The International Sepsis Forum's co

The International Sepsis Forum's controversies in sepsis: corticosteroids should be used to treat septic shock
Abstract
The use of corticosteroids in septic shock remains controversial. It has been demonstrated that high doses of steroids (30 mg/kg methylprednisolone) for short periods of time are not beneficial. More recent studies using smaller doses (200–300 mg/day hydrocortisone) for longer periods of time have shown beneficial effects. These positive effects have included reversal of shock, trends toward decreased organ system dysfunction and decreased mortality. Based on the high proportion of patients who have relative adrenal insufficiency, the benefits of low doses of steroids and the minimal risks, steroids should be used to treat septic shock.
Keywords : corticosteroids, relative adrenal insufficiency, septic shock, survival
Introduction
In the early 1980s we were big proponents of using corticosteroids in septic shock, whereas in the late 1980s, following publication of the findings of the Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group on corticosteroids in sepsis and those of the study of steroids in sepsis conducted by Bone and colleagues, we thought corticosteroids were a bad idea. In fact, subsequently, two meta-analyses concluded that steroids were not beneficial in sepsis and septic shock. Based on recent data, there is enough evidence to suggest that we probably should be using corticosteroids in our septic shock patients. Although we support the use of steroids for treating septic shock, we clearly need a large trial in this area. In fact, we are starting a prospective, randomized, double-blind trial in Europe that will enroll large numbers of patients with septic shock (the CORTICUS study).
In 1984, our group showed that there was a short period of time with a difference in mortality between a steroid-treated group and a control group, and that there was a significant reversal in shock between the groups at 24 hours. We stated at that time that perhaps we should be giving steroids for a longer period of time rather than just two doses. This approach was likely to reverse shock in more patients and perhaps improve survival.
There has clearly been a change in thinking of how steroids should be used, in treating both septic shock and the acute respiratory distress syndrome. Older studies used large doses for short periods of time, and were given early in the treatment – typically one or two doses of methylprednisolone (30 mg/kg). This was often done before any organisms were identified, and hence using corticosteroids might be associated with an increased incidence of complications related to superinfections. However, more recent studies recommend smaller doses of steroids, used for longer periods and given even later in the course of the disease.
Relative adrenal insufficiency
During septic shock there is an important problem of relative adrenal insufficiency. This causes adrenergic receptor desensitization – a decreased number of both α- and β-adrenergic receptors. This is either related to sepsis itself or to the use of vasopressors for long periods of time. Corticosteroids may help with the resensitization of these receptors, leading to haemodynamic improvement-decreasing catecholamine requirements, reversal of shock and perhaps even reversal of organ system failure. All of these effects may decrease mortality.
Annane and colleagues found the highest 28-day mortality (82%) in patients who had high baseline cortisol levels and who did not respond to adrenocorticotrophic hormone (ACTH) by increasing cortisol levels by greater than 9 μg/dl. If one looks at relative adrenal insufficiency in terms of nonresponders to ACTH (≤ 9 g/dl), then the mortality in that group was 72%, whereas in those who did respond to ACTH the mortality was 32% – more than double. How common is relative adrenal insufficiency? In the study conducted by Annane and colleagues it was 54%, but in some recent data there are suggestions that between two-thirds and three-quarters of patients with septic shock may have relative adrenal insufficiency. Therefore corticosteroids would be helpful in many patients.
Clinical data looking at the increase in mean arterial pressure after noradrenaline (norepinephrine) administration show that there is a greater response to noradrenaline in patients with normal adrenal function than in those with impaired adrenal function. However, when one gives low doses of corticosteroids to patients with impaired adrenal function the responses to noradrenaline move closer together, so that there are no longer statistical differences in the noradrenaline effects of increasing blood pressure.
Shock reversal
The prospective, randomized, double blind study conducted by Bollaert and colleagues looked at 41 patients who required catecholamines for more than 48 hours and had been in shock for 5–6 days. By that time the patient's infectious organisms had most likely been identified and they were probably on appropriate antibiotics, so there were few problems in terms of complications of corticosteroids. Patients were given 100 mg hydrocortisone intravenously three times a day for 5 days. Treatment was discontinued if shock did not reverse. If shock reversed, then treatment was continued with half doses for 3 days and quarter doses for another 3 days and stopped. There was significant shock reversal at 7 days, and 28-day mortality showed a trend toward significance (63% versus 32%).
Briegel and colleagues performed a prospective, randomized, double-blind, single-centre study in hyperdynamic septic shock patients. They enrolled septic patients who were on vasopressors and had been in shock for at least 3 days. While on vasopressors, patients were given a bolus of 100 mg hydrocortisone or placebo, followed by a continuous infusion of 0.18 mg/kg per hour of hydrocortisone or placebo. In addition to a decreased mean time for shock reversal, there also seemed to be a trend toward decreased organ system dysfunction in the steroid-treated group as compared with the control group.
A multicentre, prospective, randomized, double-blind French study involved 300 patients enrolled early after the onset of shock. Among nonresponders (≤ 9 g/dl increase in baseline cortisol after ACTH), there was greater survival in the steroid-treated group as compared with the placebo group. Interestingly, there was a trend toward a higher mortality in those patients who were responders and treated with steroids. Therefore, it is important to evaluate corticosteroids in a larger group of patients, evaluating both responders and nonresponders.
In addition to efficacy, which is discussed above, safety is also important. The problems associated with corticosteroids occurred in those studies that used high doses (1–2 g methylprednisolone). When lower doses (200–300 mg/day of hydrocortisone) were used, superinfection and other complications were not observed. The one study that did have a complication was the study conducted by Briegel and colleagues. Patients developed hyponatraemia and increased alanine aminotransferase levels at day14. The hyponatraemia was probably related to the continuous infusion.
Condusion
What should one do at the present time? For routine use of low doses of corticosteroids in septic shock, there are minimal or no risks. There are data to suggest that relative adrenal insufficiency is a common problem in the majority of patients with septic shock. Therefore, physicians can reverse shock and improve survival with corticosteroids, as was shown in the prospective, double-blind study reported by Annane and colleagues. One should be aware that, in the study by Annane and colleagues, patients were in septic shock with systolic blood pressure below 90 mmHg for more than 1 hour. This is not the usual patient because most respond to fluids and vasopressors within an hour.
In summary, in the typical septic shock patient, based on the data we already have, given the frequency of relative adrenal insufficiency in this population and the lack of a downside to the use of lower doses of corticosteroids, the routine use of corticosteroids is probably beneficial. If physicians do not want to use them early, then they should wait a few days so as not to worry about superinfection.
Competing interests
PST received an honorarium from the International Sepsis Forum for helping to write this commentary.
Abbreviations
ACTH = adrenocorticotrophic hormone.
Acknowledgements
We thank Pritpal S Tamber for his assistance in helping us write this commentary. We also thank the International Sepsis Forum (ISF) and the Society of Critical Care Medicine (SCCM) for inviting Charles Sprung to participate in this debate during the SCCMs annual congress in San Diego, USA, in January 2002. For more information about ISF.
Notes
This article is based on a Pro-Con debate at the 31st Annual Congress of the Society of Critical Care Medicine (SCCM; San Diego, California, USA, 26-30 January 2002), and may not necessarily reflect the actual opinion of the author. The presentation was supported by the International SepsisForum (ISF).

ผลลัพธ์ (ไทย) 1:

Controversies ของฟอรั่ม Sepsis อินเตอร์เนชั่นแนลใน sepsis: ควรใช้ corticosteroids เพื่อรักษาช็อคบำบัดน้ำเสียบทคัดย่อการใช้ corticosteroids ในช็อตที่บำบัดน้ำเสียยังคงแย้ง จะมีการแสดงปริมาณสูงของสเตอรอยด์ (methylprednisolone 30 มิลลิกรัม/กิโลกรัม) สำหรับรอบระยะเวลาสั้นของเวลาไม่มีประโยชน์ ใช้ปริมาณขนาดเล็ก (200-300 มิลลิกรัม hydrocortisone) ต่อระยะเวลาการศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นผลประโยชน์ ผลบวกเหล่านี้มีรวมกลับช็อก แนวโน้มความผิดปกติของระบบอวัยวะลดลง และลดการตาย ตามสัดส่วนที่สูงของผู้ป่วยที่มีแฟชั่น adrenal ประโยชน์ของปริมาณต่ำสุดของสเตอรอยด์และความเสี่ยงน้อยที่สุด สเตอรอยด์ควรใช้การรักษาช็อกกำจัดของเสียคำสำคัญ: corticosteroids แฟชั่น adrenal ช็อกกำจัดของเสีย ความอยู่รอดแนะนำในต้นทศวรรษ 1980 ได้ proponents ใหญ่ใช้ corticosteroids ในช็อตที่บำบัดน้ำเสีย ในขณะที่ในปลายทศวรรษ 1980 เผยแพร่ผลการวิจัยของทหารผ่านศึกจัดระบบ Sepsis สหกรณ์ศึกษา กลุ่มบน corticosteroids ใน sepsis และของสเตอรอยด์ใน sepsis จากกระดูกและเพื่อนร่วมงาน การศึกษาต่อไปนี้เราคิดว่า corticosteroids มีความคิดที่ไม่ดี ในความเป็นจริง ต่อ 2 meta-วิเคราะห์สรุปว่า สเตอรอยด์ไม่ประโยชน์ sepsis และช็อกกำจัดของเสีย ตามข้อมูลล่าสุด มีหลักฐานเพียงพอจะแนะนำว่า เราน่าจะควรใช้ corticosteroids ในผู้ป่วยช็อกกำจัดของเสีย ถึงแม้ว่าเราสนับสนุนการใช้สเตอรอยด์รักษาช็อคบำบัดน้ำเสีย เราชัดเจนได้ทดลองขนาดใหญ่ในพื้นที่นี้ ในความเป็นจริง เรากำลังเริ่มทดลองอนาคต randomized คนตาบ อดสองในยุโรปที่จะลงทะเบียนจำนวนมากของผู้ป่วยช็อกกำจัดของเสีย (การศึกษา CORTICUS)ในปี 1984 กลุ่มของเราพบว่า มีเวลามีความแตกต่างในการตายระหว่างกลุ่มควบคุมและกลุ่มสเตอรอยด์รักษาช่วงสั้น ๆ และที่มีการกลับรายการสำคัญในช็อตระหว่างกลุ่มที่ 24 ชั่วโมง เราระบุว่า ปริมาณเวลาที่บางทีเราควรจะให้สเตอรอยด์เป็นเวลานานของเวลา มากกว่าเพียงสอง วิธีการนี้มีแนวโน้มที่จะกลับช็อคในผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น และอาจเพิ่มการอยู่รอดชัดเจนมีการเปลี่ยนแปลงในความคิดของวิธีสเตอรอยด์ควรใช้ การรักษาช็อกกำจัดของเสียและกลุ่มอาการทุกข์ทางเดินหายใจเฉียบพลัน ศึกษาเก่าใช้ปริมาณมากในระยะเวลาสั้น ๆ และได้รับในช่วงการรักษา – ปริมาณปกติหนึ่ง หรือสองของ methylprednisolone (30 mg/kg) นี้มักจะถูกทำ ก่อนระบุสิ่งมีชีวิตใด ๆ ดังนั้น การใช้ corticosteroids อาจจะสัมพันธ์กับการเกิดขึ้นของภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ superinfections อย่างไรก็ตาม การศึกษาล่าสุดแนะนำขนาดเล็กปริมาณของสเตอรอยด์ ใช้นานขึ้น และแม้ในภายหลังที่กำหนดในหลักสูตรของโรคแฟชั่น adrenalระหว่างไล่กำจัดของเสีย มีปัญหาสำคัญของแฟชั่น adrenal นี้ทำให้ตัวรับการพัฒนาในหลอดทดลอง desensitization – จำนวน receptors ด้วยกองทัพ - และβ-พัฒนาในหลอดทดลองทั้งสองลดลง นี้อาจเกี่ยวข้อง sepsis เอง หรือการใช้ vasopressors สำหรับระยะเวลานาน Corticosteroids อาจช่วย ด้วย resensitization ของ receptors เหล่านี้ นำไป haemodynamic ต้องปรับปรุงลด catecholamine กลับช็อก และบางทีแม้แต่กลับล้มเหลวของระบบอวัยวะ ลักษณะพิเศษเหล่านี้ทั้งหมดอาจลดการตายAnnane และเพื่อนร่วมงานพบตาย 28 วันสูงสุด (82%) ในผู้ป่วยที่มีพื้นฐานสูงระดับ cortisol และที่ไม่ตอบสนองฮอร์โมน adrenocorticotrophic (ACTH) โดยการเพิ่มระดับ cortisol โดยมากกว่า 9 μg/dl หากมองที่แฟชั่น adrenal ใน nonresponders กับ ACTH (≤ 9 g/dl), แล้วการตายในกลุ่ม 72% ในขณะที่ในคนที่ไม่ได้ตอบให้ ACTH ที่ตายถูก 32% – มากกว่าสอง วิธีคือ adrenal แฟชั่น ในการศึกษาโดย Annane และเพื่อนร่วมงานก็ 54% แต่ ในบางข้อมูลล่าสุดมีคำแนะนำที่สองในสามและ three-quarters ผู้ป่วยช็อคที่บำบัดน้ำเสียอาจมีแฟชั่น adrenal ดังนั้น corticosteroids จะมีประโยชน์ในผู้ป่วยข้อมูลทางคลินิกเพิ่มหมายถึง ต้วดันหลังจากจัดการ noradrenaline (norepinephrine) แสดงว่า มีการตอบสนองมากกว่า noradrenaline ในผู้ป่วยปกติ adrenal ฟังก์ชันมากกว่าในผู้ที่มีฟังก์ชันความ adrenal อย่างไรก็ตาม เมื่อ ให้ปริมาณต่ำของ corticosteroids ฟังก์ชัน adrenal ความบกพร่องทางด้านการตอบสนองกับ noradrenaline ย้ายเข้าด้วยกัน ผู้ป่วยที่ไม่มีความแตกต่างทางสถิติใน noradrenaline ผลกระทบของการเพิ่มความดันโลหิตไล่กลับการศึกษาคนตาบอดคู่อนาคต randomized ดำเนินการ โดย Bollaert และเพื่อนร่วมงานมองผู้ป่วย 41 ที่ต้อง catecholamines มากกว่า 48 ชั่วโมง และเคยใช้ช็อค 5 – 6 วัน ที่ สิ่งมีชีวิตที่ติดเชื้อของผู้ป่วยก็จะระบุ และพวกคงในยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ดังนั้นจึงมีปัญหาน้อยในภาวะแทรกซ้อนของ corticosteroids ผู้ป่วยได้รับ hydrocortisone 100 mg intravenously วัน 5 วัน รักษาถูกยกเลิกถ้าช็อคไม่ได้ย้อนกลับ ถ้าไล่ย้อนกลับ แล้วรักษาได้ ด้วยปริมาณครึ่งต่อ 3 วันและปริมาณไตรมาสอีก 3 วัน และหยุด มีช็อตสำคัญการกลับรายการในวันที่ 7 และการตาย 28 วันพบว่าโน้มสำคัญ (63% เมื่อเทียบกับ 32%)Briegel และเพื่อนร่วมงานทำการศึกษาอนาคต randomized คู่คนตาบอด ศูนย์เดียวในผู้ป่วยช็อกกำจัดของเสียของ hyperdynamic พวกเขาลงทะเบียนผู้ป่วยบำบัดน้ำเสียที่มา vasopressors และเคยใช้ช็อคน้อย 3 วัน บน vasopressors ผู้ป่วยได้รับ bolus hydrocortisone 100 มิลลิกรัมหรือยาหลอก ตาม ด้วยคอนกรีตอย่างต่อเนื่องของ 0.18 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัมต่อชั่วโมงของ hydrocortisone หรือยาหลอก นอกจากการลดเวลาสำหรับการกลับรายการช็อก มียังดูเหมือนจะ โน้มอวัยวะลดลงระบบล้มเหลวในกลุ่มสเตอรอยด์รักษาเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมMulticentre เป็น อนาคต randomized ตาบ อดคู่ฝรั่งเศสศึกษาเกี่ยวข้อง 300 ผู้ป่วยลงทะเบียนก่อนหลังจากเริ่มมีอาการของช็อก ระหว่าง nonresponders (≤ 9 g/dl เพิ่ม cortisol พื้นฐานหลัง ACTH), มีอยู่รอดมากขึ้นในกลุ่มสเตอรอยด์รักษาเมื่อเทียบกับกลุ่มยาหลอก เป็นเรื่องน่าสนใจ มีแนวโน้มต่อการตายสูงในผู้ป่วยเหล่านั้นที่ถูก responders และรับการรักษา ด้วยสเตอรอยด์ ดังนั้น จึงเป็นสิ่งสำคัญในการประเมิน corticosteroids ในกลุ่มผู้ป่วย ประเมิน responders และ nonrespondersนอกจากประสิทธิภาพ ซึ่งจะกล่าวถึงข้างต้น ความปลอดภัยเป็นสิ่งสำคัญ เกิดปัญหาที่เกี่ยวข้องกับ corticosteroids ในการศึกษาเหล่านั้นที่ใช้ปริมาณสูง (1-2 g methylprednisolone) เมื่อใช้ปริมาณต่ำ (200 – 300 มิลลิกรัมต่อวันของ hydrocortisone) superinfection และภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้ไม่ดำเนินการ การศึกษาหนึ่งที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่มีการศึกษาโดย Briegel และเพื่อนร่วมงาน ผู้ป่วยได้รับการพัฒนา hyponatraemia และเพิ่มระดับ aminotransferase อะลานีนที่ day14 Hyponatraemia ไม่คงที่เกี่ยวข้องกับคอนกรีตอย่างต่อเนื่องCondusionหนึ่งควรทำอะไรในเวลาปัจจุบัน ใช้ปริมาณต่ำสุดของ corticosteroids ในช็อตที่บำบัดน้ำเสียประจำ มีน้อย หรือไม่มีความเสี่ยง มีข้อมูลแนะนำว่าแฟชั่น adrenal ปัญหาทั่วไปส่วนใหญ่ผู้ป่วยช็อกกำจัดของเสีย จึง แพทย์สามารถกลับช็อก และปรับปรุงอยู่รอดกับ corticosteroids ถูกแสดงในการศึกษาอนาคต คนตาบ อดสองที่รายงาน โดย Annane และเพื่อนร่วมงาน หนึ่งควรทราบว่า ในการศึกษาโดย Annane และเพื่อนร่วมงาน ผู้ป่วยที่อยู่ในช็อกกำจัดของเสียที่มีความดันโลหิต systolic ต่ำกว่า 90 mmHg มากกว่า 1 ชั่วโมง นี้ไม่ได้ผู้ป่วยปกติเนื่องจากส่วนใหญ่ตอบสนอง vasopressors และของเหลวภายในหนึ่งชั่วโมงในสรุป ในช็อตบำบัดน้ำเสียโดยทั่วไปผู้ป่วย ตามข้อมูลเราแล้ว ให้ความถี่ของ adrenal แฟชั่นนี้ประชากรและการขาดของทานกับการใช้ปริมาณต่ำของ corticosteroids ใช้ corticosteroids ประจำคงเป็นประโยชน์ ถ้าแพทย์ไม่ต้องการใช้เร็ว พวกเขาควรรอไม่กี่วันเพื่อไม่ให้กังวล superinfectionสถานที่แข่งขันPST ได้รับการ honorarium จากฟอรั่ม Sepsis นานาชาติช่วยเขียนบทวิจารณ์นี้คำย่อACTH = adrenocorticotrophic ฮอร์โมนถาม-ตอบเราขอขอบคุณ Pritpal S Tamber ขอความช่วยเหลือของเขาในการช่วยให้เราเขียนบทวิจารณ์นี้ เรายังขอขอบคุณเวที Sepsis นานาชาติ (ISF) และการสังคมของสำคัญดูแลยา (SCCM) สำหรับ Sprung ชาร์ลส์เชิญเข้าร่วมการอภิปรายนี้ระหว่าง SCCMs ปีสภาใน San Diego สหรัฐอเมริกา ในเดือน 2002 มกราคม สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ISFหมายเหตุบทความนี้จะขึ้นอยู่กับคอนสนับสนุนการอภิปรายในสภาปี 31 ของสังคมของสำคัญดูแลยา (SCCM San Diego แคลิฟอร์เนีย สหรัฐอเมริกา 26-30 2002 มกราคม) และอาจไม่จำเป็นต้องสะท้อนความเห็นจริงของผู้เขียน งานนำเสนอรับการสนับสนุนโดยการ SepsisForum อินเตอร์เนชั่นแนล (ISF)