___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140602812 / TH201406007512 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – difficulty breathing, involving a male patient, 77 Yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 19/JUN/2014.

Please follow up for the following information with the initial reporter:

1. Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Did the patient receive any corrective treatment for the breathing difficulties?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Did the patient recover fully from the event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. After stopping teriparatide, did the patient continue with the treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Did the event appear after resuming therapy?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate



HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140602812 / FU TH201406007512 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – ปัญหาในการหายใจ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชาย อายุ 77 ปีที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 19/JUN/2014

กรุณาติดตามข้อมูลต่อไปนี้ด้วยโปรแกรมรายงานเริ่มต้น:

1 Relevant medical history

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Concomitant medications

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. ผู้ป่วยได้รับการรักษาแก้ไขปัญหาหายใจ?

___

___

___


4 ไม่ได้กู้คืนผู้ป่วยอย่างเต็มที่จากเหตุการณ์?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. หลังจากหยุด teriparatide ไม่ได้ให้ผู้ป่วยทำการรักษาได้อย่างไร

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Did the event appear after resuming therapy?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___


ขอบคุณ
คนจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140602812 / TH201406007512 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - หายใจลำบากที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศชาย 77 ปีที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่วันที่ 19 / มิถุนายน / 2014 โปรดติดตามข้อมูลต่อไปนี้กับนักข่าวแรก: 1 ที่เกี่ยวข้องทางการแพทย์ ไปด้วยกัน ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้องใด ๆ สำหรับการหายใจ ผู้ป่วยฟื้นตัวเต็มที่จาก หลังจากหยุด teriparatide ผู้ป่วยเคยดำเนินการกับ ไม่กรณีที่ปรากฏขึ้นหลังจากที่กลับมาทำงาน นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140602812 / th201406007512 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และหายใจลำบาก ,ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยชาย 77 ปีที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่เมื่อ 19 / มิ.ย. / 2014

โปรดติดตามสำหรับข้อมูลต่อไปนี้กับนักข่าวเริ่มต้น :

1 ประวัติทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


2 ผู้ป่วยโรค ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 3ทำผู้ป่วยรับการรักษาที่ถูกต้องใด ๆสำหรับปัญหาการหายใจ ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4 ทำผู้ป่วยฟื้นตัวอย่างเต็มที่ จากเหตุการณ์

____________________________________________________________________________






____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 5 หลังจากหยุด teriparatide แล้ว ผู้ป่วยยังคงมีการรักษา ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 แล้วเหตุการณ์ที่ปรากฏขึ้นหลังจากเริ่มการรักษา ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly และ บริษัท ศศิธร suntharo






pharmacovigilance เชื่อมโยง HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :