BP had used a rigorous pre-startup

BP had used a rigorous pre-startup procedure prior to the incident that required all startups after turnarounds to go through a PSSR.29 While the PSSR had been applied to unit startups after turnarounds for two years prior to this incident, the process safety coordinator responsible for an area of the refinery that includes the ISOM was unfamiliar with its applicability, and therefore, no PSSR procedure was conducted. If the PSSR, which called for a formal safety review by a technical team led by the operations superintendent, had been implemented, a technical team would have verified the adequacy of all ISOM safety systems and equipment, including procedures and training, process safety information, alarms and equipment functionality, and instrument testing and calibration. The PSSR required sign-off that all non-essential personnel had been removed from the unit and neighboring units and that the operations crew had reviewed the startup procedure. Higher level management, such as the Texas City Operations Manager and Process Safety Manager, were required to sign off on the PSSR checklists and authorize the startup. However, none of the PSSR procedural steps were undertaken for the ISOM startup.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

BP ได้ใช้กระบวนการเริ่มต้นก่อนเข้มงวดก่อนเหตุการณ์ที่จำเป็นทั้งหมดเพิ่งเริ่มต้นหลังจากที่ได้ถูกใช้แต่งบริการผ่านการ PSSR.29 ของ PSSR ในขณะที่เพิ่งเริ่มต้นหน่วยหลังแต่งบริการสองปีก่อนเหตุการณ์นี้ กระบวนการด้านความปลอดภัยผู้ประสานงานรับผิดชอบสำหรับพื้นที่ของโรงกลั่นที่มี ISOM คุ้นเคยกับการใช้ และดังนั้น ดำเนินการขั้นตอน PSSR ไม่ หากได้ดำเนิน PSSR ซึ่งเรียกว่าทบทวนความปลอดภัยอย่างเป็นทางการ โดยทีมงานด้านเทคนิคโดยใช้การดำเนินการ ทีมเทคนิคจะได้ตรวจสอบความเพียงพอของระบบความปลอดภัย ISOM และอุปกรณ์ รวมทั้งขั้นตอน และฝึก ข้อมูลความปลอดภัยของกระบวนการ ปลุก และอุปกรณ์ทำ งาน เครื่องมือทดสอบ และการสอบเทียบทั้งหมด PSSR ที่จำเป็นออกจากระบบที่บุคลากรไม่จำเป็นทั้งหมดจะถูกเอาออกจากหน่วยและหน่วยข้างเคียง และให้การดำเนินงานของลูกเรือได้ตรวจทานเริ่มต้นกระบวนการ จัดการระดับสูง เช่นเมืองเท็กซัสตัวจัดการการดำเนินงานและกระบวนการจัดการความปลอดภัย ถูกต้องออกจากรายการการตรวจสอบของ PSSR ระบบ และอนุญาตการเริ่มต้นระบบ อย่างไรก็ตาม ไม่มีขั้นตอนขั้นตอน PSSR ได้ดำเนินการสำหรับการเริ่มต้น ISOM

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

BP ได้ใช้ขั้นตอนก่อนการเริ่มต้นอย่างเข้มงวดก่อนที่จะมีเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นที่จำเป็นต้องใช้ที่เพิ่งเริ่มต้นทั้งหมดหลังจากการหยุดซ่อมบำรุงไปผ่าน PSSR.29 ขณะที่ PSSR ได้ถูกนำไปใช้ที่เพิ่งเริ่มต้นหน่วยหลังจากการหยุดซ่อมบำรุงเป็นเวลาสองปีก่อนที่จะมีเหตุการณ์นี้ผู้ประสานงานความปลอดภัยของกระบวนการความรับผิดชอบ สำหรับพื้นที่ของโรงกลั่นที่มี Isom ก็ไม่คุ้นเคยกับการบังคับใช้และดังนั้นจึงให้ไม่มีขั้นตอน PSSR ได้ดำเนินการ ถ้า PSSR ซึ่งเรียกร้องให้มีการตรวจสอบความปลอดภัยอย่างเป็นทางการโดยทีมงานด้านเทคนิคที่นำโดยผู้อำนวยการการดำเนินงานได้รับการดำเนินการเป็นทีมงานด้านเทคนิคจะได้รับการตรวจสอบความเพียงพอของระบบความปลอดภัย Isom และอุปกรณ์รวมทั้งวิธีการและการฝึกอบรม, ข้อมูลด้านความปลอดภัยกระบวนการ การเตือนภัยและการทำงานของอุปกรณ์และเครื่องมือที่ใช้ในการทดสอบและการสอบเทียบ เข้าสู่ระบบปิด PSSR จำเป็นว่าทุกบุคลากรที่ไม่จำเป็นได้ถูกลบออกจากหน่วยและใกล้เคียงหน่วยและว่าลูกเรือการดำเนินงานได้ทบทวนขั้นตอนการเริ่มต้น การจัดการระดับที่สูงขึ้นเช่นเท็กซัสเมืองผู้จัดการฝ่ายปฏิบัติการและผู้จัดการกระบวนการความปลอดภัยที่ต้องลงนามในรายการตรวจสอบและอนุญาต PSSR เริ่มต้น แต่ไม่มีการดำเนินการตามขั้นตอน PSSR ถูกนำไปใช้สำหรับการเริ่มต้น Isom

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

BP ได้ใช้อย่างเข้มงวดก่อนการเริ่มต้นขั้นตอนก่อนเหตุการณ์ที่จำเป็นทั้งหมดที่เพิ่งเริ่มต้นหลังจากการตอบสนองผ่าน pssr.29 ในขณะที่ pssr ได้ถูกนำมาใช้เพื่อสร้างหน่วยหลังจากการตอบสนองสำหรับสองปีก่อนเหตุการณ์นี้ กระบวนการความปลอดภัยประสานงานรับผิดชอบพื้นที่โรงกลั่นที่มี isom ก็ไม่คุ้นเคยกับการใช้ และ ดังนั้น ไม่ pssr ขั้นตอนการทดลอง ถ้า pssr ซึ่งเรียกว่าระบบความปลอดภัยตรวจสอบโดยทีมงานที่นำโดยการดำเนินงานผู้อำนวยการ ได้รับใช้ทีมเทคนิคจะได้รับการตรวจสอบความถูกต้องของ isom ระบบความปลอดภัยและอุปกรณ์ รวมถึงขั้นตอนและการฝึกอบรมความปลอดภัยในข้อมูลกระบวนการ , สัญญาณเตือนภัยและอุปกรณ์การทำงานและทดสอบเครื่องมือวัดและสอบเทียบ การ pssr ต้องเซ็นไม่ใช่ทั้งหมดที่สำคัญบุคลากรได้ถูกลบออกจากหน่วยและหน่วยข้างเคียง และการพิจารณา ลูกเรือ มีขั้นตอนการเริ่มต้น การจัดการระดับที่สูงขึ้น เช่น เมืองเท็กซัสผู้จัดการฝ่ายปฏิบัติการ ผู้จัดการความปลอดภัยและกระบวนการ ต้องลงนามใน pssr รายการตรวจสอบและอนุมัติแล้ว อย่างไรก็ตาม ไม่มีการ pssr กระบวนการขั้นตอนการทางการศึกษาเพื่อ isom startup