___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Local ID TH140803445 / TH201408009493 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product.
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following questions regarding the adverse event – Syncope and twitching legs, involving a female patient who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 22/AUG/2014.

Follow up with the initial consumer and ask for the treating physicians contact. Once obtained ask following questions:

1. Please provide patient demographics (Age, weight, height).

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Please provide any past medical history.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide the relatedness opinion for the above events.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Please provide any investigations and treatment taken for syncope.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. Please provide whether peripheral neuropathy was the preexisting condition before starting teriparatide.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________




Thanks
Yours sincerely,
ELI LILLY AND COMPANY

Sasithorn Suntharo
Pharmacovigilance Associate






HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________

For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

___


Re: ภายใน ID TH140803445 / FU TH201408009493 (1)

ขอบคุณสำหรับการรายงานเหตุการณ์ร้ายที่เราเกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่
เราอยากรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมให้เข้าใจดีกว่าการรายงานเหตุการณ์การ
กรุณาตอบถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ร้าย – อย่างไร Syncope และ twitching ขา เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่เป็นสมาชิก Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 22/AUG/2014

ตามค่าเริ่มต้นผู้บริโภค และขอติดต่อแพทย์ treating เมื่อได้ถามคำถามต่อไปนี้:

1 กรุณาใส่ข้อมูลประชากรผู้ป่วย (อายุ น้ำหนัก ความสูง)

___

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


2. Please provide any past medical history.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


3. Please provide the relatedness opinion for the above events.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


4. Please provide any investigations and treatment taken for syncope.

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________


5. โปรดระบุว่า neuropathy พ่วงคือ อิงเงื่อนไขก่อนที่จะเริ่ม teriparatide.

___

___

___


ขอบคุณ
ของคุณด้วยความจริงใจ,
ลีลิลลี่และ บริษัท

คุณศศิธร Suntharo
รศ Pharmacovigilance


ลายเซ็นของ HCP:
วัน:


___

ใช้การภายในสำหรับลีลิลลี่เท่า
ขอวันที่ของใบรับรองของฟูไป HCP:
ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ท้องถิ่น TH140803445 / TH201408009493 FU (1) ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบคำถามต่อไปนี้เกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - เป็นลมและกระตุกขาที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่ในวันที่ 22 / สิงหาคม / 2014 ติดตามกับผู้บริโภคครั้งแรกและขอให้ติดต่อแพทย์รักษา เมื่อได้รับการถามคำถามต่อไปนี้: 1 โปรดให้ประชากรผู้ป่วย (อายุน้ำหนัก โปรดให้ทางการแพทย์ใด ๆ ที่ผ่านมา โปรดให้ความสัมพันธ์ข้างต้น โปรดให้การตรวจสอบใด ๆ และการรักษาเอา โปรดให้ไม่ว่าจะเป็นเส้นประสาทส่วนปลายเป็นไปตามเงื่อนไขมาก่อนก่อนที่จะเริ่ม นับถืออีไลลิลลี่และ บริษัทศศิธร Suntharo ใช้ยาร่วมHCP ของลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันที่ยืนยันการร้องขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ท้องถิ่น ID th140803445 / th201408009493 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ ผลิตภัณฑ์
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น รายงานเหตุการณ์
กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการหมดสติและกระตุกขาที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่สมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ 22 / ส.ค. / 2014

ติดตามผู้บริโภคเบื้องต้นและขอทำกับแพทย์ที่ติดต่อ เมื่อได้ถามคำถามต่อไปนี้ :

1 โปรดให้ประชากรผู้ป่วย อายุ น้ำหนัก ส่วนสูง ____________________________________________________________________________



)____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________




2 โปรดให้ประวัติทางการแพทย์ใด ๆ ที่ผ่านมา ____________________________________________________________________________





________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


3 กรุณาให้ความเห็นที่สัมพันธ์กับเหตุการณ์ดังกล่าว ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________








____________________________________________________________________________ 4โปรดให้มีการสืบสวนและการถ่ายเพื่อเก็บกัก ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ .








____________________________________________________________________________ 5กรุณาระบุว่า peripheral neuropathy คือไปมีเงื่อนไขก่อนที่จะเริ่ม teriparatide ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ .






____________________________________________________________________________




ขอบคุณด้วยความจริงใจ , Eli Lilly บริษัท


และศศิธร suntharo
pharmacovigilance เชื่อมโยง






HCP ลายเซ็นวันที่ : :






สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งกำจัดชื่อและชื่อ :

: