___________________________________

__________________________________________________________________________________________


Re: Global ID / Local ID: TH201501007430/ TH150102363 FU (1)

Thank you for reporting to us an adverse event related to Lilly product(s).
We would like to collect more information to better understanding the reported event.
Please respond to following question regarding the adverse event – knee pain getting worse, involving a female patient, who was subscribed Forteo, reported the event to Lilly on 16-Jan-2015.

Please provide the informatoin for following:

1. Time to onset of knee pain and back pain. Did they start while on teriparatide treatments?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Could you please provide relatedness between the events and teriparatide treatments?

____________________________________________________________________________
¬¬¬¬
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

¬¬¬¬

HCP’s signature:
Date:



__________________________________________________________________________________


For Eli Lilly internal use only
Date of Confirmation of FU request sent to HCP:
Name and Designation:

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

__________________________________________________________________________________________Re: ID สากลอาหาร ID: TH201501007430 / TH150102363 ฟู (1)ขอบคุณสำหรับการรายงานเราเหตุการณ์ร้ายที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ เราอยากเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมการรายงานเหตุการณ์เข้าใจดีกรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ร้ายเข่าปวดแย่ หญิงผู้ป่วย ผู้เป็นสมาชิกที่เกี่ยวข้องกับการ Forteo รายงานเหตุการณ์ลิลลี่บน 16-ม.ค.-2015 กรุณาให้ข้อมูลสำหรับต่อไปนี้:1. เวลาเริ่มมีอาการปวดเข่าและปวดหลัง พวกเขาได้เริ่มต้นในการรักษา teriparatide ____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. คุณกรุณาให้ relatedness ระหว่างเหตุการณ์และรักษา teriparatide____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬________________________________________________________________________________________________________________________________________________________¬¬¬¬ลายเซ็นของ HCP:วัน: __________________________________________________________________________________สำหรับเอลีลิลลี่ภายในใช้เท่านั้น วันที่ของคำขอยืนยันฟูไป HCP: ชื่อและตำแหน่ง:

ผลลัพธ์ (ไทย) 2:

__________________________________________________________________________________________ Re: ID ทั่วโลก / ID ท้องถิ่น: TH201501007430 / TH150102363 FU (1) . ขอบคุณสำหรับการรายงานให้เราเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกี่ยวข้องกับผลิตภัณฑ์ลิลลี่ (s) . เราอยากจะเก็บรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อทำความเข้าใจเหตุการณ์รายงานกรุณาตอบสนองต่อ ต่อไปนี้คำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ - อาการปวดเข่าเลวร้ายที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิงที่ได้รับการจองซื้อ Forteo รายงานเหตุการณ์ที่ลิลลี่เมื่อวันที่ 16 ม.ค. 2015. โปรดให้ informatoin ดังต่อไปนี้: 1 ใช้เวลาในการโจมตีของอาการปวดเข่าและอาการปวดหลัง พวกเขาเริ่มต้นในขณะที่ teriparatide คุณจะกรุณาให้สัมพันธ์ระหว่างเหตุการณ์และ teriparatide ลายเซ็น: วันที่: __________________________________________________________________________________ สำหรับอีไลลิลลี่ใช้ภายในเท่านั้นวันยืนยันคำขอ FU ส่งไปยัง HCP: ชื่อและที่กำหนด:

ผลลัพธ์ (ไทย) 3:

__________________________________________________________________________________________


Re : ID ID / ท้องถิ่นทั่วโลก : th201501007430 / th150102363 ฟู ( 1 )

ขอบคุณที่รายงานให้เราทวนเหตุการณ์ที่เกี่ยวข้องกับลิลลี่ผลิตภัณฑ์ ( s )
เราอยากจะเก็บข้อมูลเพิ่มเติม เพื่อความเข้าใจที่ดียิ่งขึ้น
รายงานเหตุการณ์กรุณาตอบตามคำถามเกี่ยวกับเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( เจ็บเข่าแย่ลง เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยหญิง ใครสมัคร forteo รายงานเหตุการณ์ให้ลิลลี่ใน 16-jan-2015 .

โปรดให้ informatoin สำหรับต่อไปนี้ :

1 เวลาที่เริ่มปวดเข่า และปวดหลัง พวกเขาเริ่ม teriparatide ในขณะที่ในการรักษา

¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________





____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 2 คุณสามารถโปรดให้แบ่งงานกันทำระหว่างเหตุการณ์ และ teriparatide บําบัด

____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ ____________________________________________________________________________







____________________________________________________________________________ ¬¬¬¬ HCP ลายเซ็นวันที่ : :







สำหรับ __________________________________________________________________________________ Eli Lilly ภายในใช้
วันที่ยืนยัน ฟู ขอส่งชื่อ และกำจัด :

ชื่อ :