1. Completed Claim Form2. Original

1. Completed Claim Form
2. Original invoices
3. Copy of prescription
4. Copy of laboratory test result/ radiology test result/ other diagnostic test result

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

1 แบบฟอร์มเสร็จสมบูรณ์2. ต้นฉบับใบแจ้งหนี้3. สำเนาใบสั่งยา4. สำเนาผลการทดสอบของห้องปฏิบัติการ / รังสีวิทยาทดสอบผลลัพธ์ / ผลทดสอบวินิจฉัยอื่น ๆ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

1. ที่เสร็จสมบูรณ์ฟอร์มการเรียกร้อง
2 ใบแจ้งหนี้เดิม
3 สำเนาใบสั่งยา
4 สำเนาผลการทดสอบในห้องปฏิบัติการ / รังสีวิทยาผลการทดสอบ / ผลการทดสอบการวินิจฉัยอื่น ๆ

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

1 . เสร็จแบบฟอร์มการเรียกร้อง
2 ต้นฉบับใบแจ้งหนี้
3 สำเนาใบสั่งยา
4 สำเนาผลการทดสอบผลการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ / รังสีวิทยาวินิจฉัยผล

/ อื่น ๆ