Application for Schengen Visa
This application form is free
1. Surname (Family name) (x)
FOR OFFICIAL USE ONLY
2. Surname at birth (Former family name(s)) (x) Date of application:
Visa application number:
Application lodged at
□ Embassy/consulate
□ CAC
□ Service provider
□ Commercial intermediary
□ Border
Name:
□ Other
File handled by:
Supporting documents:
□ Travel document
□ Means of subsistence
□ Invitation
□ Means of transport
□ TMI
□ Other:
Visa decision:
□ Refused
□ Issued:
□ A
□ C
□ LTV
□ Valid:
From
Until
Number of entries:
□ 1 □ 2 □ Multiple
Number of days:
3. First name(s) (Given name(s)) (x)
4. Date of birth (day-month-year)
5. Place of birth
6. Country of birth
7.Current nationality
Nationality at birth, if different:
8. Sex
□ Male □ Female 9. Marital status
□ Single □ Married □ Separated □ Divorced □ Widow(er) □ Other (please specify)
10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant's) and nationality of parental authority/legal guardian
11. National identity number, where applicable
12. Type of travel document
□ Ordinary passport □ Diplomatic passport □ Service passport □ Official passport □ Special passport
□ Other travel document (please specify)
13. Number of travel document
14. Date of issue 15. Valid until
16. Issued by
17. Applicant's home address and e-mail address
Telephone number(s)
18. Residence in a country other than the country of current nationality
□ No
□ Yes. Residence permit or equivalent ………………… No. …………………….. Valid until
* 19. Current occupation
* 20. Employer and employer's address and telephone number. For students, name and address of educational establishment.
21. Main purpose(s) of the journey:
□ Tourism…….□ Business…….□ Visiting family or friends ….□ Cultural ……□ Sports ……..□ Official visit
□ Medical reasons
□ Study …..□ Transit □ Airport transit ……□ Other (please specify)
22. Member State(s) of destination
23. Member State of first entry
24. Number of entries requested
□ Single entry….□ Two entries ….□ Multiple entries 25. Duration of the intended stay or transit
Indicate number of days
* The fields marked with * shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields no 34 and 35.
(x) Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document.
26. Schengen visas issued during the past three years
□ No
□ Yes. Date(s) of validity from …………………. to
27.Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa
□ No ………………………………□ Yes.
……………………………………. Date, if known
28. Entry permit for the final country of destination, where applicable
Issued by ………………………………..Valid from …………………………until
……………………………………………….
29. Intended date of arrival in the Schengen area
30. Intended date of departure from the Schengen area
* 31. Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State(s)
Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary accommodation(s)
Telephone and telefax
*32. Name and address of inviting company/organisation
Telephone and telefax of company/organisation
Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organisation
*33. Cost of travelling and living during the applicant's stay is covered
□ by the applicant himself/herself
Means of support
□ Cash
□ Traveller's cheques
□ Credit card
□ Pre-paid accommodation
□ Pre-paid transport
□ Other (please specify) □ by a sponsor (host, company, organisation), please specify
…….□ referred to in field 31 or 32
…….□ other (please specify)
Means of support
□ Cash
□ Accommodation provided
□ All expenses covered during the stay
□ Pre-paid transport
□ Other (please specify)
34. Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen
Surname
First name(s)
Date of birth Nationality Number of travel document or ID card
35. Family relationship with an EU, EEA or CH citizen
□ spouse ……………..□ child ……□ grandchild ………………□ dependent ascendant
36. Place and date 37. Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian)
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field no 24):
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my visa application.
Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member State responsible for processing the data is the FPS Home Affairs – Immigration Office – 59b Chaussée d’Anvers, 1000 Brussels, Belgium.
I am aware of the fact that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned.
In Belgium, this request for information should be addressed to the responsible processing authority – the Federal Government Service of the Interior, Immigration Office (Direction of Access and Residence), Antwerpsesteenweg 59B, 1000 Brussels (https://dofi.ibz.be ). In case this authority does not follow up on my request for communication, correction or deletion of the personal data relating to me within 45 days or in case I do not agree with a refusal to correct or delete, I can, in accordance with the law of December 8th of 1992 for the protection of the right to private life and the implementing agreements corresponding to this legal act, appeal to the national control authority – the Commission for the Protection of Privacy, Drukpersstraat 35, 1000 Brussels - (http://www.privacycommission.be).
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application.
I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
Place and date Signature
(for minors, signature of parental authority/legal guardian):
20150611
การขอเชงเก้นวีซ่าแบบนี้ไม่ 1. นามสกุล (นามสกุล) (x) สำหรับใช้อย่างเป็นทางการเท่านั้น2. นามสกุลที่เกิด (วันอดีตครอบครัว name(s)) (x) ของโปรแกรมประยุกต์:หมายเลขใบสมัครวีซ่า:แอพลิเคชันต่อศาลที่□สถานเอกอัครราชทูต/สถานกงสุล□ CAC□ให้บริการ□ระดับกลางขอบ□ชื่อ:□อื่น ๆจัดการแฟ้ม:เอกสาร:□เอกสารเดินทาง□หมายถึงของชีพเชิญ□□วิธีการขนส่ง□ TMI□อื่น ๆ:วีซ่า:□ปฏิเสธ□ออก:□ A□ C□ LTV□ถูกต้อง:จากจนถึงจำนวนของรายการ:□ 1 □ 2 □หลายจำนวนวัน:3. first name(s) (ให้ name(s)) (x) 4. วันเกิด (วันเดือนปี) 5. สถานที่เกิด6. ประเทศที่เกิด 7.ปัจจุบันสัญชาติสัญชาติที่เกิด ถ้าแตกต่างกัน: 8. เพศ□ชาย□หญิง 9 สถานภาพการสมรส□□เดียวสมรส□คั่น□□หย่าแล้ว Widow(er) □อื่น ๆ (โปรดระบุ) 10. ในกรณีของเด็กเล็ก: นามสกุล ชื่อ ที่อยู่ (ถ้าแตกต่างจากของผู้สมัคร) และสัญชาติของผู้ปกครองประเทศกฎหมายปกครอง 11. หมายเลขรหัสประจำตัวชาติ เกี่ยวข้อง 12. ชนิดของเอกสารการเดินทาง□หนังสือเดินทางธรรมดา□หนังสือเดินทางทูต□บริการหนังสือ□ทางหนังสือ□พิเศษหนังสือเดินทาง□เอกสารเดินทางอื่น ๆ (โปรดระบุ) 13. หมายเลขของเอกสารการเดินทาง 14. วันที่ออก 15 ใช้ได้จนถึง 16. ออกโดย 17. สมัครที่อยู่บ้านและที่อยู่อีเมล หมายเลขโทรศัพท์ 18. พำนักในประเทศอื่นที่ไม่ใช่ประเทศสัญชาติปัจจุบัน□ไม่ใช่□ใช่ อาศัยหรือเทียบเท่า No. …………………….. ใช้ได้จนถึง * 19 อาชีพปัจจุบัน * 20 ของนายจ้างและนายจ้างที่อยู่และโทรศัพท์หมายเลข นักศึกษา ชื่อ และที่อยู่ของสถานศึกษา 21. purpose(s) หลักของการเดินทาง:□ท่องเที่ยว...□ธุรกิจ...□เยี่ยมครอบครัวหรือเพื่อน...□วัฒนธรรม... ...กีฬา□□ทางเยือนเหตุผลทางการแพทย์□□...ศึกษา□ส่งต่อ□สนามบินขนส่ง... □อื่น ๆ (โปรดระบุ) 22. สมาชิก State(s) ปลายทาง 23. สมาชิกสถานะของรายการแรก 24. จำนวนรายการที่ร้องขอ□รายการเดียว...□ 2 รายการ...□หลายรายการ 25 ระยะเวลาของผู้เข้าพักหรือส่งต่อระบุจำนวนวัน * ฟิลด์มีเครื่องหมาย * จะไม่ระบุ โดยสมาชิกครอบครัวของพลเมืองสหภาพยุโรป พลเมือง หรือ CH (คู่สมรส เด็ก หรือเฟื่องฟูขึ้น) ในขณะที่การเพิ่มการเคลื่อนไหวการออกกำลังกาย สมาชิกครอบครัวของพลเมืองสหภาพยุโรป พลเมือง หรือ CH จะแสดงเอกสารเพื่อพิสูจน์ความสัมพันธ์นี้ และกรอกข้อมูลในฟิลด์ไม่ 34 และ 35(x) เขต 1-3 จะได้รับการกรอกตามข้อมูลในเอกสารเดินทาง26. เชงเก้นวีซ่าที่ออกในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา□ไม่ใช่□ใช่ วันที่มีผลบังคับใช้จากการ... 27. ลายนิ้วมือเก็บไว้ก่อนหน้านี้เพื่อใช้ขอวีซ่าเชงเก้น□ No ……………………………… □ใช่……………………………………. วัน ถ้า 28. รายการอนุญาตสำหรับประเทศปลายทาง สุดท้ายเกี่ยวข้องออกโดย... ถูกต้องจาก... .until………………………………………………. 29 วันที่ตั้งใจถือในเชงเก้น 30 วันที่ตั้งใจเดินทางจากบริเวณเชงเก้น * 31 นามสกุลและชื่อของท่านเชิญใน State(s) สมาชิก ถ้า ไม่ใช้ ชื่อ hotel(s) หรือ accommodation(s) ใน State(s) สมาชิกชั่วคราว รายชื่อและที่อยู่อีเมล์ของท่านเชิญ / hotel(s) / ชั่วคราว accommodation(s) โทรศัพท์และแฟกซ์ * 32 ชื่อและที่อยู่ของเชิญบริษัท/องค์กร โทรศัพท์และแฟกซ์ของบริษัท/องค์กร นามสกุล ชื่อ ที่อยู่ โทรศัพท์ แฟกซ์ อยู่ของผู้ติดต่อในบริษัท/องค์กร * 33 ครอบคลุมต้นทุนของการเดินทาง และอยู่ในระหว่างการพักผ่อนของผู้สมัคร □ โดยผู้สมัครเองหมายถึงการสนับสนุน□เงินสด□เช็คเดินทางบัตรเครดิต□□ชำระเงินล่วงหน้าที่พัก□การขนส่งก่อนชำระเงิน□อื่น ๆ (โปรดระบุ) โปรดระบุ□ โดยสปอนเซอร์ (โฮสต์ บริษัท องค์กร),...□อ้างถึงในฟิลด์ 31 หรือ 32...□อื่น ๆ (โปรดระบุ)หมายถึงการสนับสนุน□เงินสด□ที่พักให้□ครอบคลุมค่าใช้จ่ายทั้งหมดระหว่างการเข้าพัก□การขนส่งก่อนชำระเงิน□อื่น ๆ (โปรดระบุ) 34 ข้อมูลส่วนบุคคลของสมาชิกครอบครัวที่เป็นพลเมืองของ EU พลเมือง หรือ CH นามสกุล First name(s) วันเดือนปีเกิดสัญชาติเลขเอกสารเดินทางหรือบัตรประชาชน 35. ครอบครัวความสัมพันธ์กับพลเมือง EU พลเมือง หรือ CH□สมรส...□เด็ก... □หลาน... □เฟื่องฟูขึ้น 36. สถานที่ และวัน 37 ลายเซ็น (สำหรับเด็กเล็ก ลายเซ็นของผู้ปกครองประเทศกฎหมายโดยผู้ปกครอง) ผมทราบว่า วีซ่าค่าธรรมเนียมจะไม่คืนเงินถ้าปฏิเสธวีซ่าใช้ในกรณีขอวีซ่าหลายรายการใช้สำหรับ (มัทธิวฟิลด์ไม่ 24):ฉันตระหนักถึงความจำเป็นต้องมีประกันสุขภาพการเดินทางเพียงพอสำหรับพักแรกและชมรัฐอาณาเขตของสมาชิกใด ๆ ตามมาผมทราบ และยินยอมให้ต่อไปนี้: การรวบรวมข้อมูลจำเป็นแบบนี้ทางการของภาพถ่ายของฉันและ กับ ถ่ายของลายนิ้วมือ ข้อบังคับสำหรับการตรวจสอบวีซ่า และข้อมูลส่วนบุคคลใด ๆ เกี่ยวกับฉันที่ปรากฏบนแบบ ฟอร์มใบสมัครวีซ่า เป็นรอยนิ้วมือของฉัน และของฉันถ่าย จะให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องของรัฐสมาชิก และประมวลผล โดยหน่วยงานเหล่านั้น เพื่อการตัดสินใจเกี่ยวกับวีซ่าของฉันSuch data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member State responsible for processing the data is the FPS Home Affairs – Immigration Office – 59b Chaussée d’Anvers, 1000 Brussels, Belgium.I am aware of the fact that I have the right to obtain in any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. In Belgium, this request for information should be addressed to the responsible processing authority – the Federal Government Service of the Interior, Immigration Office (Direction of Access and Residence), Antwerpsesteenweg 59B, 1000 Brussels (https://dofi.ibz.be ). In case this authority does not follow up on my request for communication, correction or deletion of the personal data relating to me within 45 days or in case I do not agree with a refusal to correct or delete, I can, in accordance with the law of December 8th of 1992 for the protection of the right to private life and the implementing agreements corresponding to this legal act, appeal to the national control authority – the Commission for the Protection of Privacy, Drukpersstraat 35, 1000 Brussels - (http://www.privacycommission.be).I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.Place and date Signature(for minors, signature of parental authority/legal guardian):20150611
การแปล กรุณารอสักครู่..
![](//thimg.ilovetranslation.com/pic/loading_3.gif?v=b9814dd30c1d7c59_8619)