยฐานพื้นฐานไม่ไม่พัฒนาในอาชีพสุขภาพเข้าร่วมประชุมเชิงปฏิบัติการเลี้ยงลูกด้วยนมยังBackgroundTo assist families in making informed infant feeding choices, health care professionals must remain cognizant of current evi-dence and best practices, particularly regarding breastfeeding.1 In 1995, Freed and colleagues noted deficits in breastfeeding knowledge among family medicine, pediatric, and obstetrics/ gynecology residents and practitioners.2-4 Over the ensuing609916JHLXXX10.1177/0890334415609916Journal of Human LactationSigman-Grant and Kimresearch-article20151University of Nevada Cooperative Extension, Las Vegas, NV, USADate submitted: February 4, 2015; Date accepted: September 14, 2015.Corresponding Author:Madeleine Sigman-Grant, PhD, RD, University of Nevada Cooperative Extension, 4330 Village Spring Street, Las Vegas, NV 89147, USA. Email: [e-mail] Mahidol University on October 14, 2015jhl.sagepub.comDownloaded from2 Journal of Human Lactationyears, others reported similar findings among a variety of health care professionals5-10 despite multiple calls to action11-13 and reports of successful breastfeeding education interventions directed at health care professionals.14-18 Moreover, a plethora of breastfeeding guidelines, recommendations, and campaigns was disseminated and aimed at medical professionals, busi-nesses, and families.19-25 Although more than 75% of Nevada mothers initiated breastfeeding26 throughout the past decade, the State of Nevada breastfeeding coordinators and members of the Breastfeeding Task Force of Nevada (both northern and southern coalitions) received maternal reports of lack of support from mothers’ health care professionals (oral communications with mothers, 2004-2013).In response to the need for breastfeeding education, the Maternal and Child Health outreach program of the University of Nevada Cooperative Extension offered in-person breast-feeding lectures to in-training and practicing Nevada health care professionals.The study aimed to determine if baseline breastfeeding knowledge and attitudes of in-training and practicing Nevada health care professionals changed from 2004 through 2013, the period of intense focus on breastfeeding promotion.MethodsSouthern Nevada maternity services units at 11 hospitals, the departments of obstetrics, pediatrics, and family medicine at the University of Nevada School of Medicine, and 2 nursing schools received annual written or oral invitations to arrange for a 90-minute lactation workshop at their site. From 2004 through 2013, 91 presentations were delivered to pediatric (n = 84), family practice (n = 15), and obstetric residents (n = 27) as well as attending physicians (59), hospital nursing staff (391), and nursing (297) and medical students (16). Attendance, which was required by the site, ranged from 1 to130 persons per site. Following each session, attendees vol-untarily completed a post:pretest evaluation questionnaire.27 This approach in evaluating teaching diminishes overinfla-tion of pretest scores as respondents can more accurately reflect their preworkshop (baseline) levels.28Although the lecture was continually updated, the evalua-tion form remained constant, providing an opportunity to assess temporal changes. The survey consisted of 2 knowl-edge questions (level of understanding of the benefits to the mother of early initiation and of the link between frequent feeding and milk production) and 2 attitudinal questions (likelihood of and confidence in talking with parents about breastfeeding), using a 7-point Likert-type scale. For exam-ple, 1 knowledge question read, “Please place a (B for base-line) on the top of the step signifying your level of understanding before this discussion about the multiple ben-efits of early initiation of lactation”. Henceforth, responses will be referred to a “baseline” score. Except for professional category, demographic characteristics were not collected, resulting in an institutional review board exemption from the University of Nevada Reno.As data were not normally distributed, a Kruskal-Wallis test was conducted to evaluate differences in median base-line scores among 3 professional groups and for physicians over the 10-year period (collapsed into 2-year groupings). In addition, follow-up tests were conducted to evaluate pair-wise differences among different groups, using the Bonferroni approach.ResultsHighest overall participation occurred in 2012-2013 (n = 595). Professional participation varied across years, with only physicians represented yearly. Median baseline scores reflected a modest level of knowledge and attitude (3-5 out of 7) for all groups (Table 1). Except for knowledge of milk production [between 2008-2009 and 2010-2011, scores rose: χ2(4, 185) = 13.20, P < .01], physician median baseline scores did not differ significantly over the years (Figure 1).Physician category was related to level of understanding of the benefits of early initiation of lactation [χ2(3, 185) =14.46, P < .01] and confidence in discussing breastfeeding [χ2(2, 185) = 13.78, P < .01]. Pediatric residents’ median baseline score was significantly lower than obstetric (z = 3.45, P < .01) and nonspecified practicing physicians (z = 2.33, P < .05) in their level of understanding of the ben-efits of early initiation of lactation. Confidence in discussing breastfeeding was significantly lower for pediatric residents than for obstetric residents (z = 3.43, P < .01), with no differ-ences between either of these categories and nonspecified practitioners.Furthermore, professional category was related to base-line scores for knowledge [initiation: χ2(2, 889) = 33.83, P < .001; frequent feeding: χ2(2, 889) = 67.77, P < .001] and attitude [likelihood: χ2(2, 889) = 45.36, P < .001; confidence: χ2(2, 889) = 60.59, P < .001], with significant differences between all pairs. Hospital nurses had significantly higher median baseline scores for knowledge than physicians (ini-tiation: z = 3.50, P < .001; frequent feeding: z = 4.42, P < .001) and students (initiation: z = 2.47, P < .05; frequent feeding: z = 3.72, P < .001). Nurses also had significantly higher median baseline scores for attitude than physicians (likelihood: z = 3.23, P < .01; confidence: z = 5.31, P < .001) and students (likelihood: z = 3.81, P < 001; confidence: z = 2.89, P < .01).DiscussionDespite the dramatic increase in breastfeeding social mar-keting within the health care community as well as in the popular press,29 baseline attitudes of Nevada health care professionals did not increase over the past 10 years. Moreover, Rogers30 suggests that when more than 25% of a population adapts an idea, there is diffusion of the idea throughout the majority of other society members, as has occurred with breastfeeding initiation across the United States. Thus, the steady modest baseline decade-longat Mahidol University on October 14, 2015jhl.sagepub.comDownloaded fromSigman-Grant and Kim 3scores of healt

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ความรู้เกี่ยวกับการให้นมบุตรและทัศนคติของผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพเนวาดายังคงแทบไม่เปลี่ยนแปลงมานานกว่า 10 ปีที่ผ่านมาแมเดลีนSigman-แกรนท์, PhD, RD1 และ Yaebin คิม PhD1 บทคัดย่อพื้นหลัง: จะระมัดระวังที่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพยังคงรู้ทันปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการเลี้ยงลูกด้วยนมที่จะสนับสนุนการพยาบาลมารดา ในปี 1995 เป็นอิสระและเพื่อนร่วมงานตั้งข้อสังเกตการขาดดุลในความรู้เลี้ยงลูกด้วยนมในหมู่เวชศาสตร์ครอบครัว, เด็กและสูติศาสตร์ / นรีเวชวิทยาผู้อยู่อาศัยและผู้ปฏิบัติงาน อื่น ๆ ที่คล้ายกันรายงานผลแม้จะมีการเรียกร้องให้ดำเนินและรายงานของการแทรกแซงเลี้ยงลูกด้วยนมที่ประสบความสำเร็จ. วัตถุประสงค์: การศึกษาย้อนหลังเมื่อเทียบกับความรู้พื้นฐานที่เลี้ยงลูกด้วยนมและคะแนนทัศนคติจากผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพเนวาดาตั้งแต่ปี 2004 จนถึงปี 2013 วิธีการในการฝึกอบรมและผู้เชี่ยวชาญด้านการฝึก (เด็ก / ปฏิบัติครอบครัว / ผู้อยู่อาศัยสูติกรรมและแพทย์ที่เข้าร่วม; บุคลากรทางการพยาบาลโรงพยาบาลนักศึกษาพยาบาลและการแพทย์) เข้าร่วมการประชุมเชิงปฏิบัติการ 90 นาทีที่เว็บไซต์ของพวกเขา ต่อไปนี้แต่ละครั้งผู้เข้าร่วมประชุมโดยสมัครใจเสร็จสิ้นการสำรวจประกอบด้วย 2 ความรู้และทัศนคติ 2 คำถามโดยใช้โพสต์: วิธีการประเมินผลก่อนซึ่งลดลง overinflation ของคะแนนก่อนการทดลองเป็นผู้ตอบแบบสอบถามที่สะท้อนระดับพื้นฐานของพวกเขา การทดสอบ Kruskal-Wallis ประเมินความแตกต่างในความรู้พื้นฐานและคะแนนทัศนคติหมู่ 3 กลุ่มมืออาชีพและสำหรับแพทย์ในช่วงระยะเวลา 10 ปีโดยใช้ Bonferroni post-hoc วิเคราะห์. ผลการศึกษา: 889 รวมของมืออาชีพร่วมกับแพทย์เพียงตัวแทนของทุกปี ยกเว้นความรู้ในการผลิตนมคะแนนพื้นฐานแพทย์เฉลี่ยไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญในช่วงเวลา โดยรวม, พยาบาลโรงพยาบาลอย่างมีนัยสำคัญสูงกว่าค่าเฉลี่ยคะแนนความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการเริ่มต้นและการให้อาหารบ่อยกว่าที่แพทย์และนักศึกษา พยาบาลยังมีคะแนนทัศนคติเฉลี่ยที่สูงขึ้น (น่าจะเป็นของและความเชื่อมั่นในการพูดคุยกับผู้ปกครองเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนม) กว่าแพทย์ที่มีคะแนนสูงกว่านักเรียน. สรุป: แม้จะมีการเจริญเติบโตความกระตือรือร้นทางสังคมและการสนับสนุนความรู้พื้นฐานและทัศนคติที่มีต่อการให้นมแม่ได้แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงน้อยกว่า 10 ปี. คำเลี้ยงลูกด้วยนมทัศนคติเลี้ยงลูกด้วยนม, ความรู้เกี่ยวกับนมแม่, การดูแลสุขภาพ, การศึกษาการพยาบาลการศึกษาแพทย์ developmentWell มืออาชีพก่อตั้งขึ้นเพื่อช่วยเหลือครอบครัวในการแจ้งทางเลือกให้นมทารกผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพการทำงานกับหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรจะต้องยังคงรู้ทันหลักฐานในปัจจุบันและที่ดีที่สุดtices PRAC-เกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนม แต่การขาดดุลในความรู้เลี้ยงลูกด้วยนมในหมู่ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพที่ได้รับการรายงานอย่างต่อเนื่อง. แสดงใหม่แม้จะมีการเจริญเติบโตความกระตือรือร้นและการสนับสนุนทางสังคมเนวาดาผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพที่แสดงให้เห็นการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดในความรู้พื้นฐานและทัศนคติที่มีต่อการให้นมแม่ Breastfeeding Knowledge and Attitudes of

Nevada Health Care Professionals Remain Virtually Unchanged over 10 Years

Madeleine Sigman-Grant, PhD, RD1 and Yaebin Kim, PhD1

Abstract

Background: It is prudent that health care professionals remain cognizant of breastfeeding-related issues to support nursing mothers. In 1995, Freed and colleagues noted deficits in breastfeeding knowledge among family medicine, pediatric, and obstetrics/gynecology residents and practitioners. Others reported similar findings despite calls to action and reports of successful breastfeeding interventions.

Objective: This retrospective study compared baseline breastfeeding knowledge and attitude scores from Nevada health care professionals from 2004 through 2013.

Methods: In-training and practicing professionals (pediatric/family practice/obstetric residents and attending physicians; hospital nursing staff; nursing and medical students) attended a 90-minute workshop at their sites. Following each session, attendees voluntarily completed a survey consisting of 2 knowledge and 2 attitudinal questions, using the post:pre-evaluation method, which diminishes overinflation of pretest scores as respondents can more accurately reflect their baseline levels. A Kruskal-Wallis test evaluated differences in baseline knowledge and attitude scores among 3 professional groups and for physicians over the 10-year period using Bonferroni post-hoc analyses.

Results: A total of 889 professionals participated, with only physicians represented yearly. Except for knowledge of milk production, physician median baseline scores did not differ significantly over time. Overall, hospital nurses had significantly higher median baseline knowledge scores about initiation and frequent feeding than physicians and students. Nurses also had higher median attitude scores (likelihood of and confidence in talking with parents about breastfeeding) than physicians who had higher scores than students.

Conclusion: Despite growing societal enthusiasm and support, the baseline knowledge of and attitudes toward breastfeeding showed minimal change over 10 years.

Keywords

breastfeeding, breastfeeding attitudes, breastfeeding knowledge, health care, nursing education, physician education, professional developmentWell Established

To assist families in making informed infant feeding choices, health care professionals working with pregnant and lactating women must remain cognizant of current evidence and best prac-tices regarding breastfeeding. However, deficits in breastfeeding knowledge among health care professionals have been reported continuously.

Newly Expressed

Despite growing societal enthusiasm and support, Nevada health care professionals showed minimal change in baseline knowledge of and attitudes toward breastfeeding. From 2004 to 2013, median baseline scores did not improve among health profession-als attending a breastfeeding workshop.

Background

To assist families in making informed infant feeding choices, health care professionals must remain cognizant of current evi-dence and best practices, particularly regarding breastfeeding.1 In 1995, Freed and colleagues noted deficits in breastfeeding knowledge among family medicine, pediatric, and obstetrics/ gynecology residents and practitioners.2-4 Over the ensuing

609916JHLXXX10.1177/0890334415609916Journal of Human LactationSigman-Grant and Kim

research-article2015

1University of Nevada Cooperative Extension, Las Vegas, NV, USA

Date submitted: February 4, 2015; Date accepted: September 14, 2015.

Corresponding Author:

Madeleine Sigman-Grant, PhD, RD, University of Nevada Cooperative Extension, 4330 Village Spring Street, Las Vegas, NV 89147, USA. Email: [e-mail]


at Mahidol University on October 14, 2015jhl.sagepub.comDownloaded from

2 Journal of Human Lactation

years, others reported similar findings among a variety of health care professionals5-10 despite multiple calls to action11-13 and reports of successful breastfeeding education interventions directed at health care professionals.14-18 Moreover, a plethora of breastfeeding guidelines, recommendations, and campaigns was disseminated and aimed at medical professionals, busi-nesses, and families.19-25 Although more than 75% of Nevada mothers initiated breastfeeding26 throughout the past decade, the State of Nevada breastfeeding coordinators and members of the Breastfeeding Task Force of Nevada (both northern and southern coalitions) received maternal reports of lack of support from mothers’ health care professionals (oral communications with mothers, 2004-2013).

In response to the need for breastfeeding education, the Maternal and Child Health outreach program of the University of Nevada Cooperative Extension offered in-person breast-feeding lectures to in-training and practicing Nevada health care professionals.

The study aimed to determine if baseline breastfeeding knowledge and attitudes of in-training and practicing Nevada health care professionals changed from 2004 through 2013, the period of intense focus on breastfeeding promotion.

Methods

Southern Nevada maternity services units at 11 hospitals, the departments of obstetrics, pediatrics, and family medicine at the University of Nevada School of Medicine, and 2 nursing schools received annual written or oral invitations to arrange for a 90-minute lactation workshop at their site. From 2004 through 2013, 91 presentations were delivered to pediatric (n = 84), family practice (n = 15), and obstetric residents (n = 27) as well as attending physicians (59), hospital nursing staff (391), and nursing (297) and medical students (16). Attendance, which was required by the site, ranged from 1 to

130 persons per site. Following each session, attendees vol-untarily completed a post:pretest evaluation questionnaire.27 This approach in evaluating teaching diminishes overinfla-tion of pretest scores as respondents can more accurately reflect their preworkshop (baseline) levels.28

Although the lecture was continually updated, the evalua-tion form remained constant, providing an opportunity to assess temporal changes. The survey consisted of 2 knowl-edge questions (level of understanding of the benefits to the mother of early initiation and of the link between frequent feeding and milk production) and 2 attitudinal questions (likelihood of and confidence in talking with parents about breastfeeding), using a 7-point Likert-type scale. For exam-ple, 1 knowledge question read, “Please place a (B for base-line) on the top of the step signifying your level of understanding before this discussion about the multiple ben-efits of early initiation of lactation”. Henceforth, responses will be referred to a “baseline” score. Except for professional category, demographic characteristics were not collected, resulting in an institutional review board exemption from the University of Nevada Reno.

As data were not normally distributed, a Kruskal-Wallis test was conducted to evaluate differences in median base-line scores among 3 professional groups and for physicians over the 10-year period (collapsed into 2-year groupings). In addition, follow-up tests were conducted to evaluate pair-wise differences among different groups, using the Bonferroni approach.

Results

Highest overall participation occurred in 2012-2013 (n = 595). Professional participation varied across years, with only physicians represented yearly. Median baseline scores reflected a modest level of knowledge and attitude (3-5 out of 7) for all groups (Table 1). Except for knowledge of milk production [between 2008-2009 and 2010-2011, scores rose: χ2(4, 185) = 13.20, P < .01], physician median baseline scores did not differ significantly over the years (Figure 1).

Physician category was related to level of understanding of the benefits of early initiation of lactation [χ2(3, 185) =

14.46, P < .01] and confidence in discussing breastfeeding [χ2(2, 185) = 13.78, P < .01]. Pediatric residents’ median baseline score was significantly lower than obstetric (z = 3.45, P < .01) and nonspecified practicing physicians (z = 2.33, P < .05) in their level of understanding of the ben-efits of early initiation of lactation. Confidence in discussing breastfeeding was significantly lower for pediatric residents than for obstetric residents (z = 3.43, P < .01), with no differ-ences between either of these categories and nonspecified practitioners.

Furthermore, professional category was related to base-line scores for knowledge [initiation: χ2(2, 889) = 33.83, P < .001; frequent feeding: χ2(2, 889) = 67.77, P < .001] and attitude [likelihood: χ2(2, 889) = 45.36, P < .001; confidence: χ2(2, 889) = 60.59, P < .001], with significant differences between all pairs. Hospital nurses had significantly higher median baseline scores for knowledge than physicians (ini-tiation: z = 3.50, P < .001; frequent feeding: z = 4.42, P < .001) and students (initiation: z = 2.47, P < .05; frequent feeding: z = 3.72, P < .001). Nurses also had significantly higher median baseline scores for attitude than physicians (likelihood: z = 3.23, P < .01; confidence: z = 5.31, P < .001) and students (likelihood: z = 3.81, P < 001; confidence: z = 2.89, P < .01).

Discussion

Despite the dramatic increase in breastfeeding social mar-keting within the health care community as well as in the popular press,29 baseline attitudes of Nevada health care professionals did not increase over the past 10 years. Moreover, Rogers30 suggests that when more than 25% of a population adapts an idea, there is diffusion of the idea throughout the majority of other society members, as has occurred with breastfeeding initiation across the United States. Thus, the steady modest baseline decade-long

at Mahidol University on October 14, 2015jhl.sagepub.comDownloaded from

Sigman-Grant and Kim 3

scores of healt

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

ความรู้และทัศนคติเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

เนวาดาดูแลสุขภาพผู้เชี่ยวชาญยังคงไม่เปลี่ยนแปลงมากกว่า 10 ปี

เมเดลีน sigman Grant , ปริญญาเอก , rd1 และ yaebin คิม phd1



พื้นหลังบทคัดย่อ : มันชั่งใจว่า ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพยังคงรู้ทันของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับการสนับสนุนมารดาพยาบาล ใน 1995 ,การปลดปล่อยและเพื่อนร่วมงานสังเกตการขาดดุลในความรู้ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ , เวชศาสตร์ครอบครัวเด็กและผู้อยู่อาศัยสูตินรีเวช / และ ปฏิบัติ . คนอื่น ๆที่คล้ายกันแม้จะมีรายงานการพบสายปฏิบัติการและรายงานความสำเร็จในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ มีการแทรกแซง .

:การศึกษาเปรียบเทียบความรู้ทัศนคติ และพฤติกรรมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ย้อนหลังนี้คะแนนจากเนวาดา ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจาก 2547 ถึงปี 2013 ก่อน

วิธีการในการฝึกอบรมและฝึกอาชีพ ( ผู้ปฏิบัติสูติศาสตร์ / ครอบครัว / เด็ก และเรียนแพทย์ ; เจ้าหน้าที่ ; พยาบาลและนักศึกษาแพทย์ พยาบาลโรงพยาบาล ) เข้าร่วมการประชุมเชิงปฏิบัติการ 90 นาทีที่เว็บไซต์ของพวกเขา ต่อไปนี้แต่ละเซสชันผู้เข้าร่วมโดยสมัครใจเสร็จสิ้นการสํารวจ 2 ประกอบด้วย ความรู้ และ คำถาม 2 ข้อมีการโพสต์ : วิธีก่อนการประเมิน ซึ่งลดลง overinflation คะแนนก่อนเป็นผู้ตอบได้ถูกต้องมากขึ้นสะท้อนให้เห็นถึงระดับพื้นฐานของพวกเขาเป็น Kruskal Wallis Test ประเมินความแตกต่างในความรู้พื้นฐานและคะแนนทัศนคติของกลุ่มวิชาชีพ 3 และแพทย์กว่า 10 ปี ระยะเวลาการใช้บอนเฟอร์โรนี Post Hoc วิเคราะห์

ผลรวมของผู้เชี่ยวชาญ 889 เข้าร่วม มีเพียงแพทย์แทนรายปี นอกจากความรู้ในการผลิตนมแพทย์เฉลี่ยคะแนนพื้นฐานไม่แตกต่างตลอดเวลา โดยมีพยาบาลโรงพยาบาลสูงกว่าค่ามัธยฐานฐานคะแนนความรู้เกี่ยวกับการป้อนบ่อยกว่าที่แพทย์และนักศึกษา พยาบาลมีคะแนนเจตคติสูงกว่าค่ามัธยฐาน ( โอกาสและความเชื่อมั่นในการพูดคุยกับผู้ปกครองเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ) กว่าแพทย์ที่เคยสูงกว่านักศึกษา .

สรุป : แม้จะมีความกระตือรือร้นและการสังคม สนับสนุน พื้นฐานความรู้และทัศนคติต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ พบการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดกว่า 10 ปี

คำสำคัญ

นม นมแม่ ให้นมลูก ทัศนคติ ความรู้ การดูแลสุขภาพ การศึกษาพยาบาล แพทย์ การศึกษา developmentwell มืออาชีพก่อตั้งขึ้น

เพื่อช่วยครอบครัวให้ทราบ ? ? ? ตัวเลือกผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพการทำงานกับหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตรต้องยังคงตระหนักถึงปัจจุบันหลักฐานที่ดีที่สุดและปฏิบัติ tices เกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อย่างไรก็ตาม การขาดดุลในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ความรู้ของผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพได้รับการรายงานอย่างต่อเนื่อง

เพิ่งแสดง

แม้จะเติบโตความกระตือรือร้นและสังคมสนับสนุนเนวาดา ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ พบการเปลี่ยนแปลงน้อยที่สุดในพื้นฐานความรู้และทัศนคติต่อการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ จากปี 2547 ถึงปี 2013 ( คะแนนมัธยฐานไม่ปรับปรุงของวิชาชีพสุขภาพและเข้าร่วมการประชุมเชิงปฏิบัติการการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

พื้น

เพื่อช่วยครอบครัวให้ทราบ ? ? ? ตัวเลือกผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพจะต้องอยู่เพียงใน dence เอฟวีในปัจจุบันและแนวปฏิบัติที่ดี โดยเฉพาะเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เป็น 1 ใน 1995 และเพื่อนร่วมงานสังเกตการขาดดุลในความรู้ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ , เวชศาสตร์ครอบครัวเด็ก และสูตินรีเวช / ผู้อยู่อาศัย และ practitioners.2-4 มากกว่าตามมา

609916jhlxxx10.1177/0890334415609916journal ของมนุษย์ lactationsigman แกรนท์และคิม

research-article2015

1university เนวาดาขยายสหกรณ์ ลาสเวกัส เนวาดา สหรัฐอเมริกา

วันที่ส่ง : 4 กุมภาพันธ์ 2015 ; วันที่รับ : 14 กันยายน 2015

ที่ผู้เขียน :

มาเดอลีน sigman Grant , ปริญญาเอก , RD , มหาวิทยาลัยเนวาดาส่งเสริมสหกรณ์ 4330 หมู่บ้านฤดูใบไม้ผลิ , ถนน , ลาสเวกัส , NV 89147 อีเมล์ USA : sigman grantm @ unce . UNR . edu


มหาวิทยาลัยมหิดลเมื่อวันที่ 14 ตุลาคม 2015jhl .sagepub.comdownloaded จาก

2 วารสารมนุษย์นม

ปี อื่น ๆ รายงานการพบคล้ายคลึงกันระหว่างความหลากหลายของ professionals5-10 ดูแลสุขภาพแม้จะมีโทรศัพท์หลาย action11-13 และรายงานการศึกษามาตรการกำกับที่ประสบความสำเร็จการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การดูแลสุขภาพ professionals.14-18 และมากมายเหลือเฟือของแนวทางการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ คือและแคมเปญที่ถูกเผยแพร่และมุ่งเป้าไปที่ผู้ประกอบวิชาชีพแพทย์ ธุรกิจ nesses และ families.19-25 แม้จะมากกว่า 75% ของมารดาเนวาดาเริ่ม breastfeeding26 ตลอดทศวรรษที่ผ่านมารัฐเนวาดาผู้ประสานงานและสมาชิกของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ให้นมลูก งานของเนวาดา ( ทั้งภาคเหนือ และภาคใต้ พันธมิตร ) ได้รับรายงานของมารดาขาดการสนับสนุนจากผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพของมารดา ( การสื่อสารในช่องปากกับมารดา 2004-2013 ) .

ในการตอบสนองความต้องการด้านการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 1แม่และเด็กสุขภาพโปรแกรมประชาสัมพันธ์ของมหาวิทยาลัยเนวาดาขยายสหกรณ์เสนอบุคคลในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เพื่อการฝึกอบรมและการฝึกบรรยายเนวาดา ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ .

มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความรู้และทัศนคติเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ถ้าพื้นฐานในการฝึกอบรมและฝึกซ้อมเนวาดา ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพ เปลี่ยนจาก 2547 ถึงปี 2556ระยะเวลาของการมุ่งเน้นที่รุนแรงเกี่ยวกับวิธีการส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่



ภาคใต้เนวาดาคลอดบริการหน่วยที่ 11 โรงพยาบาล แผนกสูติศาสตร์ กุมารเวชศาสตร์ เวชศาสตร์ครอบครัวและที่มหาวิทยาลัยเนวาดาโรงเรียนแพทย์และโรงเรียนพยาบาลปี 2 ได้รับเชิญด้วยปากเปล่า เขียน หรือการจัดให้มีการประชุมเชิงปฏิบัติการ 90 นาที นม ที่เว็บไซต์ของพวกเขา จาก 2547 ถึงปี 255691 งานนำเสนอถูกเด็ก ( n = 84 ) , เวชปฏิบัติครอบครัว ( n = 15 ) , และผู้อยู่อาศัยสูติศาสตร์ ( n = 27 ) เป็นจิตแพทย์ ( 59 ) , โรงพยาบาลพยาบาล ( 391 ) และพยาบาล ( 297 ) และนักศึกษาแพทย์ ( 16 ) การเข้าร่วมประชุมซึ่งถูกกำหนดโดยเว็บไซต์ มีค่าตั้งแต่ 1 ถึง

130 คน ต่อเว็บไซต์ ต่อไปนี้แต่ละครั้ง ผู้เข้าร่วมประชุม Vol untarily จบประกาศก่อนการประเมิน questionnaire.27 วิธีการนี้ในการประเมินการสอนจีบ overinfla tion ของคะแนนก่อนเป็นผู้ตอบได้ถูกต้องมากขึ้นสะท้อนให้เห็นถึง preworkshop ( baseline ) ระดับ 28

ถึงแม้ว่าการบรรยายคือการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง , แบบฟอร์มการประเมินภาวะคงที่ ให้มีโอกาสที่จะประเมินการเปลี่ยนแปลงชั่วคราวการสำรวจจำนวน 2 knowl ขอบข้อ ( ระดับของความเข้าใจในประโยชน์กับแม่ของการเริ่มต้นและการเชื่อมโยงระหว่างให้นมบ่อยและน้ำนม ) และ 2 ( คำถามและโอกาสและความเชื่อมั่นในการพูดคุยกับผู้ปกครองเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ) , ใช้ 7-point ลิชนิดมาตราส่วน สำหรับเปิ้ลสอบ 1 ความรู้คำถามอ่าน" โปรดวาง ( B บรรทัดฐาน ) ด้านบนของขั้นตอนที่แสดงระดับของความเข้าใจของคุณก่อนการอภิปรายเกี่ยวกับหลายเบน efits ของการเริ่มต้นของการให้นม " ต่อจากนี้ไป การตอบสนองจะถูกเรียกว่าเป็น " พื้นฐาน " คะแนน ยกเว้นประเภทมืออาชีพ ลักษณะทางประชากร ไม่เก็บตัวผลในการยกเว้นคณะกรรมการตรวจสอบสถาบัน จากมหาวิทยาลัยเนวาดารีโน

เป็นข้อมูลที่มีการกระจายปกติ , Kruskal Wallis Test ครั้งนี้ มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาความแตกต่างของคะแนนเฉลี่ยระหว่างกลุ่มวิชาชีพ 3 บรรทัดฐานและแพทย์กว่า 10 ปี ( ถล่มลงใน 2 กลุ่ม ) นอกจากนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินติดตามผลการทดสอบความแตกต่างระหว่างกลุ่มปัญญาคู่ที่แตกต่างกัน การใช้วิธีบอนเฟอร์โรนี .



รวมสูงสุด ผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นจากการมีส่วนร่วม ( n = 595 ) การมีส่วนร่วมของมืออาชีพหลากหลายข้ามปี มีเพียงแพทย์แทนรายปี คะแนนพื้นฐานเฉลี่ยสะท้อนระดับเจียมเนื้อเจียมตัวของความรู้และเจตคติ ( 3-5 จาก 7 ) สำหรับกลุ่มทั้งหมด ( ตารางที่ 1 )นอกจากความรู้ [ การผลิตนมระหว่าง 2008-2009 และ 2010-2011 , คะแนน : χกุหลาบ 2 ( 4 , 185 ) = 13.20 , p < . 01 ) แพทย์เฉลี่ยคะแนนไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 5 ปี ( รูปที่ 1 ) .

หมอประเภทมีความสัมพันธ์กับระดับของความเข้าใจในประโยชน์ของการเริ่มต้นของ การให้น้ำนม [ χ 2 ( 3 , 185 ) =
14.46% , p < . 01 ) และความเชื่อมั่นในเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ [ χ 2 ( 2185 ) = 13.78 , p < . 01 ) ของประชากรเด็กลดลงกว่ามัธยฐานคะแนนพื้นฐานสูติศาสตร์ ( Z = 3.45 , p < . 01 ) และ nonspecified แพทย์ที่ปฏิบัติ ( Z = 2.33 , p < . 05 ) ในระดับของความเข้าใจของเบน efits ของการเริ่มต้นในช่วงต้นของการให้น้ำนม ความเชื่อมั่นในเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ลดลงสำหรับเด็กกว่าชาวบ้านชาวสูติกรรม ( Z = 3.43 ,p < . 01 ) ไม่แตกต่าง ences ระหว่างทั้งสองประเภทเหล่านี้และ ปฏิบัติ nonspecified

นอกจากนี้ ประเภทมืออาชีพที่เกี่ยวข้องกับเส้นฐานคะแนนสำหรับการเริ่มต้นความรู้ [ : χ 2 ( 2 , 889 ) = 33.83 , p < . 05 ; ให้อาหารบ่อย : χ 2 ( 2 , 889 ) 67.77 = , p < . 001 ) และโอกาสทัศนคติ [ : χ 2 ( 2 , 889 ) = 45.36 , p < . 05 ; ความเชื่อมั่น : χ 2 ( 2 , 889 ) = 60.59 , p < . 001 )กับความแตกต่างระหว่างคู่ทั้งหมด พยาบาลโรงพยาบาลที่ได้รับสูงกว่าคะแนนเฉลี่ยพื้นฐานความรู้กว่าแพทย์ ( INI tiation Z = 3.50 , p < . 05 ; บ่อยให้อาหาร Z = 4.42 , p < . 001 ) และนักเรียน ( เริ่มต้น : Z = 2.47 , p < . 05 ; บ่อยให้อาหาร Z = 3.72 , p < . 001 )พยาบาลมีคะแนนเจตคติสูงกว่าค่ามัธยฐานฐานกว่าแพทย์ ( ความเป็นไปได้ : Z = 3.23 , p < . 05 ; ความเชื่อมั่น : Z = 5.31 , p < . 001 ) และนักเรียน ( ความเป็นไปได้ : Z = 3.81 , p < . 05 ; ความเชื่อมั่น : Z = 2.89 , p < . 01 )


สนทนา
แม้จะเพิ่มขึ้นได้อย่างน่าทึ่งในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เพื่อสุขภาพ keting สังคมภายในชุมชน ตลอดจนความนิยมกด29 คือทัศนคติของเนวาดา ผู้เชี่ยวชาญด้านการดูแลสุขภาพไม่ได้เพิ่มขึ้น กว่า 10 ปีที่ผ่านมา นอกจากนี้ rogers30 ชี้ให้เห็นว่าเมื่อกว่า 25 % ของประชากร ปรับความคิด มีการเผยแพร่ความคิดตลอดส่วนใหญ่ของสมาชิกสังคมอื่น ๆ ตามที่ได้เกิดขึ้นกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การเริ่มต้นในสหรัฐอเมริกา ดังนั้น เริ่มต้นทศวรรษยาว

คงเจียมเนื้อเจียมตัวของมหาวิทยาลัยมหิดลเมื่อวันที่ 14 ตุลาคม 2015jhl.sagepub.comdownloaded จาก

sigman แกรนท์และคิม 3

คะแนนสุขภาพ