___________________________________

__________________________________________________________________________________________

23/MAY/2014

Re: Local ID TH140400670 / TH201404002454 FU (1)

Thank you for reporting to us a serious adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – spine infection, involving a female patient, 78 yrs who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 04/APR/2014.

Please try to obtain the following information:

1. What was medical history of the patient and concomitant medication?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What was the start date of the event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Was the patient hospitalized? If yes, When? When was patient discharged?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. What was the corrective treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Did the patient undergo any exam?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Was teriparatide reintroduced?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. What was type of infection (vertebral osteomyelitis, discitis, epidural abscess, other) and cause of the event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


8. What was the relatedness opinion?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate








HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___

23/พฤษภาคม/2014

Re: ภายใน ID TH140400670 / FU TH201404002454 (1)

ขอบคุณสำหรับรายงานเราเหตุการณ์ร้ายร้ายแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมจะดีกว่าเข้าใจเหตุการณ์รายงาน
ดังต่อไปนี้กรุณาตอบคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – กระดูกสันหลังติดเชื้อ เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 78 ปีที่ Forteo สมัครสมาชิก รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 04/APR/2014

กรุณารับข้อมูลต่อไปนี้:

1 สิ่งที่เป็นประวัติศาสตร์ทางการแพทย์ยาผู้ป่วย และมั่นใจได้อย่างไร

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. What was the start date of the event?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. ผู้ป่วยได้พักหรือไม่ ถ้าใช่ เมื่อ When was patient discharged?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. What was the corrective treatment?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. ผู้ป่วยได้รับการสอบ?

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


6. Was teriparatide reintroduced?

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


7. สิ่งที่เป็นชนิดของเชื้อ (vertebral osteomyelitis, discitis ฝีฉีดบิวพรี อื่น ๆ) และทำให้เกิดเหตุการณ์?

___

___

____________________________________________________________________________


8. สิ่งที่เป็นความเห็น relatedness ?

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

ID ท้องถิ่น TH140400670 / TH201404002454 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราต้องการที่จะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อความเข้าใจที่ดีขึ้นรายงานเหตุการณ์กรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - การติดเชื้อกระดูกสันหลัง ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเพศหญิง, 78 ปีที่ได้สมัครเป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์เพื่อลิลลี่ใน 04/APR/2014 โปรดลองที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้1 สิ่งที่เป็นประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วยและการไปด้วยกัน สิ่งที่เป็นวันที่เริ่มต้นของ ผู้ป่วยได้รับการรักษาในโรงพยาบาล? ถ้าใช่เมื่อไหร่ เมื่อผู้ป่วย อะไรคือสิ่งที่ถูกต้อง ผู้ป่วยได้รับการใด ๆ เป็น teriparatide สิ่งที่เป็นประเภทของการติดเชื้อ (osteomyelitis กระดูกสันหลัง discitis ฝีแก้ปวดอื่น ๆ ) และสาเหตุของ สิ่งที่เป็นความสัมพันธ์ ขอแสดงความนับถือ, อีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยารองHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการขอ FU ส่งไป HCP: ชื่อและกำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________

23 / May / 2014

Re : ท้องถิ่น ID th140400670 / th201404002454 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เรารุนแรงต่อเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และกระดูกสันหลัง การติดเชื้อที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง 78 ปี ที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 04 / เม.ย. / 2014

โปรดพยายามที่จะได้รับข้อมูลต่อไปนี้ :

1 อะไรคือประวัติทางการแพทย์ของผู้ป่วย และการเกิด ?



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 อะไรคือวันเริ่มต้นของเหตุการณ์





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 คือผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล ถ้าใช่ เมื่อไหร่ ? เมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4อะไรคือการรักษาที่ถูกต้อง ? ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 5 ทำผู้ป่วยผ่านการสอบ



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




6 คือ teriparatide reintroduced ?





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


7 อะไรคือประเภทของการติดเชื้อ ( vertebral osteomyelitis , discitis ฝี epidural , อื่น ๆ ) และสาเหตุของเหตุการณ์





____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


8 อะไรคือสัมพันธ์แสดงความคิดเห็น ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________









____________________________________________________________________________ ขอบคุณด้วยความจริงใจ , อีไลลิลลี่และบริษัท


ศศิธร suntharo
pharmacovigilance เชื่อมโยง








HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :