Executive summaryOn the night of Sa

Executive summary

On the night of Saturday 10 December 2005, Tank 912 at the Hertfordshire Oil
Storage Limited (HOSL) part of the Buncefield oil storage depot was filling with petrol.
The tank had two forms of level control: a gauge that enabled the employees to
monitor the filling operation; and an independent high-level switch (IHLS) which was
meant to close down operations automatically if the tank was overfilled. The first
gauge stuck and the IHLS was inoperable – there was therefore no means to alert
the control room staff that the tank was filling to dangerous levels. Eventually large
quantities of petrol overflowed from the top of the tank. A vapour cloud formed which
ignited causing a massive explosion and a fire that lasted five days.
The gauge had stuck intermittently after the tank had been serviced in August 2005.
However, neither site management nor the contractors who maintained the systems
responded effectively to its obvious unreliability. The IHLS needed a padlock to
retain its check lever in a working position. However, the switch supplier did not
communicate this critical point to the installer and maintenance contractor or the
site operator. Because of this lack of understanding, the padlock was not fitted.
Having failed to contain the petrol, there was reliance on a bund retaining wall
around the tank (secondary containment) and a system of drains and catchment
areas (tertiary containment) to ensure that liquids could not be released to the
environment. Both forms of containment failed. Pollutants from fuel and firefighting
liquids leaked from the bund, flowed off site and entered the groundwater. These
containment systems were inadequately designed and maintained.
Failures of design and maintenance in both overfill protection systems and liquid
containment systems were the technical causes of the initial explosion and the
seepage of pollutants to the environment in its aftermath. However, underlying these
immediate failings lay root causes based in broader management failings:
■ Management systems in place at HOSL relating to tank filling were both deficient
and not properly followed, despite the fact that the systems were independently
audited.
■ Pressures on staff had been increasing before the incident. The site was fed by
three pipelines, two of which control room staff had little control over in terms
of flow rates and timing of receipt. This meant that staff did not have sufficient
information easily available to them to manage precisely the storage of incoming
fuel.
■ Throughput had increased at the site. This put more pressure on site
management and staff and further degraded their ability to monitor the receipt
and storage of fuel. The pressure on staff was made worse by a lack of
engineering support from Head Office.
Cumulatively, these pressures created a culture where keeping the process
operating was the primary focus and process safety did not get the attention,
resources or priority that it required.
Buncefield: Why did it happen? 4 of 36 pages


This report does not identify any new learning about major accident prevention.
Rather it serves to reinforce some important process safety management principles
that have been known for some time:
There should be a clear understanding of major accident risks and the
safety critical equipment and systems designed to control them.
This understanding should exist within organisations from the senior management
down to the shop floor, and it needs to exist between all organisations involved in
supplying, installing, maintaining and operating these controls.
There should be systems and a culture in place to detect signals of failure
in safety critical equipment and to respond to them quickly and effectively.
In this case, there were clear signs that the equipment was not fit for purpose but
no one questioned why, or what should be done about it other than ensure a series
of temporary fixes.
Time and resources for process safety should be made available.
The pressures on staff and managers should be understood and managed so that
they have the capacity to apply procedures and systems essential for safe operation.
Once all the above are in place:
There should be effective auditing systems in place which test the quality
of management systems and ensure that these systems are actually being
used on the ground and are effective.
At the core of managing a major hazard business should be clear and
positive process safety leadership with board-level involvement and
competence to ensure that major hazard risks are being properly managed.

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

บทสรุปของผู้บริหารในคืนวันเสาร์ 10 2548 ธันวาคม 912 ถังที่น้ำมันฮาร์ทฟอร์ดเชอร์จำกัด(มหาชน)จัดเก็บ (HOSL) ส่วนของคลังเก็บสินค้าน้ำมัน Buncefield ลง ด้วยน้ำมันถังมีสองรูปแบบควบคุมระดับ: วัดที่เปิดให้พนักงานตรวจสอบการกรอก และมีอิสระสูงสลับ (IHLS) ซึ่งเป็นหมาย ถึงปิดการดำเนินการโดยอัตโนมัติถ้ามีการเติมจนล้นถัง ครั้งแรกติดวัด IHLS ถูกใช้งานไม่ – ดังนั้นจึงมีหมายถึงไม่มีการแจ้งเตือนเจ้าหน้าที่ห้องควบคุมที่ลงถังระดับอันตราย ขนาดใหญ่ในที่สุดปริมาณของน้ำมัน overflowed จากด้านบนของถัง เมฆไอเกิดขึ้นซึ่งลุกเกิดระเบิดขนาดใหญ่และไฟที่กินเวลาห้าวันมาตรวัดมีติดอยู่เป็นระยะ ๆ หลังจากถังที่มีการบริการในเดือนสิงหาคมปี 2005อย่างไรก็ตาม ไม่ไซต์จัดการหรือผู้รับเหมาที่รักษาระบบตอบสนองได้อย่างมีประสิทธิภาพเพื่อ unreliability ที่ชัดเจน IHLS ที่ต้องการกุญแจเพื่อเก็บคันโยกของเครื่องในตำแหน่งที่ทำงาน อย่างไรก็ตาม ผู้จำหน่ายสวิตช์ได้ไม่สื่อสารจุดนี้สำคัญกับผู้รับเหมาติดตั้งและบำรุงรักษาหรือตัวดำเนินการเว็บไซต์ เนื่องจากขาดความเข้าใจ กุญแจไม่พอดีมีล้มมีน้ำมัน มีพึ่งกำแพงกันดินบันด์ถัง (บรรจุรอง) และระบบระบายน้ำและลุ่มน้ำพื้นที่ (บรรจุระดับตติยภูมิ) เพื่อให้แน่ใจว่า การของเหลวไม่สามารถออกไปสภาพแวดล้อม รูปแบบของบรรจุล้มเหลว สารมลพิษจากเชื้อเพลิงและการดับเพลิงของเหลวรั่วไหลออกมาจากเซี่ยงไฮ้ ไหลออกไซต์ และป้อนน้ำ เหล่านี้บรรจุระบบถูกออกแบบ inadequately และรักษาความล้มเหลวของการออกแบบและบำรุงรักษาทั้งในระบบและของเหลวที่ไหลล้นระบบการบรรจุมีสาเหตุทางด้านเทคนิคของการกระจายเริ่มต้นและseepage สารมลพิษสิ่งแวดล้อมในควันหลงของ อย่างไรก็ตาม ต้นแบบเหล่านี้ความล้มเหลวทันทีวางรากสาเหตุในกว้างจัดการความล้มเหลว:■ระบบการจัดการในสถานที่ HOSL ที่เกี่ยวข้องกับถังบรรจุมีทั้งขาดสารและไม่ถูกต้องไปมา แล้ว ทั้ง ๆ ที่ระบบได้อย่างอิสระตรวจสอบมีการเพิ่มดัน■พนักงานก่อนเหตุการณ์ เว็บไซต์ถูกเลี้ยงโดยท่อ 3 สองซึ่งเจ้าหน้าที่ห้องควบคุมมีควบคุมน้อยกว่าในเงื่อนไขอัตราการไหลและระยะเวลาของการรับ นี้หมายความ ว่า พนักงานไม่มีเพียงพอข้อมูลเพื่อให้จัดการเก็บสายได้อย่างแม่นยำเชื้อเพลิง■สามารถประมวลผลได้มีการเพิ่มขึ้นที่ไซต์ นี้ดันขึ้นไปบนเว็บไซต์ผู้บริหารและพนักงาน และการเสื่อมโทรมเพิ่มเติม ความสามารถในการตรวจสอบใบรับและเก็บน้ำมันเชื้อเพลิง แรงกดดันพนักงานทำแย่ลงจากการขาดการสนับสนุนจากสำนักงานวิศวกรรมCumulatively แรงกดดันเหล่านี้สร้างวัฒนธรรมทำให้กระบวนการปฏิบัติถูกโฟกัสหลัก และกระบวนการความปลอดภัยไม่ได้รับความสนใจทรัพยากรหรือความสำคัญที่จะต้องBuncefield: ทำไมมันเกิดขึ้นหรือไม่ 4 หน้า 36 รายงานนี้ระบุการเรียนรู้ใหม่เกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุที่สำคัญแต่ มันทำหน้าที่หนุนบางหลักการบริหารงานความปลอดภัยของกระบวนการที่สำคัญที่รู้จักเวลา:ควรมีการทำความเข้าใจความเสี่ยงที่สำคัญอุบัติเหตุและอุปกรณ์สำคัญของความปลอดภัยและระบบที่ออกแบบมาเพื่อควบคุมพวกเขาความเข้าใจนี้ควรอยู่ภายในองค์กรจากผู้บริหารลงร้าน ชั้น และต้องอยู่ระหว่างองค์กรทั้งหมดที่เกี่ยวข้องในจัดหา ติดตั้ง รักษา และใช้งานตัวควบคุมเหล่านี้ควรมีระบบและวัฒนธรรมในการตรวจหาสัญญาณของความล้มเหลวอุปกรณ์สำคัญของความปลอดภัย และตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว และมีประสิทธิภาพในกรณีนี้ มีป้ายชัดเจนว่า อุปกรณ์ไม่เป็นพอดีสำหรับวัตถุประสงค์ แต่ใครทำไมไต่สวน หรือว่าควรจะทำเกี่ยวกับการใช่ให้ชุดการแก้ไขชั่วคราวเวลาและทรัพยากรเพื่อความปลอดภัยของกระบวนการควรจะได้มีความดันของพนักงานและผู้บริหารควรเข้าใจ และจัดการให้พวกเขามีความสามารถในการใช้ขั้นตอนและระบบที่จำเป็นสำหรับการดำเนินการที่ปลอดภัยครั้งทุกข้างใน:ควรมีการตรวจสอบระบบในการทดสอบที่มีคุณภาพมีประสิทธิภาพของระบบการจัดการ และตรวจสอบว่า ระบบเหล่านี้มีจริงใช้บนพื้นดินและมีประสิทธิภาพในหลักการจัดการภัยหลัก ทางธุรกิจควรมีความชัดเจน และความเป็นผู้นำความปลอดภัยกระบวนการบวกกับการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการระดับ และความสามารถเพื่อให้แน่ใจว่า ความเสี่ยงภัยที่สำคัญจะถูกจัดการ

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

บทสรุปผู้บริหารในคืนวันเสาร์ 10 ธันวาคม 2005, รถถังที่ 912 เฮิร์ตน้ำมันจัดเก็บ จำกัด (HOSL) เป็นส่วนหนึ่งของคลังเก็บน้ำมัน Buncefield ได้รับการเติมน้ำมัน. ถังมีสองรูปแบบของการควบคุมระดับ: มาตรวัดที่ใช้งานพนักงานตรวจสอบการดำเนินการบรรจุ; และสวิทช์ระดับสูงที่เป็นอิสระ (IHLS) ซึ่งหมายถึงการปิดการดำเนินงานโดยอัตโนมัติหากถังถูกเติมจนล้น ครั้งแรกที่วัดติดอยู่และ IHLS เป็นปฏิบัติไม่ได้ - มีจึงไม่ได้หมายความว่าจะแจ้งเตือนเจ้าหน้าที่ห้องควบคุมว่ารถถังที่ถูกเติมให้อยู่ในระดับที่เป็นอันตราย ที่มีขนาดใหญ่ที่สุดของปริมาณน้ำมันล้นจากด้านบนของถัง เมฆไอน้ำที่เกิดขึ้นที่จุดที่ก่อให้เกิดการระเบิดและไฟขนาดใหญ่ที่กินเวลาห้าวัน. วัดได้ติดอยู่เป็นระยะ ๆ หลังจากที่รถถังที่ได้รับการบริการในเดือนสิงหาคมปี 2005 อย่างไรก็ตามการจัดการเว็บไซต์มิได้ผู้รับเหมาที่การบำรุงรักษาระบบการตอบสนองอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อที่เห็นได้ชัด ไม่สามารถไว้ใจได้ IHLS จำเป็นต้องมีกุญแจที่จะรักษาคันตรวจสอบในตำแหน่งที่ทำงาน อย่างไรก็ตามผู้จัดจำหน่ายสวิทช์ไม่ได้สื่อสารจุดสำคัญนี้ในการติดตั้งและการบำรุงรักษาหรือผู้รับเหมาดำเนินการเว็บไซต์ เพราะขาดความเข้าใจนี้กุญแจที่ไม่ได้ติดตั้ง. หลังจากล้มเหลวที่จะมีน้ำมันที่มีความเชื่อมั่นในการรักษาสหรัฐผนังรอบถัง (บรรจุมัธยม) และระบบการทำงานของท่อระบายน้ำและกักเก็บน้ำพื้นที่ (บรรจุในระดับอุดมศึกษา) เพื่อให้แน่ใจว่า ของเหลวที่ไม่สามารถปล่อยให้สภาพแวดล้อม รูปแบบของการบรรจุทั้งสองล้มเหลว มลพิษจากน้ำมันเชื้อเพลิงและการดับเพลิงของเหลวที่รั่วไหลออกมาจากสหรัฐที่ไหลออกจากเว็บไซต์และเข้าน้ำใต้ดิน เหล่านี้ระบบการบรรจุได้รับการออกแบบและการบำรุงรักษาไม่เพียงพอ. ความล้มเหลวของการออกแบบและการบำรุงรักษาทั้งในระบบป้องกันกบและของเหลวระบบการบรรจุเป็นสาเหตุทางเทคนิคของการระเบิดครั้งแรกและการซึมของสารมลพิษต่อสภาพแวดล้อมในผลที่ตามมา แต่พื้นฐานเหล่านี้ล้มเหลวทันทีวางรากสาเหตุที่อยู่ในความล้มเหลวของการบริหารจัดการที่กว้างขึ้น: ■ระบบการบริหารจัดการในสถานที่ที่เกี่ยวข้องกับ HOSL ถังบรรจุทั้งสองขาดและไม่ได้ปฏิบัติตามอย่างถูกต้องแม้จะมีความจริงที่ว่าระบบได้อย่างอิสระ. ตรวจสอบ■แรงกดดันเกี่ยวกับพนักงานที่ได้รับ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นก่อนที่จะเพิ่มขึ้น เว็บไซต์ที่ถูกเลี้ยงโดยสามท่อสองซึ่งเจ้าหน้าที่ห้องควบคุมมีการควบคุมน้อยกว่าในแง่ของอัตราการไหลและระยะเวลาที่ได้รับ นั่นหมายความว่าพนักงานไม่ได้มีเพียงพอข้อมูลได้อย่างง่ายดายมีให้พวกเขาในการจัดการการเก็บรักษาได้อย่างแม่นยำเข้าน้ำมันเชื้อเพลิง. ■กำลังการผลิตเพิ่มขึ้นในเว็บไซต์ นี้ทำให้แรงกดดันมากขึ้นในเว็บไซต์ของผู้บริหารและพนักงานและเสื่อมโทรมต่อความสามารถในการตรวจสอบใบเสร็จรับเงินและการเก็บรักษาน้ำมันเชื้อเพลิง ความดันในพนักงานที่ถูกทำให้แย่ลงโดยขาดการสนับสนุนด้านวิศวกรรมจากสำนักงานใหญ่. กรอกแรงกดดันเหล่านี้สร้างวัฒนธรรมที่รักษากระบวนการดำเนินงานที่มุ่งเน้นหลักและความปลอดภัยของกระบวนการไม่ได้รับความสนใจทรัพยากรหรือความสำคัญที่จะต้อง. Buncefield : ทำไมมันเกิดขึ้นได้อย่างไร 4 จาก 36 หน้ารายงานฉบับนี้ไม่ได้ระบุการเรียนรู้ใหม่ ๆ เกี่ยวกับการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่สำคัญ. แต่มันทำหน้าที่ในการเสริมสร้างหลักการการจัดการความปลอดภัยของกระบวนการที่สำคัญที่ได้รับการรู้จักกันบางครั้ง: ควรจะมีความเข้าใจที่ชัดเจนของความเสี่ยงการเกิดอุบัติเหตุที่สำคัญและความปลอดภัยที่สำคัญ อุปกรณ์และระบบที่ออกแบบมาเพื่อควบคุมพวกเขา. ความเข้าใจนี้จะมีอยู่ภายในองค์กรจากผู้บริหารระดับสูงลงไปที่ร้านค้าชั้นและจะต้องอยู่ระหว่างทุกองค์กรมีส่วนร่วมในการจัดหาติดตั้งบำรุงรักษาและการดำเนินงานควบคุมเหล่านี้. ควรจะมีระบบและ วัฒนธรรมในสถานที่เพื่อตรวจจับสัญญาณของความล้มเหลวในด้านความปลอดภัยและอุปกรณ์ที่สำคัญที่จะตอบสนองได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ. ในกรณีนี้มีสัญญาณที่ชัดเจนว่าอุปกรณ์ที่ไม่เหมาะสมกับวัตถุประสงค์ แต่ไม่มีใครถามว่าทำไมหรือสิ่งที่ควรจะทำเกี่ยวกับเรื่องนี้ อื่น ๆ นอกเหนือจากให้แน่ใจว่าชุดของการแก้ไขชั่วคราว. เวลาและทรัพยากรเพื่อความปลอดภัยของกระบวนการที่ควรจะทำใช้ได้. แรงกดดันเกี่ยวกับพนักงานและผู้บริหารควรจะเข้าใจและการบริหารจัดการเพื่อให้พวกเขามีความสามารถที่จะใช้วิธีการและระบบที่จำเป็นสำหรับการทำงานที่ปลอดภัย. เมื่อทั้งหมด ดังกล่าวข้างต้นอยู่ในสถานที่: ควรจะมีระบบการตรวจสอบที่มีประสิทธิภาพในสถานที่ทดสอบคุณภาพของระบบการจัดการและให้แน่ใจว่าระบบเหล่านี้จะจริงจะถูกนำมาใช้บนพื้นดินและมีประสิทธิภาพ. ที่เป็นแกนหลักในการจัดการธุรกิจอันตรายที่สำคัญควรมีความชัดเจนและบวก ความเป็นผู้นำความปลอดภัยของกระบวนการการมีส่วนร่วมของคณะกรรมการระดับและความสามารถเพื่อให้แน่ใจว่ามีความเสี่ยงอันตรายที่สำคัญที่มีการจัดการอย่างถูกต้อง

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

บทสรุปผู้บริหาร

ในค่ำคืนของวันเสาร์ที่ 10 ธันวาคม 2548 , ถัง 912 ใน Hertfordshire น้ำมัน
กระเป๋าจำกัด ( hosl ) ส่วนหนึ่งของ buncefield น้ำมันที่เก็บคลังก็เติมเบนซิน .
ถังได้สองรูปแบบของการควบคุมระดับ : มาตรวัดที่ใช้พนักงาน

ติดตามการกรอกข้อมูลการดำเนินการและการเปลี่ยนระดับสูง อิสระ ( ihls ) ซึ่ง
หมายถึงการปิดการดำเนินงานโดยอัตโนมัติหากถังได้เติมจนล้น ครั้งแรก
วัดติดและ ihls เป็นเนื้องอกและมีดังนั้นหมายความว่าไม่มีการแจ้งเตือน
ในห้องควบคุม เจ้าหน้าที่ว่า ถังบรรจุให้อยู่ในระดับที่อันตราย ในที่สุดขนาดใหญ่ปริมาณของน้ำมันล้น
จากด้านบนของถัง ไอเมฆเกิดขึ้นซึ่ง
จุดประกายทำให้เกิดระเบิดและไฟที่กินเวลา 5 วัน วัดได้ติดอยู่เป็นระยะๆ หลังจาก
ถังรับบริการในสิงหาคม 2005 .
แต่ไม่มีการจัดการเว็บไซต์หรือผู้รับเหมาที่ดูแลระบบ
ตอบได้อย่างมีประสิทธิภาพมันชัดเจน unreliability . การ ihls ต้องการกุญแจ

เก็บคันโยกเช็คของในตำแหน่งการทำงาน อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนซัพพลายเออร์ไม่ได้
การสื่อสารสำคัญนี้เพื่อติดตั้งและบำรุงรักษาท่อประปาหรือ
เว็บไซต์ของผู้ประกอบการ เพราะขาดความเข้าใจ และไม่ได้ติดตั้ง .
มีการล้มเหลวที่จะมีน้ำมัน มีการพึ่งพิงในกำแพง
รอบถัง ( รองบรรจุ ) และระบบระบายและ
.พื้นที่ ( Tertiary บรรจุของเหลว ) เพื่อให้แน่ใจว่า จะไม่ปล่อยตัว
สภาพแวดล้อม ทั้งรูปแบบของการแก้ไขล้มเหลว มลพิษจากน้ำมันและอุปกรณ์ดับเพลิง
ของเหลวรั่วไหลจาก Bund ไหลออกไซต์ และป้อนใต้ดิน . ระบบเหล่านี้ถูกออกแบบมาไม่เพียงพอที่จะรักษาแล้ว
.
ความล้มเหลวของการออกแบบและบำรุงรักษาทั้งระบบป้องกันและของเหลว
กบระบบการบรรจุเป็นเทคนิค สาเหตุของการระเบิดที่เริ่มต้นและ
ซึมของมลพิษสู่สิ่งแวดล้อมในผลที่ตามมา อย่างไรก็ตาม พื้นฐานเหล่านี้ล้มเหลวทันที
วางรากสาเหตุจากความล้มเหลวในการจัดการในวงกว้าง :
■การจัดการระบบในสถานที่ที่ hosl เกี่ยวกับถังบรรจุมีทั้งขาด
ไม่อย่างถูกต้องตามแม้จะมีความจริงที่ว่าระบบอิสระ

■ตรวจสอบ เจ้าหน้าที่ได้เพิ่มแรงกดดันต่อก่อนเกิดเหตุการณ์ เว็บไซต์ที่ถูกเลี้ยงโดย
สามท่อสอง ซึ่งห้องควบคุมเจ้าหน้าที่มีการควบคุมน้อยกว่าในแง่
ของอัตราการไหลและเวลารับของ นี้หมายถึงว่า เจ้าหน้าที่ไม่ได้มีข้อมูลเพียงพอ
สามารถหาได้ง่ายในการจัดการแน่นอนกระเป๋าของเชื้อเพลิงที่เข้ามา

■ throughput ได้เพิ่มที่เว็บไซต์ นี้สร้างแรงกดดันมากขึ้นในเว็บไซต์การจัดการและพนักงานและเพิ่มเติมความสามารถในการตรวจสอบการสลาย
และที่เก็บเชื้อเพลิง ความดันในพนักงานที่ทำให้แย่ลงโดยขาด

สนับสนุนวิศวกรรมจากสำนักงานใหญ่ การสั่งสมความรู้ ความดันเหล่านี้สร้างวัฒนธรรมที่ทำให้กระบวนการ
ปฏิบัติการเป็นโฟกัสหลักและกระบวนการความปลอดภัยไม่ได้รับความสนใจหรือความสำคัญที่ต้องใช้ทรัพยากร
.
buncefield : ทำไมมันถึงเกิดขึ้น 4 จาก 36 หน้า


รายงานนี้ไม่ได้ระบุใด ๆการเรียนรู้หลักเกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุ .
แต่มันทำหน้าที่เพื่อเสริมสร้างกระบวนการจัดการความปลอดภัยที่สำคัญหลักการ
ที่ได้ทราบว่าสำหรับบางเวลา :
ควรมีความเข้าใจที่ชัดเจนของความเสี่ยงอุบัติเหตุรายใหญ่ และมีอุปกรณ์และระบบความปลอดภัย

ออกแบบมาเพื่อควบคุมพวกเขา ความเข้าใจนี้ควรมีอยู่ภายในองค์กรจากผู้บริหารระดับสูง
ลงกับพื้นร้าน และต้องอยู่ระหว่างองค์กรทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับ
จัดหา , ติดตั้ง , การบำรุงรักษาและการดำเนินงานการควบคุมเหล่านี้ .
น่าจะมีระบบและวัฒนธรรมในสถานที่เพื่อตรวจสอบสัญญาณของความล้มเหลว
ในอุปกรณ์ที่สำคัญความปลอดภัยและการตอบสนองอย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพ .
ในกรณีนี้ มีสัญญาณชัดเจนว่าอุปกรณ์ไม่เหมาะกับจุดประสงค์ แต่ไม่มีใครถาม
ทำไม หรือควรทำอะไรกับมัน นอกจากให้ชุด

ของ แก้ไขชั่วคราวเวลาและทรัพยากรเพื่อความปลอดภัยของกระบวนการที่ควรจะทำใช้ได้ .
แรงกดดันในพนักงานและผู้จัดการควรจะเข้าใจและมีการจัดการเพื่อให้
พวกเขามีความสามารถในการใช้กระบวนการและระบบที่จำเป็นสำหรับการทำงานอย่างปลอดภัย .
เมื่อทั้งหมดข้างต้นอยู่ในสถานที่ :
ควรจะมีการตรวจสอบประสิทธิภาพระบบในสถานที่ที่ทดสอบคุณภาพ
ระบบบริหารจัดการและให้แน่ใจว่า ระบบเหล่านี้มีจริง ถูก
ใช้บนพื้นดินและมีประสิทธิภาพ .
ที่หลักของการจัดการธุรกิจและสาขาควรมีความชัดเจนและ
บวกความปลอดภัยในกระบวนการภาวะผู้นำกับการมีส่วนร่วมและความสามารถเพื่อให้แน่ใจว่าระดับบอร์ด
ความเสี่ยงภัยหลักจะถูกจัดการอย่างถูกต้อง